Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
БИОРИТМЫ ГОРМОНОВ И ЭНДОКРИНОПАТИИ

ГЛАВА 4

БИОРИТМЫ ГОРМОНОВ И ЭНДОКРИНОПАТИИ

Биоритмы гормонов являются тем фундаментом, на котором базируется гомеостазис. Они лежат в основе защитно-адаптационных реакций организма, причем идет ли речь о сиеминутных ситуациях или о длительных мощных по отрицательному воздействию на организм факторов. Обеспечение биоритмов секреции гормонов, в том числе, казалось бы, самых лабильных, прежде всего циркадианных, поддерживается исключительно сложными функциональными системами. Эти системы, как правило, очень надежны, поскольку они «отшлифованы» в течение многих миллионов лет и последовательно закреплены в филогенезе у различных классов позвоночных, включая человека. Однако если происходит серьезный сбой в системе, поддерживающей секрецию гормонов гой или иной эндокринной железы, то наступает катастрофа, развивается болезнь, И уже нарушенный ритм гормона и/или гормонов становится начальным звеном в патогенезе болезни. Нарушенный ритм гормона влечет за собой шлейф гормональнометаболических изменений, который и приводит к поражению практически всех функциональных систем. В этой связи определение ритма, точнее, характера нарушения ритма секреции гормонов в комплексе с клинической картиной и другими лабораторными маркерами является важным критерием в диагностике, дифференциальной диагностике, выборе методов и средств лечения и прогнозировании течения болезни.

На примере ряда эндокринопатий рассмотрим хронобиологические аспекты болезней.

4.1. Синдром тотального гиперкортицизма

Данный симптомокомплекс характерен для ряда нозологий: болезни Иценко—Кушинга (БИК), синдрома Ицен-ко—Кушинга (СИК), вызванного опухолью коры надпочечника (кортикостеромой или кортикобластомой), и СИК,

Рис. 32. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения в норме, при БИК и СИК: I — норма; II—БИК; III — СИК (кортико-стерома); IV — ятрогенный СИК; V — эктопический АКТГ-сиидром.

вызванного апудомой— опухолью АПУД-системы, продуцирующей АКТГ-подобные вещества. При очень сходной клинической картине этиология их различна. На рис. 32 схематично представлена организация системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников при БИК и обоих СИК, характерных для тотального гиперкортицизма. В норме у здорового человека гипоталамо-гипофизарно-кортико-адреналовая система функционирует на принципах обратной связи. При избыточном уровне глюкокортикоидов срабатывает длинная обратная отрицательная связь. Через этот «канал» ингибируются биосинтез и секреция кор-тиколиберина, АКТГ и в итоге снижается выработка кортикостероидов до уровня, оптимального для конкретной ситуации, в которой оказался организм. При дефиците гормонов по принципу положительной обратной связи стимулируется выброс дополнительного количества кортико-либерина, АКТГ, и в результате в кровь и ткани поступает строго лимитированное количество гормонов коры надпочечников. Разумеется, механизм реализации обратных связей очень сложен, в него включены структуры стриопал-лидарного комплекса, серотонин-, норадреналин-, дофамин-, опиатергические системы гипоталамуса. Следует обратить особое внимание на то обстоятельство, что функ-

ция указанной сложной системы направлена на поддержание оптимального уровня гормонов в тканях. Это и есть полезный результат действия любой системы. Физиологически оптимальный эффект гормонов в тканях — «визитная карточка» нейроэндокринной функциональной суперсистемы.

Так функционирует гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовая система у здоровых лиц. А что же происходит при БИК и СИК?

В основе начального звена патогенеза БИК лежит нарушение механизма обратной отрицательной связи, при котором «центр» не реагирует на информацию с периферии. В результате длительно повышенной секреции корти-колиберина, характерной для классического варианта БИК, развивается гиперплазия кортикотропоцитов аденогипофиза. При этом возможно образование кортикотропином. Под влиянием длительной гиперсекреции АКТГ в надпочечниках развиваются двусторонняя диффузная, иногда узелковая гиперплазия и аденоматоз коры надпочечников. В качестве причин, которые приводят к нарушению механизма обратной связи на уровне ЦНС, чаще всего называют сильные стрессовые воздействия, травмы черепа, нейроинфекции, а также эндогенные факторы, например, изменение функциональной активности гипоталамических центров во время беременности и родов или в климактерическом периоде.

При СИК избыточная секреция глюкокортикоидов не зависит от гипогаламо-гипофизарной системы. Более того, гиперкортицизм подавляет секрецию кортиколиберина и АКТГ. При СИК повышенная секреция кортикостероидов обусловлена следующими причинами: 1) избыточной продукцией гормонов опухолями коры надпочечников (кор-тикостерома, кортикобластома), 2) эктопированными в гонады опухолями из надпочечниковой ткани, 3) автономной продукцией АКТГ-подобных гормонов апудомами — опухолями разной локализации (тимус, щитовидная и поджелудочная железы, легкие, желчный пузырь, кишечник и др.). Чаще всего причиной АКТГ-экгопированного синдрома является мелкоклеточный рак бронхов. В кратком резюме приведем дефиниции болезней, протекающих с гиперкорги-цизмом, данные об их этиологии и патогенезе.

Болезнь Иценко—Кушинга — заболевание гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, характеризующееся нарушением функционирования механизма обратной связи вследствие снижения чувствительности гипоталамуса к ин-гибирующсму влиянию кортизола с периферии. Это приводит к нарушению циркадианного ритма секреции АКТГ и вторичной гиперплазии коры надпочечников, клинически проявляющейся синдромом тотального гиперкортицизма.

Синдром Ицевко—Кушинга — тотальный гиперкорти-цизм, индуцированный:    1) опухолями надпочечников (кор-

тикостерома, кортикобластома, глюкостерома), АПУД-си-стемы, гонад (липидно-клеточные опухоли); 2) приемом -с лечебной целью глкжокортикоидов или (реже) препаратов АКТГ (ятрогенный СИК).

В этиологии БИК выделяют экзогенные (черепно-мозговые травмы, стрессовые воздействия, нейроинфекции, интоксикации) и эндогенные факторы (беременность, роды, климакс). В этиологии СИК существенное значение имеют общие причины развития опухолей любой локализации, высокие дозы и длительный прием стероидов или АКТГ, индивидуальная повышенная чувствительность тканевых рецепторов.

В патогенезе БИК основная роль принадлежит нарушению регуляторного механизма обратных связей в нейроэндокринной системе на уровне центральных структур, сопровождающемуся повышенной секрецией кортиколибери-на, гиперплазией кортикотропов гипофиза до развития кортикотропином, повышенной секрецией АКТГ, гиперплазией коры надпочечников: клубочковой зоны — гиперпродукция минералкортикоидов (артериальная гипертензия, гипокалиемия); пучковой зоны — избыток глюкокортикоидов (артериальная гипертония, генерализованный остеопог роз, стрии, ожирение, понижение резистентности к инфекции, нарушение углеводного обмена (стероидный сахарный диабет); сетчатой зоны — гиперпродукция надпочечниковых половых стероидов (гипертрихоз).

Патогенез СИК обусловлен избыточной продукцией гормонов опухолями коры надпочечников, а также эктопированными в гонады опухолями из надпочечника. Кортикостероиды подавляют секрецию АКТГ и кортиколиберина, вызывают атрофию второго надпочечника, действуют на другие органы и системы. Автономная продукция АКТГ-подобных гормонов опухолями (апудомами) тимуса, щитовидной и поджелудочной желез, бронхов, желчного пузыря, кишечника сопровождается гиперплазией коры надпочечников и гиперпродукцией кортикостероидов, коуорые угнетают секрецию АКТГ и кортиколиберина, действуют на другие органы и системы. При ятрогенном СИК чрезмерное введение АКТГ и кортикостероидов подавляет сек-

рецию АКТГ и кортиколиберина, приводит к атрофии обоих надпочечников и, кроме того, действует на другие органы и системы.

Поскольку физиологические эффекты кортикостероидов исключительно многообразны, то клиника, вызванная гиперпродукцией кортикостероидов, особенно дебют заболевания, также очень разнообразны и у каждого больного болезнь характеризуется индивидуальными особенностями. У одних начало бурное, стремительное, с быстрым формированием характерного синдрома, у других — медленное (торпидное), причем может манифестировать гипертрихозом, вызванным повышенной секрецией половых гормонов, или ожирением и нарушением углеводного обмена. Часто тотальный гиперкортидизм дебютирует артериальной гипертонией, вызванной повышенной секрецией альдостеро-на. Следовательно, начало синдрома тотального гиперкор-тицизма представляет собой очень мозаичную картину, что затрудняет своевременный диагноз и, следовательно, правильное лечение. Как правило, такие больные обращаются к разным специалистам — терапевтам, гинекологам, дерматологам, травматологам и др. Начинается безуспешное лечение от «давления», борьбы с «волосами» на лице, от «болей в пояснице». Теряется время, пока из отдельных симптомов-«фрагменгов» болезни не воссоздастся полная «картина» гиперкортицизма. К сожалению, к эндокринологам такие больные попадают спустя многие месяцы и годы, уже в тяжелом состоянии. В табл. 6 представлен перечень самых типичных ошибок «входного» диагноза при БИК и СИК.    .