Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
БИОРИТМЫ ГОРМОНОВ И ЭНДОКРИНОПАТИИ 2

ГЛАВА 4

БИОРИТМЫ ГОРМОНОВ И ЭНДОКРИНОПАТИИ

Таблица 6. Диагностические ошибки при различных формах тотального гиперкортицизма

Клинический

диагноз


БИК

СИК

»

БИК

»

»

СИК

БИК

СИК

БИК

»


Диагноз при поступлении

Гипертоническая болезнь

Сахарный диабет Мочекаменная болезнь Гипоталамический синдром Гиперандрогения неясного генеза Аменорея

Отечный синдром неясной этнологии Системная красная волчанка Недифференцированный коллагеноз Миопатический синдром

В этой связи приводим краткую характеристику клинической картины тотального гиперкортицизма. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менструального цикла, понижение либидо и потенции, изменение внешности, цвета лица, перераспределение подкожного жирового слоя, рост волос по мужскому типу (у женщин), сонливость, апатию, снижение интеллекта.

При осмотре больного обращают внимание на своеобразный тип ожирения (на лице, шее, груди), «климактерический горбик», атрофию мышц (относительно тонкие конечности), мраморную, истонченную кожу, ее сухость с регионарной потливостью, стрии (патогномоничный симп-, том), развитие гнойников, обострение латентной инфекции, внутрикожные кровоизлияния, гипертрихоз, гирсутизм (у женщин), артериальную гипертонию (преимущественно диастолическую), изменения ЦНС и психики, дисгормо-нальную миокардиодистрофию с аритмиями, нередко встречаются грыжи.

Тотальный гиперкортицизм сопровождается поражением костной системы (остеопороз, деформации и переломы костей, несоответствие болевой реакции костным изменениям), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гормонально-метаболическая миокардиодистрофия, расширение границы сердца влево, артериальная гипертония, развитие хронической недостаточности кровообращения), органов дыхания (бронхиты, атипично протекающая пневмония, туберкулез легких, опухоли), органов пищеварения (хронический гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), почек и мочевыводящих путей (гиперкальциурия, нефролитиаз, уролитиаз, пиелонефрит), нервно-мышечной системы и психики (амиотрофический, болевой, пирамидный, стволово-мозжечковый, астено-вегетативный синдромы), эндокринной системы (импотенция, снижение либидо, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, атрофия матки, яичников, молочных желез).

По тяжести тотальный гиперкортицизм подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую степень, по течению — на прогрессирующее и торпидное.

Считаем важным, особенно для врачей-интернов, дать более подробную характеристику ключевым симптомам тотального гиперкортицизма.

1. Симптомы, обусловленные избытком минералкортикоидов

A.    Артериальная гипертония.

Б. Гипокалиемическии алкалоз и калий-натриевый дисбаланс, усугубляющий течение миопатий.

B.    Дисгормональная миокардиодистрофия с нарушением ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия) и недостаточностью кровообращения, обусловленная нарушением электролитного баланса, артериальной гипертонией и стероидным диабетом.

2.    Симптомы, обусловленные избытком глюкокортикоидов

A.    «Верхний» тип ожирения. Ожирение наблюдается у 90% больных, даже при его отсутствии (у крайне тяжелых больных) имеется перераспределение подкожной жировой клетчатки. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам. Последние, усиливая метаболизм белка, ускоряют глюконеогенез, что приводит к избыточному синтезу триглицеридов в жировой ткани.

Б. Атрофия мышц, особенно заметная в области плечевого и тазового поясов конечностей, возникающая в результате катаболическо-го и антианаболического действия глюкокортикоидов. Атрофия мышц передней брюшной стенки приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.

B.    Полосы растяжения — стрии — появляются в результате прогрессирующего ожирения и катаболизма коллагена кожи.

Г. Стероидный сахарный диабет, возникающий вследствие усиления глюконеогенеза. Его течение отличается рядом особенностей: редкостью гипогликемий и кетоацидоза, умеренно выраженной инсулинрезистентностью.

Д. Сниженная сопротивляемость организма к инфекциям, обусловленная иммунодепрессивиым эффектом глюкокортикоидов и проявляющаяся развитием абсцессов, обострением латентной инфекции, в том числе специфической. Течение инфекционного процесса становится малосимптоматичным, атипичным.

Е. Вялое и длительное заживление ран связано с катаболическим действием глюкокортикоидов и нарушением толерантности к углеводам. При нераспознанном гиперкортицизме операции (например, по поводу грыжи, нефролитиаза и др.) опасны.

Ж.Стероидный остеопороз, во многом определяющий тяжесть гиперкортицизма; при компрессионных переломах диагностируется тяжелая форма.

3.    Нефролитиаз является следствием нарушения обмена кальция и фосфора.

И. Артериальная гипертония, преимущественно диастолическая, обусловленная минералкортикоидным эффектом глюкокортикоидов.

К. Изменения ЦНС, в том числе и психики (снижение памяти, депрессия или эйфория вплоть до стероидных психозов).

3.    Симптомы, обусловленные избытком половых стероидов

А. Гипертрихоз и гирсутизм, нарушения менструальной функции вплоть до аменореи (за счет гиперандрогении).

Б. Снижение потенции и гинекомастия у мужчин (за счет гипер-эстрогенемии).

4.    Гиперпигментация обусловлена, вероятно, как «меланогропной» активностью АКТГ, так и гиперпродукцией МСГ.

Алгоритм диагностического поиска при синдроме тотального гиперкортицизма исключительно сложен [Дедов И. И. и др., 1983, 1989]. Он включает тщательный анамнез, функциональные обследования и, наконец, на заключительном    этапе — лабораторно-инструментальная

верификация диагноза. Лабораторно-инструментальное исследование позволяет получить как косвенное, так и прямое подтверждение гиперкортицизма. Косвенные данные могут быть получены при клиническом анализе крови (ней-трофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эритроцитоз; эозинопения, лимфоцитопения), мочи (щелочная реакция, глюкозурия, белок, цилиндры), биохимических исследованиях крови (возможны гиперкалиемия, гипернатриемия, гипергликемия, гиперфосфатемия, увеличение уровня креатинина и остаточного азота, повышенная активность щелочной фосфатазы), рентгенографии костей (остеопороз тел грудных и поясничных позвонков, являющийся патогномо-ничным признаком, в том числе спинки турецкого седла). Прямое подтверждение гиперкортицизма — это обнаружение повышенного уровня кортикостероидов в крови. Для «визуализации» надпочечников используются следующие методы:    пневморетроперитониум (пневморен), пневмопери-

нефрос, экскреторная урография, ангиография, радионуклидная сдинтиграфия, компьютерная томография, эхолокация. В комплексной программе постановки диагноза важную роль играют определение циркадианного ритма уровня АКТГ, кортизола и на фоне динамического определения гормонов проведение функциональных проб, направленных на подавление исходно повышенной секреции гормонов.

На рис. 33 показана динамика секреции АКТГ и глюкокортикоидов (кортизола и 11-ОКС) у здоровых людей и при БИК и СИК. В большинстве работ, посвященных БИК [Krieger D., 1979; Liddle G., 1981; Baxter J., Tyrel J., 1981; Sekiya K- et al., 1986; Tourniaire J. et al., 1986], на большом клиническом материале авторы обнаружили утрату циркадианных ритмов секреции АКТГ и кортизола. Для нормального суточного ритма концентрации АКТГ и кортизола характерно резкое повышение в течение последних 3—5 ч сна, достигающее максимума через 1 ч после пробуждения (рис. 33, а). Заметно довольно быстрое изменение концентрации АКТГ и кортизола на прием пищи. При этом «всплески» уровней АКТГ и кортизола на кривых, связанные с приемом пищи, характерны и для хронограммы гормонов у больных БИК (рис. 33,6).

Это исключительно важное обстоятельство, связанное с утратой циркадианного ритма концентрации АКТГ и кортизола, послужило основанием для специалистов предложить использовать его в качестве диагностического признака болезни тотального гиперкортицизма [Старо L., 1979]. Важно отметить, что не во всех работах было отмечено нарушение циркадианного ритма секреции АКТГ и кортизола [Glass A. et al., 1984; Liu J. et al., 1987; Tera-yama Y. et al., 1987]. Эта кажущаяся противоречивость результатов, вероятно, объясняется прежде всего тем, что исследования проводились на различных группах больных, отличающихся по длительности и тяжести течения заболевания, возрасту, полу и другим параметрам. Характерно,

Рис. 33. Биоритмы уровней АКТГ (в пг/мл) (1) и кортизола (в нг/мл) (2) в крови здоровых женщин (А) и у 2 больных БИК (Б) [Liu J. et al., 1987].

что у больных БИК с кортйкотропинбмой (АКТГ-проду-цирующей аденомой гипофиза) циркадианная ритмичность секреции АКТГ п кортизола практически всегда утрачена [Toumiaire J. et al.., 1986].

Утрата циркадианной ритмичности секреции кортизола в крови сопровождается его нерегулярными «всплесками» на хронограмме (рис. 34). Природа и частота осцилляций