Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Сахарный диабет 5

инсулинсвязывающая способность сыворотки 23,5%; гликемический про

t2O0,





О 1-1-1_l-1->

06 00    >2 00    18 00    2-4 00    08 00


Рис. 51. Циркадианный ритм концентраций контринсулярных гормонов.

I—кортизол (в нмоль/л); II — СТГ (в нг/мл); III—глюкагон (в пг/мл) в плазме крови больного Е. в условиях традиционной инсулинотералии (а) и при использований дозатора инсулина (б).

Рис. 52. Циркадианные ритмы концентраций контринсулярных гормонов.

1—кортизол (в нмоль/л); 2 — СТГ (в нг/мл); 3 — глюкагон (в пг/мл) в крови больного М.

филь от 1—2.09.87 г.:    20.00 — 11,4 ммоль/л; 23.00— 11,1 ммоль/л;

03.00    — 11,7 ммоль/л; 07.00 — 15,4 ммоль/л; 09.00 — 12,0 ммоль/л;

11.00—16,6 ммоль/л; 17.00    —    11,7 ммоль/л; глюкозурический профиль

от 02.09.87 г.: I порция — 10,85 г; II — 8,4 г; III—сахара нет; IV —

2,05    г.; V—сахара нет. Заключение окулиста: диабетическая ангио

патия сетчатки.

В клинике на фоне проводимой инсулинотерапии состояние больного улучшилось, что выражалось в увеличении массы тела на 2 кг; при выписке жалоб не предъявлял, уровень глюкозы в крови _ в течение суток был в пределах 6,6—10,3 ммоль/л, инсулинсвязывающая способность сыворотки равна 17,1%. Для эффективности лечения спустя месяц больной был повторно госпитализирован на 3 дня. При этом повторно исследовалось содержание СТГ, кортизола, глюкагона в плазме в течение суток. Результаты исследований представлены на рис. 51. Полученные данные гормонально-метаболического контроля позволили сделать вывод о большей эффективности инсулинотерапии инъектором по сравнению с традиционной.

Больной М., 16 лет, болен с марта 1987 г. В эндокринологическом отделении факультетской терапевтической клиники 1 ММИ находился с 20.05.88 по 06.06.88 г. с диагнозом СД I типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации. При поступлении больной предъявлял жалобы на выраженную слабость, сонливость, сухость во рту. При объективном обследовании:    общее состояние удовлетворительное. Рост 185 см,

масса тела 76 кг. Кожные покровы обычного цвета, чистые, несколько суховатые. При осмотре невропатологом и окулистом патологических изменений не выявлено. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования: гликемический профиль от 04.06.88 г.: 08.00 —

7,6 ммоль/л; 14.00 — 7,0 ммоль/л; 18.00 — 8,9 ммоль/л; 23.00 —

6,4 ммоль/л. Циркадианные ритмы СТГ, коргизола, глюкагона представлены на рис. 52.

Очевидно, что даже в начальных стадиях СД I типа, несмотря на компенсацию углеводного обмена, сохраняется нарушение секреции контринсулярных гормонов.

Гипергликемия часто диагностируется у пожилых людей с нормальным уровнем инсулина в крови. При этом циркадианные ритмы иммунореактивного инсулина, глюкозы и С-пептида в крови сохраняются. Нормальный суточный ритм концентрации инсулина в крови у пожилых людей с гипергликемией натощак свидетельствует о том, что начало развития СД у них является следствием повышения резистентности к инсулину. Наличие нормального циркадианного ритма С-пептида у таких больных позволяет предположить, что поджелудочная железа продуцирует достаточное количество инсулина, концентрация которого в течение суток прямо коррелирует с концентрацией глюкозы в крови.

Группой авторов показано [Nicolau G., et al., 1983, 1984], что циркадианные ритмы иммунореактивного инсулина, С-пептида и глюкозы у пожилых больных СД II типа имеют сезонный характер (рис. 53). У больных СД II типа (мужчин 49, женщин 51) в возрасте 77±8 лет определялся циркадианный ритм иммунореактивного инсулина и С-пептида весной, летом, осенью и зимой. Все обследуемые находились на стереотипном больничном режиме, с трехразовым питанием: завтрак в 08.30, обед в 13.00 и ужин в 18.30. Пища была практически идентична в течение года. Оказалось, что при наличии ритмов иммуно-

Рис. 50. Суточные ритмы концентрации в крови ПРЛ (в нг/мл) (I), ЛГ (в мкЕД/мл) (II), ФСГ (в мкЕд/мл) (III), тестостерона (в нг/мл) (IV) и глюкозы (в млмоль/л) (V) у больных СД молодого возраста г импотенцией (а) и без нее (б). Заштрихованные столбики — время сна [2eidler A. et al., 1981].


реактивного инсулина и С-пептида акрофаза этих гормонов обнаруживалась осенью и зимой. При равных условиях у мужчин секреция гормонов удерживается на более высоком уровне. На рис. 54—56 показаны хронограммы глюкозы, иммунореактивного инсулина и С-пептида у пожилых больных СД II типа и лиц того же возраста, не страдающих СД. На рис. 57—60 хорошо видны позитивные результаты коррекции секреции глюкозы, иммунореактивного инсулина и С-пептида с помощью диеты или таблетиро-ванных сахароснижающих препаратов.

Ключевыми факторами, на которых базируется лечение и профилактика как острых (комы), так и поздних диабетических осложнений (микро- и макроангиопатия, нейропатия и др.), являются диета, физические нагрузки, табле-тированные сахароснижающие препараты, инсулин, система самоконтроля. Вместе с тем следует особо подчеркнуть,

Рис. 53. Суточная хронограмма концентрации инсулина (в мкЕД/мл) у пожилых мужчин (1) и пожилых женщин (2) зимой (I), весной (II), летом (iIi) и осенью (IV). Темная часть оси абсцисс — время сна [Nicolau G. et al., 1984].


что даже идеально подобранная сахарсодержащая терапия и оптимально скорректированный углеводный обмен не предупреждают гормонально-метаболических изменений. Хорошо подобранная терапия резко «сужает», но не «обрубает» полностью этот метаболический «шлейф». Среди


Рис. 56. Циркадианный ритм    концентрации

С-пептида (в нг/мл) в крови больных СД II типа (1) и в контрольной группе (2) [Nicolau G. et al., 1984].



метаболитов накапливаются факторы риска развития сосудистых осложнений:    липиды низкой и очень низкой

плотности, гликолизированные белки и липиды, мукополисахариды и другие вещества, которые в итоге приводят к генерализованному ускоренному атеросклерозу крупных сосудов (аорты, сосудов сердца, мозга, почек, конечностей), изменению капилляров с деформацией базальных мембран, развитию осложнений, ранней инвалидизации, высокой летальности.

Комплексная терапия больных СД сложна и включает несколько групп лекарственных препаратов, в том числе иммуномодуляторы, иммунодепрессанты. Последние исключительно перспективны в лечении, в частности больных СД I типа. Назначение в комплексной терапии иммунодепрес-


5.5 -О

08 00


WOO


оооо


Рис. 57. Циркадианный ритм концентрации глюкозы (в ммоль/л) в крови пожилых больных с ранним СД II типа, принимавших перорально гипогликемические препараты (1) или находящихся только на диете (2) [Nicolau G. et al., 1984].

50

40

30

20

10

О



Рис. 58. Циркадианный ритм уровня инсулина (в мкЕД/мл) в крови пожилых больных с ранним СД II типа, принимавших перорально гипогликемические препараты (1) или находящихся только на диете (2) [Nicolau G. et al., 1984].

08.00 18.00

00.00

сантов позволяет ингибировать не только деструкцию

Р-клеток в дебюте заболевания, но и способствует подавлению иммунной компоненты сложного патогенеза СД, ингибированию генерализованного агрессивного иммунного «фона», на котором реализуется действие гормональнометаболических факторов риска осложнений диабета.

Рис. 59. Циркадианный ритм    концентрации


С-пептида (в нг/мл) в крови пожилых больных с ранним:    СД II типа,

принимавших перорально    гииогликемические

препараты (1) или находящихся только на диете (2) [Nicolau G. et al., 1984].

25.5


19.5 -


14.5 -

08 00    12 00    16 00    20 00    2* 00    04 0 0    08 00

Рис. 60. Хронограмма концентраций глюкозы (в ммоль/л) (А), инсулина (в мкЕД/мл) (В) и С-пептида (в пмоль/мл) (С) у больных СД II типа до (1) и после (2) лечения инсулином. Стрелки—прием пищи [van Cauter Е., Aschoff J., 1985].


В этой связи нам представляется уместным привести результаты иммунодепрессантной терапии больных СД I типа, полученные нами в клинике эндокринологии I ММИ им. И. М. Сеченова. 1 -

В 1988—1989 гг. нами проведен первый опыт лечения больных инсулинзависимым СД иммунодепрессантами. В качестве последнего был выбран азатноприн. Препарат был назначен 12 больным в дозе 2 мг/кг массы в сутки, курс лечения составил 5—б мес. Лечение проводилось под еженедельным контролем числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Только у 1 больного отмечен побочный эффект в виде снижения числа лейкоцитов в периферической крови, нивелированный снижением дозы препарата. Клиническая характеристика больных и результаты лечения представлены в табл. 10.

Таблица 10. Клиническая характеристика больных, леченных азатиоприном в дозе 2 мг/кг в сутки

Длитель-

Возраст

Длитель-

Экспрессия

ность

ность

клиниче-

Больные

годы

заболевания,

III.A-DR

ской ре-

мес

м^сии,

до лечения

после

мес

лечении

с. Ф.

32

5

DR-1,3

24

0,4

1.2

э. а.

19

3

DRl,4

12

0,5

1,4

п. р.

25

2

DR37

7

0,4

1,6

м. к.

36

3

DR3

4

' 0,3

0,9

е. и.

23

4

DR3.7

4

0,2

0,7

г. з.

24

1

DR4

4

0,3 .

0,1

д. у. '

24

12

DR4,7

0,2

0,6

т. а.

25

24

0 ,

0,2

о. г.

27

16

DR3

0,2

0,5

д. ш.

18

36

DR3,4

0,1

0,4

а. г.

19

18

DR4

0,1

0,4

И. Д.

32

19 лет

DR1,4

'0

0