ТИПОЛОГИЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА 2
Алкоголизм и латеральная уязвимость мозга, 1995

7

7


/ стадия




/7 стадия


Рис. 16. Структура аффективных нарушений у больных алкоголизмом на высоте абстинентных проялений (А) и на этапе стабиизации ремиссии (Б):

1 — аффективные нарушения отсутствуют; 2 — эйфорические нарушения; 3 — тревожно-депрессивные нарушения; 4 — астеногиперестезические депрессии; 5 — тоскливо-депрессивные нарушения; 6 — астеноапатические депрессии; 7 — дисфорические депрессии


Таблица 22. Частота основных этиопатогенетических факторов, имеющих временную связь и параллелизм в развитии с аффективными расстройствами, % (М ± ш)

Фактор

Хронический алкоголизм

1 стадия

II стадия

III стадия

Декомпенсация в сфере профессиональнопроизводственных отношений

80,0 + 5,7

89,3 ±3,4

93,8 ± 4,3

Декомпенсация в сфере семейно-бытовых отношений

69,4 ±6,5

60,0 ±5,3

93,8 ± 4,3

Декомпенсация в сфере административно-правовых отношений

40,0 ±6,9

73,8 ±4,8

87,5 ±5,8

Нивелиповка или заострение преморбидных личностных особенностей

20,0 ±5,7

50,0 ± 5,5

93,8 ± 4,3

Сексуальные нарушения

20,0 ±5,7

23,8 ±4,6

15,6 ±6,4

Соматовегетативные расстройства

8,0 ±3,8

10,7 ±3,4

34,4 ±8,4

Энцефалопатические нарушения

6,0 ±3,4

23,8 ±4,6

96,9 ±3,1

Гемодинамические нарушения

8,0 ±3,8

10,7 ±3,4

6,3 ±0,9

на выраженность последних, обычно не наблюдалось ипохондрических фиксации и трактовки. Наличие астенических жалоб не мешало больным выполнять большой объем работы с целью нормализовать производственную и домашнюю ситуацию. Отсутствовали психическая и моторная заторможенность, идеи самообвинения, суицидальные тенденции. Более характерными были идеи несправедливого отношения к себе, жалобы на свою судьбу. Пониженное настроение хотя и доминировало в клиническом статусе в течение нескольких дней, однако не являлось стойким и не исключало адекватных реакций радости или оживления на приятное сообщение. Суточные колебания настроения обычно отсутствовали или не имели истинного характера, но у части больных в утренние часы отмечались более выраженная вялость и разбитость.

Описанные типологические особенности аффективных нарушений у больных с I стадией хронического алкоголизма иллюстрируются следующим наблюдением.

Наблюдение 14. Больной А., 28 лет, горнорабочий очистного забоя.

Клинический диагноз: хронический алкоголизм, I стадия, непостоянное, в виде однодневных эксцессов пьянство, стационарное течение.

Осмотрен через сутки после алкогольного эксцесса. Накануне задержан работниками милиции за распитие спиртных напитков в неустановленном месте. Контакт с больным продуктивный, на вопросы отвечает правильно, по существу. Фон настроения снижен. Больной эмоционально лабилен, при беседе выглядит несколько рассеянным, легко истощается. Отмечает нарушения сна, пробуждения среди ночи с чувством тревоги и сердцебиением. Наличие астенических жалоб не мешает продуктивно отработать день, выполнить большой объем работы дома с целью нормализовать производственную и домашнюю ситуацию. Мышление в обычном темпе. Высказывает сверхценные идеи несправедливого отношения к себе, жалуется на свою судьбу, озабочен возможностью применения к нему мер административного воздействия. Моторная заторможенность не определяется. Влечение к алкогольным напиткам отрицает. При целенаправленном расспросе проявляет склонность к аффекту.

У больных со II стадией хронического алкоголизма типология аффективных нарушений алкогольного генеза значительно усложняется и определяется переплетением соматогенных, психогенных и личностных факторов. Удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от выраженности признаков алкогольной нивелировки, заострения преморбидных личностных особенностей, тяжести социальной и соматической декомпенсации.

Наиболее часто наблюдались связанные с металкогольной интоксикацией и гемодинамическими нарушениями тревожные депрессии. Последние проявлялись при алкогольной абстинентном синдроме и обычно сочетались с фобиями конкретного житейского содержания и нестойкими идеями отношения и обвинения (тревожно-параноидной установкой). Пониженное настроение иногда характеризовалось не тревогой, а тоской или даже апатией. Тоскливые депрессии и субдепрессии отличались полиморфностью и античностью за счет включения в их структуру различной степени выраженности обсессивно-фобических и истероформных сенесто-ипохондрических расстройств.

Вне абстиненции аффективные нарушения типологически были наиболее тесно связаны с соматовегетативными и гемодинамическими расстройствами.

При этом аффективные изменения, в первую очередь депрессии, наблюдались практически у 1/3 больных и были включены в структуру ведущего при соматической патологии астенического синдрома.

В зависимости от тяжести соматической патологии, выраженности энцефалопатических и атеросклеротических нарушений астенические депрессии характеризовались известной поливариантностью и образовывали непрерывный спектр клинических вариантов: от близких по своей структуре к невротическим, сочетающихся, как правило, с другими невротическими жалобами, до приобретающих психопатическую и даже психоорганическую окраску.

Астеногиперестезические депрессии и субдепрессии характеризовались раздражительной слабостью типа соматической астении и сопровождались выраженной психической истощаемосгыо, неспособностью концентрировать внимание, пониженной работоспособностью, обильными вегетативными симптомами, слезливостью, аффективной лабильностью, ипохондрической фиксацией на неприятных ощущениях в теле. У больных с явлениями энцефалопатии, начальными признаками церебрального атеросклероза, артериальной гипертензией обнаруживалась эксплазивность в виде вспышек раздражения на фоне недовольства окружающими, распорядком дня, режимом отделения, рудиментарных тревожных опасений ипохондрического содержания. В ряде случаев отмечались отдельные черты органического снижения психической деятельности в виде первых признаков ригидности мышления, нарушений избирательной репродуктивной способности памяти, уменьшения объема восприятия.

Описанные типологические особенности аффективных нарушений у больных со II стадией хронического алкоголизма иллюстрируются наблюдениями 15—18.

Наблюдение 15. Больной Б., 33 года, токарь.

Клинический диагноз: хронический алкоголизм, II стадия, запойное пьянство, умереннопрогредиентное течение, третья фаза алкогольного абстинентного синдрома.

Злоупотребляет спиртным более 10 лет. Количественный контроль выпитого, рвотный рефлекс утрачены. Преобладают амнестические формы опьянения. Сформирован абстинентный синдром. Опохмеляется. Пьет запоями по 510 дней. Толерантность высокая и стабильная на протяжении нескольких лет. Промежуток между запоями — до 1 мес. Перед поступлением в стационар был 9-дневный алкогольный эксцесс (выпивал до 1 л водки в сутки). Наблюдались нарушения сна, аппетита, дрожь в руках, судорожные сведения мышц, тревога, страхи, безразличие к окружающему, раздражительность, беспокойство, слабость, утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца.

Соматический статус: среднего роста и упитанности. Кожа гиперемирова-на, с цианотичным оттенком, инъекции склер. Общий гипергидроз. При аускультации дыхание жесткое, слышны единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений до 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 в 1 мин. Температура тела 37,3 °С. Живот мягкий, при пальпации болезненный в надчревной области и в правом подреберье. Язык обложен белым налетом. Печень выступает на 6 см ниже края реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации, селезенка не пальпируется.

Неврологический статус: зрачки одинаковой величины и формы. Реакции на свет сохранены. Определяется установочный нистагм при отведении глазных яблок кнаружи. Отмечается некоторая сглаженность носогубной складки справа. Патологически высокие сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях. Хоботковый рефлекс. Генерализованный тремор рук, век, головы, туловища. Выраженное промахивание при выполнении пальценосовой пробы обеими руками. Ходьба с закрытыми глазами резко затруднена, атаксия в позе Ромберга. Патологических знаков нет. Чувствительность сохранена.

Психический статус: контакт формальный. Ориентировка всех видов сохранена. Беспокоен, груб, циничен, суетлив, эмоционально напряжен, подозрителен. Ярко выражено рече-двигательное оживление. Отмечает чувство внутренней тревоги. Ночью не спал, боялся оставаться один в комнате. Эмоционально лабилен, склонен к аффекту. Высказывает рудиментарные идеи преследования. При попытке заснуть отмечает устрашающие сновидения, не диффепеццируемые с нарушениями восприятия.

Наблюдение 16. Больной В., 27 лет, формовщик. Находился на стационарном лечении в Донецком областном наркологическом диспансере в течение 2 мес.

Клинический диагноз: хронический алкоголизм, I—II стадия, непостоянное пьянство с опохмелением, умереннопрогредиентное течение.

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на непреодолимое влечение к алкогольным напиткам, появляющееся после приема небольших доз спиртного, невозможность контроля количества выпитого, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон.

На момент поступления речевой контакт достаточный. При осмотре ориентировка всех видов сохранена. Нарушения восприятия, бредовые идеи не выявляются. Фон настроения снижен. Больной вялый, рассеянный, астени-зированный. Удручен обстановкой наркологического стационара. Ипохондри-чен, фиксирован на болевых ощущениях в области сердца. Критически оценивает свое пристрастие к спиртным напиткам.

Определяются признаки органического снижения психической деятельности в виде ригидности мышления, нарушений избирательности и репродуктивной способности памяти, уменьшения объема восприятия.

У больных с III стадией хронического алкоголизма аффективные нарушения типологически были связаны с прогрессирующей энцефалопатией и алкогольной деградацией личности. Аффективные расстройства при этом становились неотъемлемым свойством личности, отличались резистентностью к терапии и наблюдались у значительной части больных не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при длительном воздержании от алкоголя.

Несмотря на тотальную социальную декомпенсацию, из-за эмоционального огрубения и снижения критики психогенные аффективные колебания были поверхностными. Обычно не отмечалось глубокого переживания неприятных событий, истинного чувства вины. Депрессии и субдепрессии отличались астеноапатической или астеногиперестезической структурой.

У всех больных обнаруживалась разной степени выраженности эйфорическая установка с наклонностью к эйфории, беспечности, тенденцией к недооценке жизненных трудностей, плоским юмором. Эти особенности, связанные с прогрессирующей энцефалопатией, настолько свойственны ряду больных, что вне абстиненции определяют структуру ведущего аффективного синдрома. В кругу партнеров по выпивке такие больные беззаботны, бахвалятся сексуальными связями, способностью выпить много спиртного, часто циничны, плоско и однообразно шутят на серьезные темы (алкогольный юмор).

Астеногиперестезические депрессии сочетаются с эмоциональной неустойчивостью, возбудимостью, отдельными экс-плазивными, эпилептоидными, истерическими, психопатоподобными проявлениями. В наиболее грубой форме с бурными аффективными и двигательными разрядами на фоне преобладающего дисфорического или тревожно-депрессивного настроения эти расстройства отмечаются у больных в состоянии алкогольной абстиненции.

Наблюдение 17. Больной Г., 44 года, не работает. Находился на стационарном лечении в Донецком городском наркологическом отделении.

Клинический диагноз: хронический алкоголизм, III стадия, запойное пьянство с периодическими запоями, умереннопрогредиентное течение, деградация личности по органически-сосудистому типу.

Злоупотребляет алкоголем более 20 лет. Утрата количественного контроля в течение 18 лет. Абстинентный синдром в течение 14 лет. В последние 2 года резко снизилась толерантность к алкоголю, появились случаи истинных запоев. Три года назад перенес абортивный алкогольный психоз.

После купирования абстинентного синдрома предъявляет жалобы на слабость в правой руке, головную боль, повышенную раздражительность, общую слабость, вялость. При обсуждении заболевания ведет себя беззаботно, бахвалится сексуальными связями, способностью выпить много спиртного. На вопросы отвечает цинично, с плоскими, однообразными шутками на алкогольную тематику. Эмоционально лабилен. Бреда и обманов восприятия не обнаруживает. Мышление ригидное, нарушена хронологизация событий. Влечения к алкоголю не скрывает, но критика к нему отсутствует.

Таблица 23. Синдромальная структура аффективных нарушений у опьянении и постинтоксикационном состоянии

Синдром

Всего

Мужчины, не злоупотребляющие

Всего

Абстиненты

Случайно

употребляющие

Лбе.

число

Процент

(М ± ш)

Лбе.

число

Процент (М + ш)

Лбе.

число

Процент (М + ш)

Лбе.

число

Процент (М + га)

Эйфори

ческий

226

56,5 ±2,5

212

76,0 ±2,6

5

23,8 ±9,3

17

26,6 ±5,5

Тревожно

депрес

сивный

42

10,5 ±1,8

33

11,8 ±1,9

13

61,9± 10,6

20

31,3 ±5,8

Тоскливо-

депрес

сивный

15

3,8 ±0,9

0

0,36 ±0,3

0

2,1 ±3,0

0

2,0 ±1,7

Астено-

гипересте-

зический

24

6,0 ±1,2

19

7,0 ±1,5

J

4,8 ± 4,7

17

26,6 ±5,5

Астено-

апати-

ческий

92

23,0 ±2,1

13

4,7 ±1,3

2

9,5 ±6,4

8

12,5 ±4,1

Дисфори-

ческий

4

1,0 ±0,5

2

0,7 ±0,5

0

2,1 ±3,0

2

3,1 ±2,2

Итого

403

279

21

64