НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛКОГОЛИЗМА НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ О ЛАТЕРАЛЬНОЙ УЯЗВИМОСТИ МОЗГА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ 2
Алкоголизм и латеральная уязвимость мозга, 1995

Колебания выраженности симптоматики способствуют дестабилизации патологического состояния (Вартанян Г.А., Гальдинов Г.В., Акимова И.М., 1987).

Известно, что временная активация психопатологических расстройств является фактором, снижающим их резистентность к действию биологической терапии (Вовин Р.Я., 1975). Поэтому, как правило, временное обострение симптоматики после диагностически значимых сеансов усиливает действие последующих терапевтически значимых.

В большинстве случаев психопатологический симптомо-комплекс включает симптомы, имеющие как правополушарную, так и левополушарную горизонтально-латеральную организацию патологической детерминантной системы. При этом проведение латеральной терапии сопровождается так называемым расслоением симптоматики. Правополушарные сеансы вызывают редукцию симптоматики с левополушарной латеральной организацией и активацию симптоматики с правополушарной организацией патологических генераторных механизмов. Левополушарные — регресс симптомов с правополушарной латеральностью патологической детерминантной системы и обострение симптоматики с левополушарной латеральностью.

Например, при лечении пациентов с тоскливо-тревожной депрессией после правополушарных сеансов наблюдается ослабление тревоги и усиление тоски, после левополушарных — редукция тоски и усиление тревоги.

Латеральную терапию можно охарактеризовать как метод выбора, который позволяет расширить «терапевтическую палитру» врача-психиатра.

Возможности самостоятельного применения методов ограничены сравнительно узким кругом показаний, который для каждого метода определяется относительной силой его латеральных эффектов. При этом чем выше сила метода, тем при более тяжелых состояниях может быть эффективно его изолированное применение.

Зонально-латеральные электростимуляции

в комплексной терапии хронического алкоголизма

В наркологии метод латеральной субсенсорной электростимуляции впервые был использован как средство для купирования алкогольного абстинентного синдрома (Чупри-ков А.П., Гурова Е.В., Дроздов Э.С. и соавт., 1981).

При предварительном обследовании больного авторы анализировали преобладающую латеральную фенотипическую активность в системе двигательного анализатора и функции монокулярного зрения по результатам выполнения ряда тестов: «переплетение пальцев рук», «перекрест рук на груди», «дырочка в карте». Как среди левшей, так и среди правшей встречались лица, выполнявшие все тесты по правому типу (функционально активная правая рука и доминантный правый глаз), по левому типу (функционально активная левая рука и доминантный левый глаз), по смешанному типу.

При проведении процедур анод располагали на предплечье функционально активной руки или на противоположной стороне головы и воздействовали субсенсорными импульсами с частотой 1—3 Гц в течение 2—5 мин через 1—2 дня по 2—3 процедуры на курс лечения. В ряде случаев авторы рекомендуют чередовать стороны стимуляции, но у «праволатеральных» первое электровоздействие должно проводиться при расположении катода на левой руке, у «леволатеральных» и «смешанных» — на правой руке (Чуприков А.П., Бурдахчьян Э.А., 1982).

Позднее были получены данные об эффективности восходящей активации структур полушария, субдоминантного по функции бинокулярного зрения, при купировании первичного влечения к алкоголю (Чуприков А.П., Клейн В.Н., Мишиев В.Д., 1985). ФИЛАТ у больных алкоголизмом применяется также при наличии выраженных эмоциональноволевых нарушений: снижении настроения, страхе, суицидальных намерениях (Чуприков А.П., Гурова Е.В., Дроздов Э.С. и соавт., 1981).

Для профилактики рецидивов хронического алкоголизма эффективной оказалась латеральная рефлексотерапия (Кое-кина О.И., Гайдамакина А.М., Королева М.В., 1991). При этом рецептура процедур подбиралась с учетом асимметрии данных ЭЭГ.

Остановимся подробнее на возможностях применения метода зонально-латеральных электростимуляций при лечении алкоголизма.

После правополушарных стимуляций происходят нормализация сна, снижение аффективной взрывчатости, грубости, тревожной озабоченности состоянием своего здоровья с одновременным повышением внушаемости и гипнабельности, что облегчает проведение психотерапии и психопедагогических мероприятий, включая аверсивную и сенсибилизирующую специфическую противоалкогольную терапию. Одновременно влечение к алкоголю усиливается, становится непреодолимым. Пациенты упорно, порой проявляя завидную изворотливость, стремятся под любым предлогом покинуть отделение в надежде отыскать спиртное. Это, несомненно, затрудняет уход за пациентом и требует постоянного контроля за ним со стороны медперсонала и членов семьи.

Левополушарные стимуляции ослабляют парасимпатико-тонические вегетососудистые нарушения, характерные для абстинентного синдрома. У пациентов на фоне усиления тревоги наблюдаются тревожная озабоченность своим здоровьем, раскаяние, сожаление по поводу своего состояния. Они становятся ворчливыми, раздражительными, конфликтными, стеничными, снижаются внушаемость и гипнабельность. В то же время влечение к алкоголю утрачивает непреодолимый характер, становится навязчивым, больному легче подавить его и удержаться от приема алкоголя.

Таким образом, у больных алкоголизмом во всех случаях терапевтически значимой является левополушарная электростимуляция, которая и должна завершать курс латеральной физиотерапии.

Зонально-латеральные электростимуляции хорошо сочетаются с иными методами лечения алкоголизма: условно-рефлекторной, сенсибилизирующей аверсивной противоалкогольной терапией, психофармакотерапией, психопедагогикой и психотерапией.

Утвердились две сферы применения зонально-латеральных электростимуляций в комплексном лечении алкоголизма. Во-первых, их используют для купирования абстинентного синдрома. Проведение курса, состоящего из 3—7 процедур, позволяет снизить выраженность психопатологической и ве-гетососудистой симптоматики абстиненции и ускорить редукцию соответствующего симптомокомплекса, сократив его длительность. Во-вторых, зонально-латеральные электростимуляции могут быть использованы для повышения эффективности психопедагогических мер на этапе проведения специфической аверсивной противоалкогольной терапии.

При этом улучшение внушаемости пациентов, снижение брутальности, редукция эксплозивно-гиперстенических проявлений после правополушарных электростимуляций создают благоприятную почву для суггестивных воздействий на пациента, гипнотерапии и рациональной психотерапии, направленных на выработку отвращения к алкоголю. Комплекс этих мероприятий проводится после правополушарной электростимуляции и завершается левополушарной. В связи с усилением влечения к алкоголю после правополушарной процедуры во избежание нарушения режима трезвости больной должен находиться под постоянным надзором медицинского персонала.

Нежелательные последствия зонально-латеральных электростимуляций можно традиционно разделить на побочные явления и осложнения.

Побочные явления не представляют опасности и, как правило, не требуют серьезной терапии. Можно выделить общие побочные явления и явления, характерные для правополушарных и левополушарных сеансов.

Так, после восходящих надчревных электростимуляций любой латеральности у 10—15 % пациентов могут возникнуть изменения в сфере сексуального поведения, например, усиление либидо, кокетливости, у женщин облегчается наступление оргазма. Учитывая эти изменения, лечение одиноких пациенток не следует завершать надчревной стимуляцией.

При наличии у больных органической недостаточности головного мозга зонально-латеральные электростимуляции могут вызвать у 4—5 % пациентов негрубые церебрастени-ческие проявления в виде головной боли, метеолабильности повышения физической и психической истощаемости с легкой эмоциональной лабильностью и слабодушием. Такие последствия более выражены после длительных курсов, включающих 5—7 процедур.

Церебрастеническая симптоматика хорошо корригируется витаминотерапией (ундевит, ревит, декамевит по 2 драже 3 раза в сутки в течение 10 дней) и ноотропами (пирацетам, ноотропил в суточной дозе 1—2 г в течение 3—4 нед).

Вышесказанное требует соблюдения определенной осторожности при проведении зонально-латеральных электростимуляций у больных с органической недостаточностью головного мозга. В любом случае курс лечения не должен превышать 7 процедур.

К побочным эффектам зонально-латеральных электростимуляций следует отнести также так называемые ипсилате-ральные явления, отмечающиеся после 7—9 процедур. При этом характер психотропного эффекта противоположен ожидаемому: левополушарные процедуры оказывают седативно-релаксирующее действие, правополушарные — стимулирую-щеактивирующее.

Чаще всего ипсилатеральные эффекты отмечаются после смешанных электростимуляций, а также у пациентов с ведущим левым глазом, что требует определенной настороженности врача при назначении лечения.

Эти побочные явления не требуют специальной терапии. Курс зонально-латеральных электростимуляций следует продолжать, однако очередную противоположную по латеральности стимуляцию проводят кратковременно, с максимально смягченным латеральным эффектом, например, осуществляют левополушарную надчревную электростимуляцию с малой частотой импульсов или правополушарную высокочастотную (100 Гц) электростимуляцию шеи. В любом случае курс лечения завершается терапевтически значимой стимуляцией (при лечении больных шизофренией — правополушарной).

После 8—10 правополушарных сеансов у больных возникает релаксация с вялостью и сонливостью. Эти эффекты были наиболее характерны для надчревных процедур. Эта симптоматика может быть корригирована назначением витаминотерапии в виде 10-дневных курсов поливитаминных препаратов (декамевит, ундевит, ревит по 2 драже 3 раза в сутки).

У 45—50 % больных после правополушарных электростимуляций наблюдается снижение устойчивости к действию инфекционных агентов. Во время эпидемии ОРВИ после таких стимуляций растет восприимчивость к инфекции. Отмечается также обострение заболеваний, вызванных инфекцией, в частности, ОРВИ и воспалительных заболеваний ЛОР-органов с повышением температуры тела и усилением катаральных явлений. Все это требует учета соматического состояния пациентов перед проведением процедур. В некоторых случаях сразу после стимуляции целесообразно превентивное назначение антибиотиков.

Изредка у больных после правополушарных электростимуляций возникали ночные эпизоды спутанности сознания делириозного типа, продолжавшиеся 20—30 мин. Пациенты просыпались ночью, были дезориентированы, суетливы, не могли найти свою палату и койку, речь была непоследовательной, они что-то искали, «видели» животных. Затем засыпали и, проснувшись утром, полностью амнезировали этот эпизод.

Это побочное явление отмечалось у 1 % больных, преимущественно у пациентов старше 45 лет с признаками органической сосудистой недостаточности головного мозга.

Эпизод спутанности сознания легко купируется введением внутривенно 20 мг диазепама и 2 г натрия оксибутира-та с последующим снижением дозы психотропных препаратов, добавлением ноотропила до 2,4 г в сутки и циннари-зина или стугерона по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение месяца.

К числу побочных явлений после левополушарных электростимуляций следует отнести усиление пароксизмальной активности по данным электроэнцефалографического исследования. Эти явления можно корригировать курсовым назначением транквилизаторов с противосудорожной активностью. Мы успешно назначали диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 5 мг 3 раза в сутки в течение месяца.

Осложнения зонально-латеральных электростимуляций немногочисленны, не представляют серьезной опасности и относительно хорошо корригируются медикаментозно.

Так, после правополушарных электростимуляций у 10— 15 % пациентов наблюдается становление депрессивной симптоматики с релаксацией, вялостью, чувством печали и апатии, которая субъективно легко переносится больными.

Эти явления чаще всего отмечались после правополушарных восходящих электростимуляций у лиц старше 50 лет с признаками органической сосудистой недостаточности головного мозга. В связи с этим завершение курса лечения у этих пациентов правополушарными восходящими электростимуляциями недопустимо.

Депрессивные расстройства легко купируются назначением атипичных антидепрессантов в комплексе с ноотропами. Эффективен месячный курс пиразидола в дозе 25—50 мг с ноотропилом в дозе 0,4—0,8 г 3 раза в сутки.

Противопоказания к проведению зонально-латеральных электростимуляций можно разделить на абсолютные и относительные.

При абсолютных противопоказаниях применение таких стимуляций недопустимо в связи с высокой опасностью осложнений. В первую очередь к ним следует отнести все случаи эпилептиформной активности. Как правило, у этих больных эффект латеральных стимуляций кратковременный, сменяющийся затем ухудшением психического состояния с повышением частоты и усложнением структуры эпипароксизмов вследствие неизбежной при любой латеральности электростимуляции активации эпилептического фокуса.

Вторым абсолютным противопоказанием является леворукость как вариант латерального фенотипа (леворукие пациенты, переученные в дошкольном и младшем школьном возрасте). В силу иного характера межполушарного взаимодействия у леворуких лиц латеральные стимуляции могут вызывать эффекты, противоположна ожидаемым, включая усиление эмоциональной патологии.

К числу относительных противопоказаний следует отнести гашишеманию и полинаркомании, связанные с употреблением гашиша. Это вызвано тем, что гашишная интоксикация вызывает сложные изменения в индивидуальном профиле межполушарного взаимодействия. Чаще отмечаются непредсказуемые эффекты зонально-латеральных электростимуляций, включая как неопределенные, так и ипсилатераль-ные, противоположные ожидаемым эффекты.

Относительным противопоказанием является также наличие воспалительных заболеваний, вызванных инфекционными агентами, что связано с возможностью их обострения после правополушарных электростимуляций.

Лечение аффективных нарушений

алкогольного генеза

В ходе психофармакотерапии 30 больных алкоголизмом мужчин для купирования аффективных нарушений нами применялись методы латеральной субсенсорной регионарнозональной электростимуляции (Чуприков А.П. и соавт., 1985-1988).

Латеральность и частота воздействий выбирались с учетом величины и знака произвольной позной асимметрии.

По однотипности оптимальных режимов электростимуляции выделены 3 группы больных: 1-я — лица с преимущественно тоскливыми и апатическими аффективными нарушениями; 2-я — с астеногиперестезической симптоматикой, ажитацией; 3-я — мужчины с преобладанием симптомов ано-зогнозии, эйфории, выраженной энцефалопатической симптоматикой.

По данным стабилометрии в 1-й группе по сравнению со здоровыми мужчинами отмечалось увеличение средних ошибок при отклонениях центра тяжести влево (Р < 0,001). При лечении эффективными оказались воздействия сериями прямоугольных отрицательных импульсов с частотой 10—30 Гц с помощью электродов, расположенных на правой руке (анод на ладони, а катод на нижней трети предплечья).

Во 2-й группе наблюдалось увеличение средних ошибок при отклонениях центра тяжести влево (Р < 0,001) и вправо (Р < 0,05). При этом левополушарные нарушения носили транзиторный характер. При лечении оптимальным оказалось сочетание трансцеребральной электроанальгезии синусоидальными токами с частотой 1000—3000 Гц (при расположении катодов на левой надбровной области и левом сосцевидном отростке, а анодов — на правой надбровной области и правом сосцевидном отростке) с восходящей электростимуляцией сериями прямоугольных отрицательных импульсов с частотой 60—100 Гц левого предплечья.

В 3-й группе по данным стабилометрии отмечалось значительное (Р < 0,001) увеличение средних ошибок при отклонениях центра тяжести влево и снижение средних ошибок при отклонениях вправо (Р < 0,05). Хороший эффект давало чередование восходящей электростимуляции прямоугольными отрицательными импульсами с частотой 10—30 Гц предплечий правой и левой рук, при большей продолжительности воздействий слева.

Трансцеребральная электроанальгезия у этих пациентов всегда приводила к усилению тревоги, сопровождалась ас-теногиперестезическими и дисфорическими аффективными нарушениями, психовегетативными расстройствами.

Установлена положительная корреляционная связь между нормализацией структуры позной асимметрии, показателями корреляционной ритмокардиографии и выраженностью терапевтического эффекта.

Латеральная светотерапия в комплексном

лечении хронического алкоголизма

Латеральная светотерапия как метод выбора при хроническом алкоголизме применяется на высоте алкогольного абстинентного синдрома для купирования аффективных и сома-товегетативных нарушений и на этапе активной противоалкогольной терапии для подавления патологического влечения к алкоголю.

На высоте алкогольного абстинентного синдрома предпочтение отдается 20—25-минутным обратным засветкам (5— 10 процедур на курс лечения).

В случае преобладания психопатологических нарушений (тревоги, раздражительности, дисфоричности, гиперестезии, сверхценных опасений ипохондрического содержания, паранойяльных расстройств, рудиментарных слуховых галлюцинаций, нарушений сна) применяют красно-фиолетовые ц оранжево-фиолетовые засветки.

В случае доминирования в структуре похмельных расстройств психовегетативных и соматических нарушений (повышения артериального давления, диареи, потливости, учащения мочеиспускания, приступов головной боли, тошноты, рвоты, изжоги) применяют красно-зеленые и оранжево-зеленые засветки.

В случае преобладания в клинической картине апатических, тоскливо-апатических, истерических нарушений латеральную светотерапию на этапе купирования похмельных расстройств не применяют. Для потенцирования действия психотропных средств используют билатеральную люксте-рапию. При этом при освещенности 2600—8000 лк осуществляется терапия светом в течение 3—4 дней при длительности одного сеанса 1,5—2 ч. Оптимальное время для проведения процедур — утро.

На этапе активной противоалкогольной терапии с целью подавления влечения к алкоголю применяют курсовые желто-фиолетовые, красно-фиолетовые 5—15-минутные прямые засветки. Количество процедур на курс лечения. — 15—20.

Применение латеральной светотерапии, по данным М.Ю. Бу-сурина (1992) и В.Г. Клешни (1992), позволяет сократить минимально достаточный курс активной терапии на (5 ± 2) дня и увеличить число больных с ремиссией больше 1 года на (12 ± 2) %. Метод лишен побочных эффектов, осложнений и хорошо сочетается с психотерапией и фармакотерапией.

Латерально-стрессовое цветопрограммирование

при купировании патологического

влечения к алкоголю

Самостоятельное значение при лечении алкоголизма имеет метод латерально-стрессового цветопрограммирования. При этом принципиально важным является использование пациентом индивидуальных очков «ФИ Л АТ» в качестве средства противорецедивной терапии.