Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Сахарный диабет

4.2. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип, инсулинзависимый диабет) или относительным (II тип, инсулиннеза-висимый диабет) дефицитом инсулина, индуцирующим вначале нарушение углеводного обмена, а позднее мощный шлейф гормонально-метаболических изменений, приводящих в итоге к поражению практически всех функциональных систем.

По данным экспертов ВОЗ, в 1988 г. число больных СД на нашей планете достигло фантастической цифры — 100 млн человек. В развитых странах число больных СД составляет в среднем 3—5% от общей популяции. Ежегодно общее число больных увеличивается на 5—7% и к 2000 г. превысит 120 млн человек. В СССР, по оценкам специалистов, насчитывается 10—12 млн больных СД. Остроту проблемы определяет не только широкая распространенность, но и быстро прогрессирующие осложнения, приводящие к инвалидизации и смерти. Действительно, СД по смертности после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований занимает третье место. Из всех болезней СД характеризуется самой ранней инва-лидизацией. Уместно напомнить, что в различных странах общество слепых на 60—85% составляют больные СД. Около 50—60% больных СД I типа умирают от хронической почечной недостаточности. Среди больных СД в 2—5 раз чаще диагностируется инфаркт миокарда, чем в популяции того же возраста. Гангрена нижних конечностей встречается в 200 раз чаще и является «уделом» больных СД. Если болезнь проявляется в 5—6-летнем возрасте, то летальный исход, как правило, наступает в среднем через 35 лет. Очевидно, что СД является острейшей медико-социальной проблемой, требующей чрезвычайных мер для своего решения. Но уместно задать вопрос, так ли драматична жизнь больных СД и неизбежен ли трагичный ее финал. Есть ли пути эффективного лечения СД на современном этапе и какова перспектива для больных СД в обозримом будущем? Для ответа на эти и многие другие вопросы уместно кратко изложить современные факты и концепции о СД.

Сахарный диабет — это действительно неоднородное заболевание. Если называют данные о его распространенности, то имеют в виду эссенциальный диабет. Огромный контингент больных с симптоматическими формами диабета (при некоторых болезнях печени, поджелудочной железы, ряде эндокринопатий, при приеме некоторых лекарственных препаратов и др.) не входит в число больных истинным СД. По современной классификации ВОЗ, вся популяция больных СД страдает одним из двух основных типов диабета: инсулинзависимый, ранее называемый юношеским, и инсулиннезависимый, или диабет взрослых.

.............................................................................................................................................................................................Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1985)

А. Клинические классы:

Сахарный диабет

Инсулинзависимый сахарный диабет; Инсулиннезависимый сахарный диабет:

а)    у лиц с нормальной массой тела;

б)    у лиц с ожирением.

Сахарный диабет, обусловленный недостаточностью питания.

Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:    1) заболеванием поджелудоч

ной железы; 2) болезнями гормональной этиологии; 3) состояниями, вызванными приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ; 4) аномалиями инсулина или его рецепторов; 5) определенными генетическими синдромами; 6) смешанными состояниями.

Нарушенная толерантность к глюкозе:

а)    у больных с нормальной массой тела;

б)    у больных с ожирением.

Сахарный диабет беременных.

Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, ' но со значительно увеличенным риском развития СД).

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

СД I типа дебютирует в возрасте до 30 лет, а СД II типа — после 40. В возрастной период между 30 и 40 годами люди могут заболеть СД I и II типа. В связи с этим очень важно установить точный диагноз, ибо по этиологии, патогенезу, характеру осложнений они принципиально отличаются друг от друга. Среди всей популяции больные СД I типа составляют только 10—20%. Основная же масса приходится на долю больных СД II типа, причем у 80—90% из них СД протекает на фоне ожирения. Точнее, причиной развития такого типа СД является ожирение. СД I типа есть следствие нарушения иммунологического надзора организма, происходят «сбои» в главной системе гистосовместимости, появляются «запретные» (форбидные) клоны Т-лимфоцитов (киллеров и хелперов), которые, вступая в функциональную связь с В-лимфоцитами, индуцируют аутоиммунные процессы, разрушающие р-клетки поджелудочной железы. Кроме того,, ряд вирусов (коксаки, эпидемического паротита, краснухи и др.) обладают явным «тропизмом» к л-клеткам, т. е. их атака приводит к разрушению |3-клеток и как следствие развитию абсолютного дефицита инсулина. Возможны смешанные варианты развития СД I типа, т. е. ситуации, когда включаются аутоиммунный, а также и вирусный механизмы разрушения р-клеток панкреатических островков (Лангерганса).

Локусы генома, регулирующие продукцию HLA-антигенов, расположены на коротком плече хромосомы 6, которые представляют собой всего лишь 1/1000 общего генома человека. Но здесь локализованы многие гены, олределяго-щи е клеточно-поверхностные антигены. Идентифицированы 5 локусов: А, В, С, D и DR. Предполагается, что локус А контролирует 20 антигенов, локус В — 32, локус С — 6, локус D — 11 и DR — 7 антигенов гистосовместимости. Разработаны точные методы определения в крови антигенов главного комплекса гистосовместимости человека I и II классов: А, В, С, D. Наибольший риск развития СД I типа связан с локусами В (В8, Bi5), D (DR3, DR4), Da. Появление в крови HLA-антигенов двух локусов, например В8, В15, DR.3, увеличивает риск развития болезни в несколько раз, а иногда в несколько десятков раз.

В ряде работ показано, что носительство HLA-антигенов присуще популяциям населения различных этнических групп и географических регионов. Так, в западноевропейских популяциях СД I типа ассоциируется с аллелями HLA-Bs и В15, в США — с HLA-B8. У больных инсулинзависимым диабетом в Японии наиболее часто определяется HLA-B54, между тем как у негров и мексиканцев — DRW4. Характерно, что носительство одного из антигенов (В8 или В15) превышает относительный риск заболеваемости СД в 2—27я раза, а одновременное их носительство — в 8 раз. Для европейцев и негров особо патогномоничным маркером являются антигены локуса D, в частности DR3 и DR4. Обнаружение обоих антигенов повышает риск приблизительно в 5 раз, а одновременное носительство HLA-антигенов локусов В (В8, В15 и BW62) и D (DR, DR4, Da) в различных сочетаниях может повысить риск в 50—100 раз. Обнаружены HLA-антигены с протекторными свойствами. Для европейской, негритянской и мексиканской популяций такими защитными типами главного комплекса гнсгосо-вместимости являются DRW2, В7 и некоторые антигены локуса А. Многие антигены имеют подтипы, например, локус генома хромосомы 6, регулирующий биосинтез антигенов DR4, представляющих собой суммарный комплекс, разделяющийся на подтипы (DR4_b DR4-2 и др.). И только один из подтипов из множества определяет риск заболеть СД.

Таким образом, нммуногенетика, в частности определение Н LA-анти генов, открывает реальную перспективу формирования групп и степени относительного риска развития СД I типа. Эти достижения современной биологии особенно важно учитывать при изучении так называемых «ядерных или «информационных» семей», в которых имеется один или несколько больных СД I типа, особенно дети. Формирование групп риска на основе данных определения HLA-антигенов — это принципиально новая ступень профилактики диабета. Работы по изучению очень сложного механизма аутоиммунного развития СД I типа, по мнению специалистов, могут привести к открытию механизма, блокирующего развитие этой противоестественной аутоагрессии, разрушающей Р-клетки и приводящей к развитию СД. Это может обеспечить один из реальных путей профилактики СД I типа, прежде всего того подтипа, в основе патогенеза которого лежит аутоагрессия.

Развитие СД II типа не связано с главной системой гистосовместимости человека. Основной причиной этого вида СД является ожирение. Жировая ткань как своеобразный экран «блокирует» специфическое действие инсулина на ткани-мишени. В связи с этим эффективный путь его профилактики — это борьба с ожирением.

Диагностика СД при выраженной клинической форме не составляет особых затруднений. По предложению группы экспертов ВОЗ во всем мире приняты сравнительно жесткие критерии СД по уровню глюкозы в крови, выявляемому с помощью унифицированного перорального теста толерантности к глюкозе. Утром натощак определяют уровень сахара в капиллярной крови прямым глюкозокси-дантным методом. Затем обследуемый per os принимает 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 мин, и через 2 ч вновь в капиллярной крови определяют концентрацию сахара. В табл. 7 приведено диагностическое значение результатов перорального теста.

Этот тест используется при обширных эпидемиологических исследованиях с целью выявления СД. При проведении теста толерантности к глюкозе следует помнить о том, что обследуемые лица должны находиться на привычном,