Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Сахарный диабет 6

Клиническая ремиссия развивалась у 6 (50%) больных с сохраненной остаточной функцией Р-клеток на 2-м или 3-м месяце приема препаратов. Длительность ремиссии составляла 24 мес, более 12 мес, 7 мес (через 4 мес после окончания курса лечения больная И. Р. забеременела и мы сочли необходимым назначить дробную инсулинотерапию в суточной дозе 10—12 ЕД) и у 3 больных 4 мес.

У 6 больных с возникшей клинической ремиссией отмечено повышение содержания С-пептида до нормальных цифр, изначально сниженное. У больных с исходным нулевым уровнем С-пептида клиническая ремиссия не развивалась, однако уровень С-пептида повысился в среднем до 0,2 ± 0,04 нг/мл, что позволило уменьшить дозу вводимого инсулина. У больных с развившейся ремиссией заболевания на фоне лечения азатиоприном продолжительность диагностированного инсулинзависимого СД от 2 до 6 мес, остальные от 1 до 3 лет, один из них 19 лет. Таким образом, наше исследование подтверждает целесообразность применения иммунодепрессантов в комплексной терапии инсулинзависимого СД. Приведем примеры клинических наблюдений.

Больной А., 19 лет. Диагноз: СД 1 типа в фазе ремиссии.

Страдает СД I типа с июня 1989 г., когда впервые стал ощущать сухость во рту, жажду, общую слабость, полиурию, потерял в массе 5 кг за 1 месяц. При обследовании выявлены гликемия и глюкозурия. Сахар крови:    08.00—10,3 ммоль/л; 11.00—5,7 ммоль/л; 14.00 —

3.5    ммоль/л; 17.00 — 9,1 ммоль/л; 20.00 —5,1 ммоль/л; сахар мочи —

18 г/сут. После проведенной дробной инсулинотерапии уровень сахара крови нормализовался:    08.00 — 6,7 ммоль/л; 11.00—8,2 ммоль/л;

14.00—4,6 ммоль/л; 17.00—7,0 ммоль/л; 20.00 — 7,4 ммоль/л; глюко-зурии пет; С-пептид—0,5 нг/мл; глюкагон — 110 пг/мл; СТГ — 1,18    нг/мл; кортизол —    458 нмоль/л;    при HLA-типировании выявлена

экспрессия антигенов HLA-DR, и DR4 (рис. 61). На фоне дробной инсулинотерапии и хорошей компенсации СД был назначен азатио-прин    в суточной    дозе 2    мг/кг массы    тела под еженедельным    контролем    показателей    периферической крови    и сахара крови. Через    1 мес

приема препарата произошло снижение уровня сахара, что позволило уменьшить дозу    инсулина    и полностью отменить его через    2 мес.

Через 5 мес иммунодепрессантной терапии уровень С-пептида повысился до 1,4 нг/мл. Курс приема азатиоприна продолжался 6 мес.

Больная Р., 25 лет. Диагноз: СД I типа в фазе субкомпенсации.

Больна с января 1989 г., когда после перенесенного гриппа появились жажда, полиурия, полидипсия, потеря массы тела. При обследовании выявлены гипергликемия (до 11,4 ммоль/л), глюкозурия, аце-тонурия. При обследовании в клинике эндокринологии в марте 1989 г. выявлена гликемия: 08.00 — 11,4 ммоль/л; 11.00—5,5 ммоль/л; 14.00 —

3.5    ммоль/л; 17.00—11,1 ммоль/л; 20.00 — 9,7 ммоль/л; суточный сахар мочи—28 г. Больной проведена интенсивная инсулинотерапия, что позволило достигнуть следующего гликемического профиля: 08.00 —

6.6 ммоль/л, 11.00 — 8,2 ммоль/л,    14.00—7,4 ммоль/л, 17.00 —

9,1 ммоль/л, 20.00    —    8,0 ммоль/л; глюкозурия исчезла; С-пептид —

0,4 нг/мл, глюкагон — 80 нг/мл, СТГ — 2 нг/мл, кортизол —

362,9 нмоль/л. При HLA-типировании выявлена экспрессия антигенов HLA-DR3 и DR7 (рис. 62). На этом фоне был назначен азатиоприя в суточной дозе 2 мг/кг массы под еженедельным контролем показателей периферической крови и гликемии. Через 2 мес после начала приема препарата снижение уровня сахара крови позволило уменьшить дозу инсулина, а через 2 нед полностью отменить его. Курс

Рис. 61. Динамика клинической картины у больного А., страдающего СД I тина.

1 — уровень С-пептида (а нг/мл); 2 — динамика концентрации глюкозы

(в ммоль/д), 3 — инсулинотерапия; 4 — лечение азатиоприном (2 мг/кг в сутки); 5 —— стрессовое состояние (экзамены).


Рис. 62. Динамика клинической картины у больной Р., страдающей СД I типа.

1    — уровень С-пептида (в нг/мл); 2—динамика концентрации глюкозы (в

ммоль/л); 3 — инсулинотерапия; 4 — лечение азатиоприном; 5 — беременность;

6— ОРЗ.


Рис. 63. Динамика клинической картины у больного Ф.. страдающего

СД I типа:

1 — уровень С-пептида (в нг/мл): 2 —динамика концентрации глюкозы (в ммоль/л); 3—ингулинотерапия; 4—лечение азатиоприном (2 мг/кг в сутки);

5 — стрессовое воздействие; 61—ангина; 7 — ОРЗ; 8 — грипп; 9 — гнойный аппендицит, аттепдэктомия.

приема азатиоприна продолжался 5 мес, по окончании которого уровень С-пептида повысился до 1,6 нг/мл.

Больной Ф., 31 год. Диагноз: СД I типа в фазе субкомпенсации.

Болен с января 1988    г., когда после перенесенного психоэмоционального    перенапряжения    появились сухость во рту, жажда, полиу-

рия, полидипсия, похудел на 8 кг за 2 мес.

При обследовании в клинике эндокринологии (май 1988 г.) выявлена гликемия: 08.00—8,4 ммоль/л; 11.00—10,3 ммоль/л; 14.00 —

7,6 ммоль/л; 17.00 — 9,9 ммоль/л; 20.00— 11,4 ммоль/л; суточный уровень сахара мочи — 23 г. Больной получил интенсифицированную инсулинотерапию. При этом достигнут следующий гликемический профиль: 08.00— 6,3 ммоль/л; 11.00—8,2 ммоль/л; 14.00 — 7,4 ммоль/л;

17.00    — 9,1 ммоль/л; 20.00— 7,0 ммоль/л; глюкозурии нет; С-пептид —

0,4 нг/мл; глюкагон — 42,7 пг/мл; СТГ — 1,78 нг/мл; кортизол —

386,9 нмоль/л; при HLA-типировании выявлена экспрессия антигенов HLA-DR, и DR3 (рис. 63).

На фоне дробной инсулинотерапии и хорошей компенсации диабета был    назначен    азатиоприн в    суточной дозе 2    мг/кг    массы.

На 2-м месяце приема препарата уровень сахара крови снизился до 4,0—4,6 ммоль/л, что позволило постепенно уменьшить дозу .инсулина до полной    отмены к    3-му месяцу    приема азатиоприна.    Через    4 мес

от начала иммунодепрессантной терапии уровень С-пептида повысился до 1,2 нг/мл. Курс лечения азатиоприном продолжался 5,5 мес.

Продолжительный эффект иммунодепрессивной терапии при СД I типа .имеет два аспекта:    1) предупреждается

иммунная атака на р-клетки поджелудочной железы, что открывает реальную перспективу сохранения остаточной функции р-клеток, определяющей клиническую ремиссию диабета по типу «медового периода»; 2) профилактика развития макро- и микроангиопатин. Вместе с тем очень важным в этом новом направлении в диабегологии остается выбор иммунодепрессанга и алгоритма его применения. Наш опыт лечения больных СД I типа азатиоприном в суточной дозе 2 мг/кг массы тела курсами по 6 мес показал необходимость назначения иммунодепрессивной терапии на самых ранних этапах заболевания, причем эффективность ее оказалась обратно пропорциональной длительности диагностированного СД I типа. Промедление «подключения» иммунодепрессивной терапии резко снижало ее эффективность. Комплексное изучение морфофункциональных характеристик почек у больных СД I типа, а также иммуногенетических, иммунных и гормонально-метаболических параметров показало сложный патогенез диабетической нефроангиопагии, имеющей два- ключевых фактора (иммунологический и гемодинамический), дальнейшее изучение роли которых открывает перспективу для разработки новых эффективных методов ранней диагностики, профилактики и лечения диабетической нефроангио-патии [Дедов И. И. и др., 1989].

4.3. Биоритмы гормонов и репродуктивная система

Ранее нами была дана характеристика иерархического построения нейроэндокринной системы, обеспечивающей репродуктивную функцию. В данном разделе кратко суммирована информация о становлении в постнатальном онтогенезе этой системы, рассмотрены возможности диагностики и лечения ряда синдромов, связанных с нарушением репродуктивной функции, и значение биоритмов гормонов в этих процессах.