ТРЕБОВАНИЯ К СТАНДАРТИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ НЕЙРОНАРКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ЛИЦ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Алкоголизм и латеральная уязвимость мозга, 1995

Глава III

ТРЕБОВАНИЯ К СТАНДАРТИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ НЕЙРОНАРКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ЛИЦ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Основой нейронаркологических исследований является поиск корреляций между данными нейропсихологического, психофизиологического, антропоизометрического (латеральная антропоизометрия) исследований, с одной стороны, и клинико-динамическими особенностями заболевания, с другой. При этом возникает задача формализации индивидуальных структурно-динамических особенностей клиники алкоголизма, вариантов алкоголизации, зависимого от алкоголя поведения путем их шкалирования и ранжирования.

Для воспроизводимости результатов исследований, приведенных в книге, обеспечения сопоставимости их с данными других авторов ниже приведены формализованные карты для ранжированной оценки непсихотических форм алкоголизма (приложение 4) и основных донозологических признаков употребления и злоупотребления алкоголем (приложение 5). Карта для ранжированной оценки непсихотических форм алкоголизма разработана нами на основе формализованной истории болезни, предложенной ВНИИ общей и судебной психиатрии.

Формализованная оценка проводилась по 4 шкалам: степени изменения биологической реактивности к алкоголю; степени социальной дезадаптации и трансформации личности; выраженности алкогольной потребности, тяжести патологического влечения к алкоголю; особенностям динамики алкогольной привычки, длительности формирования клинической картины заболевания. Каждая шкала включает группу относительно однородных и наиболее важных признаков, допускающих количественное выражение в виде чисел или рангов. Значения этих признаков и суммы рангов по шкалам позволяют составить индивидуальные типологические формулы, удобные для математической обработки и наглядного экономного описания статуса больного или психически здорового испытуемого.

Для характеристики степени изменения биологической реактивности к алкоголю у лиц без признаков заболевания использовались 10 признаков: частота алкогольных эпизодов, количество алкоголя (в миллилитрах водки), обычно потребляемое за один алкогольный эпизод, максимальное количество алкоголя (в миллилитрах водки), потребляемое за один алкогольный эпизод, качество предпочитаемых спиртных напитков, периодичность алкогольных эпизодов, возраст испытуемого, тип алкогольного опьянения, обычная степень тяжести алкогольного опьянения, наличие и частота возникновения алкогольных амнезий, клинический вариант периода последействия; у больных — 4 признака: частота и тяжесть алкогольных амнезий, толерантность к алкоголю, форма злоупотребления спиртными напитками.

Для изучения индивидуальных особенностей социальной дезадаптации и трансформации личности у лиц с донозоло-гическими формами пьянства анализировались 8 признаков: критичность к пьянству, степень декомпенсации в сфере профессионально-производственных отношений, степень декомпенсации в сфере семейно-бытовых отношений, степень декомпенсации в сфере административно-правовых отношений, клинико-психологический вариант изменений личности, личностный смысл пьянства, мотивы употребления спиртных напитков, преморбидные особенности личности; у больных алкоголизмом — 5 признаков: клинический вариант алкогольных изменений личности, глубина морально-этического снижения, характер социальных установок, частота доставления в медвытрезвитель.

Для характеристики выраженности алкогольной потребности у лиц с донозологическими формами алкоголизации использовались 5 признаков: алкогольные установки личности и диапазон приемлемости алкоголизации, клинико-психологический вариант первичной алкогольной потребности, клинико-психологический вариант вторичной алкогольной потребности при опьянении, инициатива и конформность в проведении выпивки, отношение к спиртным напиткам и выраженность алкогольной потребности при опьянении, инициатива и конформность в проведении выпивки, отношение к спиртным напиткам и выраженность алкогольной потребности в период последействия. Для оценки тяжести патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом учитывали следующие 5 признаков: клинический вариант первичного влечения к алкоголю, клинический вариант влечения к алкоголю в опьянении, характер и тяжесть влечения к алкоголю в абстиненции, клинический вариант абстиненции и ее длительность.

Индивидуальные особенности динамики алкогольной привычки на донозологическом этапе анализировались на основании 4 признаков: возраста начала употребления спиртных напитков, возраста наивысшей потребности в алкоголе и выраженности алкоголизации, возраста начала регресса алкогольной потребности и выраженности алкоголизации, варианта динамики алкогольной потребности и выраженности алкоголизации.

Длительность формирования клинической картины у больных алкоголизмом оценивалась на основании 5 признаков, определяющих сроки формирования различных симптомов и синдромов: длительности формирования клинического варианта абстинентного синдрома, длительности формирования клинического варианта влечения к алкоголю в абстиненции, длительности заболевания, предшествующего появлению признаков алкогольной деградации личности, возраста начала употребления спиртных напитков, возраста больного. Особенности динамики алкогольной привычки у лиц с непатологическими формами алкоголизации описывались при помощи 4 признаков: возраста начала употребления спиртных напитков, возраста наивысшей потребности в алкоголе и выраженности алкоголизации, возраста начала регресса алкогольной потребности и выраженности алкоголизации, варианта динамики алкогольной потребности и выраженности алкогольной симптоматики.

Особое внимание должно уделяться выявлению и структурированию аффективных нарушений, нейробиологическая организация которых изучена наиболее полно.

Диагностику последних необходимо проводить в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями, основанными на индикации наиболее часто встречающихся при депрессиях симптомов (Фрумкин Я.П., 1950, 1962, 1979; Морозова Т.Н., 1968; Шаманина В.М., 1978; Григорьева Е.А., 1979; Нуллер Ю.Л., 1981; Ойфе И.А., 1990; Kielholz Р., 1962). При структурировании аффекта мы ориентировались на данные Ю.А. Каргаполова (1970), В.М. Волошина (1980), О.П. Вертоградовой (1983), определяя структуру депрессии разным соотношением компонентов триады аффективного звена: тоскливого, тревожного, апатического и соответствующих им идеаторных и моторных компонентов.

Депрессивный синдром при алкоголизме редко встречается в классическом варианте, который предполагает наличие подавленного настроения, моторных и идеаторных изменений. Он отличается структурной нечеткостью, полиморфизмом за счет включения в его структуру иных нарушений (параноидных, сверхценных, астенических, истероформных) и амальгамирования с ними, своеобразной диссоциацией между объективно выраженными расстройствами и их субъективной оценкой (Бойкий И.В., 1983; Марковская Н.С.,

1991). Синдром отражает не столько этиопатогенетические механизмы и нозологическую принадлежность, сколько общепсихопатологические закономерности, связанные с тяжестью заболевания.

С учетом вышесказанного мы рекомендуем выделять следующие аффективные нарушения: 1) эйфорические состояния; 2) тревожные и ажитированные депрессии и субдепрес-

Таблица 16. Формализованная карта для ранжированной оценки степени выраженности аффективных нарушений у больных хроническим алкоголизмом

Ранговая выраженность признака, баллы

Степень выраженности аффективных нарушений

1

Аффективные нарушения отсутствуют или редуцировались на момент обследования

2

Аффект поверхностный, сопровождается неглубокими вегетативными нарушениями

3

Аффект невротического регистра с отчетливыми идеаторным, моторным компонентами и вегетативными нарушениями

4

Аффект гипопсихотического и психотического регистра

сии; 3) тоскливые депрессии и субдепрессии; 4) астеноги-перестезические депрессии и субдепрессии; 5) астеноапати-ческие депрессии и субдепрессии; 6) дисфорические депрессии и субдепрессии.

Выраженность каждого синдрома в процессе клинического исследования подвергают оценке по 4-балльной шкале (табл. 16).

Эйфорические состояния при алкогольной зависимости, по нашим данным, характеризуются преобладанием беспечного благодушного настроения, снижением критики к окружающему и своему состоянию. С одинаковой легкостью больные рассказывают как о пустяках, так и о наиболее интимных сторонах жизни. Характерны неглубокие аффективные расстройства с алкогольным юмором, стереотипными шутками и шаблонными оборотами речи.

Тревожные депрессии особенно характерны для алкогольного абстинентного синдрома и обычно сочетаются с фобиями конкретно житейского содержания и нестойкими идеями отношения и обвинения в рамках описанной С.Г. Жислиным (1965) тревожно-параноидной установки.

Тоскливые депрессии и субдепрессии при алкоголизме отличаются полиморфностыо и атипичностью за счет включения в их структуру наряду и имеющей витальную окраску подавленностью обсессивно-фобических и истероформных се-нестоипохондрических расстройств различной степени выраженности. В клинической картине истерических расстройств в период становления ремиссии на первый план выступает демонстративность поведения, проявляющаяся в отказе от приема лекарств, многочисленных жалобах на плохое самочувствие, якобы усугубляющееся лечением.

Астеногиперестезические депрессии и субдепрессии при алкогольной зависимости характеризуются раздражительной слабостью, носящей характер соматической астении, и сопровождаются выраженной психической истощаемостью, неспособностью концентрировать внимание, понижением работоспособности, обильными вегетативными симптомами, слезливостью, аффективной лабильностью, ипохондрической фиксацией внимания на неприятных ощущениях в теле. Иногда обнаруживается эксплозивность в виде вспышек раздражения на фоне недовольства окружающими, распорядком дня, режимом в отделении, рудиментарных тревожных опасений ипохондрического содержания.

Астеноапатические депрессии и субдепрессии при алкогольной зависимости проявляются вялостью, пассивностью, снижением побуждений и интересов, утратой инициативы. Даже в алкогольной группе такие больные остаются пассивными свидетелями происходящего и проявляют активность только тогда, когда приходится покупать спиртное. Особенностями астеноапатических нарушений являются их тран-зиторный характер, полная редукция под влиянием терапии, определенная цикличность периодов обострения.

Аналогичную динамику в ряде случаев имеют и тоскливые депрессии. Иногда можно говорить об особых, циклотимо-подобных депрессиях, подобных описанному Ю.В. Канна-бихом психастеническому варианту циклотимической депрессии.

Дисфорические депрессии и субдепрессии при алкоголизме обычно характеризуются дисфорическим оттенком настроения с вязким аффектом недовольства, раздражения, злобы.

Квалификацию аффективных нарушений целесообразно проводить дважды: на высоте абстинентных нарушений (2— 3-й день после прекращения пьянства) и после их купирования (на этапе активной противоалкогольной терапии).

Данные клинического ранжирования аффективных нарушений целесообразно дополнять результатами психологического тестирования. С этой целью мы использовали: опросник нервно-психического напряжения (НПН) Т.А. Немчина (1990), шкалу сниженного настроения — субдепрессии (ШСНС), основанную на опроснике В. Зунга и адаптированную Т.Н. Балашовой (Немчин Т.А., 1990), шкалу астенического состояния (ШАС) Л.Д. Маковой, адаптированную Т.Г. Чертовой (Немчин Т.А., 1990), шкалу тревожности Д. Тейлор (Скри-пюк И.И., 1982), опросник Спилбергера — Ханина (Маршцук ВЛ., Блудов Ю.М., Плахтиенко В.А. и др., 1984), опросник для экспресс-диагностики эмпатии (Юсупов И.М., 1990), опросник уровня притязаний В.К. Гербачевского (1990), тест дифференциальной самооценки функционального состояния {САН), построенный на принципе полярных профилей Ч. Осгуда и предполагающий оценку таких характеристик, как самочувствие, активность, настроение (Курганский Н.А., Немчин Т.А., 1990), шкалу III модифицированной формы В опросника (Крылов А.А., Ронгинская Т.И., 1990).