КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА ПРИ ОСНОВНЫХ ТИПАХ ЛАТЕРАЛЬНОЙ КОНСТИТУЦИИ 3
Алкоголизм и латеральная уязвимость мозга, 1995

апазоном приемлемости. Характерным было увеличение удельного веса лиц с первичными установками личности на брутальные формы алкоголизации с фенотипированием клиники II—III стадий заболевания.

У больных со 2-м типом латеральной конституции достаточно высокая интенсивность алкоголизации соответствовала менее выраженному патологическому влечению к алкоголю, которое проявлялось преимущественно ситуационным, либо возникающим с борьбой мотивов первичным влечением, вторичным влечением в опьянении с сохранением ситуационного контроля, сравнительно легкими вегетоасте-ническими вариантами абстиненции, эпизодическим и, как правило, отставленным опохмелением.

Больные с 3-м типом латеральной конституции занимали промежуточное положение.

Пять признаков отражали длительность формирования клинической картины заболевания.

Испытуемые с левополушарным нейропсихологическим дефицитом отличались достоверно более ранним формированием клинического варианта абстинентного синдрома, клинического варианта влечения к алкоголю в абстиненции, признаков алкогольной деградации личности (рис. 13). Длительность формирования клинического варианта абстинентного синдрома в среднем составляла 3—4 года, длительность формирования клинического варианта влечения к алкоголю в абстиненции — 5—6 лет. Признаки алкогольной деградации личности формировались к 11—16-му году заболевания. Средний возраст начала употребления спиртных напитков колебался в пределах 16—25 лет.

Для больных со смешанной латеральностью была характерна склонность к малопрогредиентному и стационарному течению алкоголизма. Клинический вариант абстинентного синдрома обычно формировался более 6 лет; у 30 % больных — 10—15 лет. Длительность формирования клинического варианта влечения к алкоголю в абстиненции у большинства пациентов составляла более 10 лет. Признаки алкогольной деградации личности отмечались относительно редко, обычно после 16—25 лет болезни. Возраст начала употребления спиртного колебался в широких пределах.

Пациенты с левополушарным нейропсихологическим дефицитом по клинико-динамическим особенностям напоминали лиц со 2-м типом латеральной конституции, но имели тенденцию к более прогредиентному течению алкоголизма. По большинству признаков различия между больными со 2-м и 3-м типами латеральной конституции были недостоверными, но у больных со 2-м типом конституции наблюдалось достоверно более раннее появление признаков алкогольной деградации личности — к 11—16-му году заболевания.

Различия в клинической картине у больных с 1-м, 2-м и 3-м типами латеральной конституции иллюстрируются следующими примерами.

Наблюдение 8. Больной А., 33 года, не работает.

Родился вторым ребенком в семье шахтера.

Отец — хронический алкоголик с запойным пьянством и признаками психопатоподобного варианта алкогольной деградации личности. Внимания детям не уделял, в состоянии опьянения часто скандалил дома. Мать по характеру спокойная, уравновешенная. Много работала, чтобы материально обеспечить семью.

Раннее развитие без особенностей. Рос подвижным ребенком. В дошкольном возрасте вследствие отсутствия надзора в семье все время проводил на улице, рано стал самостоятельным. В школу пошел с 7 лет. В начальной школе учился плохо, был недисциплинированным. На этой почве постоянно возникали конфликты с учителями. К 13 годам внимания учебе почти не уделяет, полностью переносит свою активность на улицу, где складывается уличная компания с гипертрофированным культом дружбы внутри узкого круга. Одержим идеей «социальной справедливости». Принимает участие, часто как инициатор, в уличных драках. В 15 лет увлекся спортом. Активно занимается борьбой дзю-до, имеет спортивные достижения. Несмотря на низкую успеваемость, заканчивает 10 классов школы и ПТУ. До призыва в армию работает в шахте, старается поддерживать семью материально.

Служба в рядах Советской Армии прошла благополучно. Служил в спортивной роте. После демобилизации вернулся на прежнее место работы. Женился.

Спиртные напитки употребляет с 20 лет, злоупотребляет с 24 лет. Первичное патологическое влечение к алкоголю, протекающее без борьбы мотивов, сформировалось уже на 1-м году злоупотребления. Злоупотребление алкоголем объясняет тем, что попал в «дружную» бригаду, где употребление спиртного было нормой. При этом употреблялись крепкие спиртные напитки в больших дозах; традиционно пили «до отруба». Подражая группе, практиковал попытки утреннего приема спиртного, сочетание приема алкоголя с психотропными препаратами. Уже на 1-м году пьянства отмечалась утрата ситуационного контроля. Практически параллельно с ситуационным был утрачен количественный контроль выпитого. На 2-м году заболевания постоянными стали алкогольные амнезии. Преобладали палимпсесты, но встречались и случаи тотальных алкогольных амнезий. На 4-м году пьянства сформировался развернутый, но обычно не превышающий суток, абстинентный синдром. Отмечалось постоянное пьянство с опохмелением на фоне нарастающей толерантности. Первоначально, когда толерантность еще не достигала максимума, запои были относительно кратковременными: обычно 2—3 дня (преимущественно в выходные дни), реже — до 5—7 дней. Они возникали лишь после приема больших количеств спиртного и чередовались с однодневными эксцессами и непостоянным пьянством с опохмелением. В ряде случаев кратковременные запои прерывались под влиянием семейных конфликтов, при отсутствии денег на покупку спиртного. К концу 4-го года заболевания толерантность достигла максимума и перешла в плато. При этом длительность запоев увеличилась до 1—3 нед, они приобрели элемент периодичности. Во время запоя спиртные напитки употреблялись в более или менее равномерных количествах с разной частотой. Нередко спиртное употреблялось и ночью. В сутки выпивал 0,8—1,5 л водки, а в ряде случаев и больше (до 2—3 л). Постоянными стали амнезии. Влечение к алкоголю было столь безудержным, что пропивал все свои деньги, продавал за бесценок вещи. Отмечались признаки выраженного морально-этического снижения личности. Лишился семьи, потерял работу, неоднократно доставлялся в медвытрезвитель. К 8-му году заболевания выраженными стали признаки деградации личности по орга-нически-сосудистому типу. На момент осмотра на первый план выступали: интеллектуально-мнестическое снижение, проявляющееся ухудшением памяти, внимания; повышенная умственная и физическая утомляемость; аспон-танность с эйфорически-мориоподобным состоянием, благодушием, болтливостью. При беседе охотно согласился на госпитализацию и наркологический стационар, но критика к своему болезненному состоянию отсутствовала. Необходимость госпитализации объясняет желанием трудоустроиться.

Клинический диагноз: хронический алкоголизм, П стадия, запойная форма с деградацией личности по органически-сосудистому типу, злокачественно-прогредиентное течение.

В пользу II стадии хронического алкоголизма говорит наличие сформировавшегося абстинентного синдрома с потребностью в опохмелении и формы пьянства, тесно связанной с абстинентным синдромом: однодневные эксцессы с опохмелением, непостоянное пьянство с опохмелением, постоянное пьянство на фоне нарастающей толерантности, кратковременные запои.

По данным латеральной антропоизометрии больной отнесен к 1-му типу латеральной конституции. По отдельным параметрам ранговые номера составили: ведущая рука — II (-13 баллов), ведущий глаз — II (- 9 баллов), ведущая нога — I (- 20 баллов), ведущее ухо — IV (+ 15 баллов). В анамнезе указания на предпочтение левой руки с раннего детского возраста, токсикоз беременности у матери. При оценке проб «переплетение пальцев рук», «закидывание ноги на ногу», «перекрест ступней ног» выявлено леволатеральное предпочтение. По интегральной характеристике профиля латеральности больной относится к I ранговой группе (- 27 баллов).

Нейропсихологический анализ особенностей межполушарной асимметрии по данным изобразительной деятельности выявил достоверное превышение Кгр(+) над Кгр(-) (Р < 0,05). При этом Кгр(+) - 0,88, Кгр(-) - 0,38, Ка -39,7 %. Данные нейропсихологического исследования пиктограмм указывают на принадлежность пациента к 1-му типу латеральной конституции.

При неврологическом исследовании отмечены отдельные нистагмоидные подергивания глазных яблок в обе стороны, недоведение глазных яблок кнаружи, легкая сглаженность правой носогубной складки, тремор пальцев рук. Сухожильные рефлексы на руках повышены, больше справа. Коленные, брюшные и ахилловы рефлексы снижены. Отмечается красный стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней и стоп.

Поданным электроэнцефалографического исследования: амплитуда 10— 50 мкВ, регионарные различия амплитуды несколько сглажены. Имеется незначительная межполушарная асимметрия: справа амплитуда несколько выше, чем слева. ./-ритм редуцирован, в затылочной области регистрируется в виде отдельных групп волн, часто перемежается с медленными, преимущественно 1Я-волнами небольшой (30—40 мкВ) амплитуды. Слева медленноволновая активность выражена больше. В передних отделах регистрируются низкоамплитудные быстрые ритмы. Порог кривой реактивности — 8 с, реактивность средняя, последействие — 2 с. Усвоение ритма световых мельканий — 5—13 с. После функциональных нагрузок несколько увеличивается медленная активность и чаще появляются 01-волны в различных отведениях. Амплитуда незначительно выше справа. Таким образом, на основании ЭЭГ можно говорить о небольших диффузных изменениях биоэлектрической активности коры большого мозга, более выраженных в левом полушарии. После функциональных нагрузок выявлялись некоторые нарушения со стороны гипоталамических отделов мозга. Неврологические изменения характеризовались нерезко выраженным органическим поражением центральной нервной системы, преимущественно левого полушария, сочетающимся с вегетативными нарушениями.

Поданным Н.Н. Иванца (1985), злокачественно-прогредиентное течение алкоголизма свойственно больным с истеровозбудимыми чертами характера в преморбиде. Г.М. Энтин (1990) считает, что прогредиентность и злокачественность течения возрастают при депрессивных состояниях и у преморбидно психопатических личностей. Наши данные свидетельствуют об увеличении среди больных с быстро-прогредиентным течением алкоголизма удельного веса лиц с 1-м типом латеральной конституции.

Наблюдение 9. Больной Б., 42 года, горнорабочий очистного забоя.

Родился в Донецкой области, первый ребенок в семье рабочего. Наследственность психическими заболеваниями и хроническим алкоголизмом не отягощена. С детских лет отличался застенчивостью, склонностью к тревожным опасениям, повышенной впечатлительностью, неуверенностью в себе. В школу пошел в 8 лет. Учился удовлетворительно, особого интереса к занятиям не проявлял. Тем не менее в семье характеризовался как добросовестный, с развитым чувством долга, трудолюбивый подросток. После 8 классов работал на заводе. Несмотря на свойственную ему робость и нерешительность, при достижении поставленной цели проявлял достаточную твердость и настойчивость. Если требовали обстоятельства, мог постоять за себя. Работу сочетал с обучением в вечерней школе.

Служба в армии прошла благополучно. Служил в погранвойсках, имеет благодарность командования. После демобилизации вернулся на прежнее место работы. Женился. Имеет двоих детей.

Алкогольные напитки употребляет с 18 лет, злоупотребляет с 20—22 лет. Патологическое влечение к алкоголю сформировалось на 4-м году пьянства и проявлялось возникающим с борьбой мотивов первичным влечением и вторичным влечением в опьянении с сохранением ситуационного контроля. Первичное патологическое влечение к алкоголю, протекающее без борьбы мотивов, сформировалось на 6-м году пьянства. К этому же сроку сформировался сравнительно легкий вегетоастенический вариант абстиненции с эпизодическими и, как правило, отставленными опохмелениями. Толерантность к алкоголю нарастала медленно и достигла максимума к 30—32 годам. К этому возрасту пьянство в форме однодневных эксцессов с опохмелением сменилось непостоянным пьянством с опохмелением и далее запойным пьянством. Запои в течение последующих 10 лет были кратковременными (не превышали 3— 5 дней) и связанными с внешними обстоятельствами (зарплата, праздники, выходные дни). Запои обычно возникали после приема больших доз алкоголя и чередовались с другими формами пьянства: однодневными эксцессами, непостоянным пьянством с опохмелением. Во время запоя спиртные напитки употреблялись в более или менее равномерных количествах в течение дня, всего до 0,8—1,5 л водки. Длительность последующих периодов воздержания колебалась от 3—4 до 8—10 дней. Алкогольные амнезии — по типу наркотических — возникали не часто. Больной обнаруживает умеренно позитивные социальные установки. Морально-этическое снижение отсутствует. Изменения личности проявляются в форме заострения преморбидных характеристических особенностей. Усилилась тревога по поводу своего здоровья, постоянно возникают опасения какого-либо тяжелого соматического заболевания, связанного с пьянством. Запои, протекающие на фоне семейных и производственных конфликтов, интеркуррентных заболеваний, периодически сопровождаются вегетативной и истерической симптоматикой в рамках клинической картины алкогольного опьянения. При этом возникают разного рода спазмы, сердцебиение, приступы удушья.

Клинический диагноз: хронический алкоголизм, II стадия, запойная форма пьянства по типу псевдозапоев, заострение преморбидных личностных особенностей, малопрогредиентный тип течения.

В пользу II стадии хронического алкоголизма говорит наличие сформировавшегося абстинентного синдрома с потребностью в опохмелении и формы пьянства, тесно связанной с абстинентным синдромом. В отличие от предыдущего наблюдения обращает на себя внимание меньшая прогредиентность заболевания, менее выраженные признаки социальной и биологической дезадаптации.

По данным латеральной антропоизометрии больной отнесен ко 2-му типу латеральной конституции. По отдельным параметрам ранговые номера составили: ведущая рука — IV (+ 10 баллов), ведущий глаз — V (+16 баллов), ведущая нога — IV (+8 баллов), ведущее ухо — И (- 6 баллов). В анамнезе указания на попытки леворукого письма. При оценке проб «переплетение пальцев рук», «перекрест ступней ног» выявлено леволатеральное предпочтение, «закидывание ноги на ногу» — праволатеральное. По интегральной характеристике профиля латеральности больной отнесен к IV ранговой группе (+ 28 баллов).

Нейропсихологический анализ особенностей межполушарной асимметрии по данным изобразительной деятельности выявил недостоверное превышение Кгр(+) над Кгр(-) (Р > 0,05). При этом Кгр(+) - 0,42, Кгр(-) - 0,35, а Ка - 9,1 %. Данные нейропсихологического исследования пиктограмм подтверждают принадлежность больного ко 2-му типу латеральной конституции.

При неврологическом исследовании отмечены отдельные нистагмоидные подергивания глазных яблок в обе стороны, легкая сглаженность правой носогубной складки, высокие сухожильные рефлексы на руках S > D, коленные и ахилловы S < D. Брюшные рефлексы резко снижены. Наблюдается нерезкая статическая атаксия, интенционное дрожание при пальценосовой пробе с двух сторон, промахивание при пяточно-коленной пробе с двух сторон. Вибрационная чувствительность снижена: на кистях — Юс, на стопах — 8 с. Результаты неврологического исследования оценивались нами как умеренно выраженный синдром рассеянного энцефаломиелита с относительно симметричным поражением полушарий мозга.

Наблюдение 10. Больной В., 30 лет, грузчик.

Родился в Донецкой области, второй ребенок в рабочей семье. Отец — ригидно-педантичная личность, мать общительная, мягкая, коммуникабельная. Наследственность психическими заболеваниями и алкоголизмом не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. Отличался общительностью, спокойным и раскованным поведением в любом обществе, легко переносил неприятности, но тем не менее легко отступал перед трудностями, старался избегать всякой ответственности. Окончил 8 классов и электротехнический техникум, получил специальность электромеханика. Служил в армии. Служба прошла благополучно. После демобилизации женился. Имеет ребенка.

Спиртные напитки употребляет с 17 лет, злоупотребляет с 20 лет. На 5-м году пьянства сформировался констатируемый вариант первичного влечения к алкоголю, протекающий с борьбой мотивов. Патологическое влечение к алкоголю в опьянении характеризовалось снижением количественного контроля. В возрасте 27 лет появился симптом критической дозы, но рвотный рефлекс, хотя и в редуцированном виде, сохранялся. Толерантность к алкоголю соответствовала категории плато, пьянство — в форме обычно ситуационно спровоцированных алкогольных эксцессов длительностью 1 —2 дня. Периоды воздержания — до 1 нед. Опохмеляется с 25 лет эпизодически по утрам, но чаще — по отставленному типу, в конце рабочего дня.

Выраженность абстинентных проявлений умеренная — с астеновегета-тивными симптомами, длящимися до суток. Эпизодически бывают наркотические амнезии, изредка прослеживаются типичные алкогольные палимпсесты. Социальные последствия нарастали параллельно клинической картине заболевания. Личностные установки на семью, труд на момент обследования — умеренно позитивные, однако морально-этическое снижение выражено значительно. Изменения личности близки к психопатоподобному варианту. Неоднократно доставлялся в медвытрезвитель. Из-за пьянства утратил квалификацию, многократно увольнялся с работы за прогулы и выходы на работу в нетрезвом состоянии. Соответствующие записи в трудовой книжке не делались, больному удавалось сглаживать конфликтные ситуации.

Клиническии диагноз: хронический алкоголизм, II стадия, непостоянное пьянство с опохмелением, начальные проявления алкогольной деградации по психопатоподобному типу, умереннопрогредиентный тип течения.

В пользу II стадии хронического алкоголизма говорит наличие сформировавшегося абстинентного синдрома с опохмелением и форм пьянства, тесно связанных с абстинентным синдромом: однодневных эксцессов с опохмелением, непостоянного пьянства с опохмелением. У больного отмечалось умереннопрогредиентное течение заболевания, а выраженность социальной дезадаптации была меньшей, чем в 8-м, но большей, чем в 9-м клинических наблюдениях. По степени биологической дезадаптации приведенный клинический пример также занимает промежуточное положение.

По данным латеральной антропоизометрии больной отнесен к 3-му типу латеральной конституции. По отдельным параметрам ранговые номера были следующими: ведущая рука — IV (+ 24 балла), ведущий глаз — VI (+ 19 баллов), ведущая нога — VI (+ 19 баллов), ведущее ухо — VI (+ 20 баллов). При оценке проб «переплетение пальцев рук», «закидывание ноги на ногу», «перекрест ступней ног» выявлено праволатеральное предпочтение. В анамнезе стремительные роды. По интегральной характеристике профиля лате-ральности больной относится к VI ранговой группе (+ 82 балла).

Нейропсихологический анализ особенностей межполушарной асимметрии по данным изобразительной деятельности выявил достоверное превышение Кгр(-) над Юр(+) (Р < 0,05). При этом Кгр<+) - 0,42, Юр(-) - 0,87, а Ка - 34,9 %. Данные нейропсихологического исследования пиктограмм подтверждают принадлежность больного к 3-му типу латеральной конституции.

При неврологическом исследовании отмечены слабость конвергенции, больше слева, легкая сглаженность левой носогубной складки, тремор вытянутых пальцев рук. Сухожильные рефлексы на руках, ахилловы и коленные повышены, больше справа, брюшные — снижены. Наблюдаются стойкий красный дермографизм, гипергидроз ладоней и стоп.

Обобщая неврологические изменения, мы констатировали наличие нерезко выраженных признаков органического поражения центральной нервной системы с акцентом на правом полушарии, сочетающегося с вегетативными нарушениями.

По данным электроэнцефалографического исследования амплитуда биопотенциалов составляла 10—40 мкВ. Регионарные различия сглажены. Имеется незначительная межполушарная асимметрия: слева амплитуда несколько выше, чем справа.«С-ритм редуцирован, наблюдается преимущественно в затылочных областях мозга в виде отдельных групп волн, в других отделах часто перемежается с медленными, преимущественно низкоамплитудными (30— 40 мкВ)1>-волнами. Справа медленноволновая активность выражена больше. В передних отделах большого мозга преобладают низкоамплитудные быстрые ритмы. Порог кривой реактивности — 8 с, реактивность средняя, последействие — 2 с. Усвоение ритма световых мельканий 5— 13 с. После функциональных нагрузок увеличивается медленная активность, больше справа, чаще появляются г^волны и в других отведениях. Амплитуда незначительно выше слева.

Таким образом, на основании ЭЭГ-данных можно говорить о небольших диффузных изменениях биоэлектрической активности коры большого мозга, более выраженных в правом полушарии. После функциональных нагрузок выявлялись некоторые нарушения со стороны гипоталамических отделов мозга.