Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Постнатальное развитие половых функций

4.3.1. Постнатальное развитие половых функций

W. Marschall и J. Tanner (1969, 1970) первыми предложили не только оригинальную научно обоснованную методику, но и обобщили обширные данные, касающиеся развития половой системы у мальчиков и девочек, выделив 5 основных стадий в период между 8 и 18 годами. У маль-

Рис. 64. Циркадианный ритм секреции ЛГ (в мкЕД/мл) (1) и ФСГ (в мкЕД/мл) (2) у 13-легней девочки (взятие крови производили через каждые 20 мин) [Boyar R. et al., 1974].

чиков в соответствии со стадиями развития половых органов увеличение объема яичек происходит параллельно повышению- концентрации тестостерона в крови. Синхронно, но более стремительно в период между I и II, III и IV стадиями нарастает в крови у мальчиков уровень ФСГ и ЛГ. Половое созревание девочек по таким критериям, как развитие молочных желез и оволосение лобка, также условно разделяется на пять последовательно сменяющихся стадий развития [Marschall W., Tanner J., 1969; Root A., Reiter E., 1976]. Стремительная динамика соматического развития и формирования женского фенотипа с характерным изосексуальным распределением подкожной жировой клетчатки «обеспечивается» закономерным, строго лимитированным повышением уровня гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов.

В сложную структуру нейроэндокринной системы, ответственной за поддержание уровня гормонов, оптимального для конкретного возрастного периода, включаются новые ее звенья, в совокупности обеспечивающие циркадианные ритмы секреции гормонов. На рис. 64 показан циркадианный ритм секреции ФСГ и ЛГ у 13-летней девочки через каждые 20 мин. Особенно демонстративны резкий подъем гонадотропных гормонов в фазу сна и импульсивный характер секреции гормонов на протяжении всего периода их определения в крови. Появление импульс-

ного характера секреции гонадотропинов свидетельствует о качественно новом этапе формирования половой системы, в частности о включении в систему гипоталамической компоненты, секрегирующей гонадотропин-рилизинг-гормо-ны, и вышележащих структур, участвующих в регуляции «эндокринного гипоталамуса».    •

Данные о становлении в • пубертатный период нейроэндокринной системы представляют не только самостоятельный интерес. Определение ритмичности секреции гормонов позволяет диагностировать нарушения половых функций и выбирать единственно верную тактику их лечения. При-недем несколько таких примеров. G. Skorin и соавт. (1984) наблюдали 18-летнего юношу с синдромом пангипопитуи-таризма и резкой задержкой полового развития. У пациента была обнаружена краниофарингиома над турецким седлом, по предположению авторов, сдавливающая и как бы прерывающая функциональные связи между гипоталамусом и гипофизом. Действительно, введение ЛГ-РГ подтвердило диагностическую концепцию, так как гипофиз ответил па гопадолиберин мощным выбросом в кровь ФСГ н ЛГ. Длительное подкожное введение ЛГ-РГ — «пульсовые» инъекции по 20 мкг в течение 99 мин на протяжении 40 дней —дало хороший клинический эффект. При синдромах дисгенезии гонад, в том числе сцепленных с дефектом в кариотипе, необходимы не только определение ка-рногипа, проведение соответствующих гормональных анализов, инструментальных методов верификации степени дисгенезии гонад. Исключительную важность имеет динамика гормонов в различные возрастные периоды. F. Conte и соавт. (1975), наблюдая таких пациентов, обратили внимание на то, что у детей, по существу лишенных гонад, резкое повышение ФСГ и ЛГ обнаруживается в первые 3 года и после 10 лет, в то время как между 3 и 10 годами эти различия в секреции ФСГ и ЛГ в сравнении с нормально развивающимися детьми минимальны. Знать и помнить об этом гормональном феномене в различные периоды развития детей очень важно. Часто при подозрении на нарушения соматического или полового развития в таком возрасте на фоне стертой клинической картины основным критерием для постановки диагноза являются результаты гормонального анализа. Знания о системогенезе, о закономерностях становления нейроэндокринной системы, в том числе ее субсистемы, регулирующей развитие половых функций, позволяют избежать диагностических ошибок и в раннем возрасте определить верную тактику лечения.

Например, у девочек с дисгенезией гонад при кариотипе 46ХХ показана заместительная терапия половыми гормонами. В случае же мозаицизма сначала необходимо хирургическое удаление «тяжей», а затем назначение заместительной гормональной терапии.

4.3.2. Гормональные аспекты нормального менструального цикла

На схеме 2 представлена организация системы, регулирующей менструальный цикл у женщин. Эго очень сложная система на всех ее уровнях. Функции различных ее звеньев достаточно хорошо изучены [Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 1985]. Особый интерес представляют центральные гипоталамические звенья системы и структуры, участвующие в регуляции секреции гонадолиберинов. Ранее (см. рис. 20, 21) мы демонстрировали динамику классических гормональных маркеров менструального цикла: ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона. Итак, пики ФСГ и ЛГ совпадают в дни овуляции; максимальный подъем эстрогенов предшествует овуляции (предовуляторный пик); этот предовуляторный «всплеск» эстрогенов, включая в общую нейроэндокринную систему циклический сексуальный центр гипоталамуса, индуцирует овуляторный выброс ЛГ из гипофиза. Последний играет ключевую роль в материализации финальной фазы овуляции с выходом из пузырчатого фолликула (граафов пузырек) яйцеклетки. На месте лопнувшего пузырчатого фолликула образуется желтое тело, обеспечивающее во вторую фазу цикла пролонгированную «волну» прогестерона. Только при наличии таких классических «профилей» основных гормонов возможен полноценный двухфазный менструальный цикл. Определение циркадианного ритма гормонов позволило уточнить сложный механизм овуляции.

Таким образом, в основе распознавания нарушений менструального цикла лежит выверенный алгоритм диагностического поиска, включающего обязательное определение ректальной температуры н содержания гормонов в различные фазы цикла. На основании данных о гормональном профиле, о ритмах секреции гормоиов ставится предварительное или окончательное заключение о том, на каком уровне гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы произошел «сбой» в ее работе. Часто дополнительно приходится проводить функциональные пробы. Например, очень эффективна проба ЛГ-РГ при проведении диффе-

СХЕМА 2

Организация и принципы функционирования гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы

А—адреналин; НА—норадреналин; ДА—дофамин; ЭОП — эндогенные опиоидные пептиды.

ренциальной диагностики между вторичными (гипофизарными) и третичными (гипоталамическими) формами нарушений менструального цикла. Нарушение ритма секреции гормонов играет особенно важную роль в развитии так называемых вторичных аменорей, или, точнее, вторичного бесплодия. Среди многочисленных клинических форм этого ряда нарушений рассмотрим два наиболее распространенных синдрома: синдром поликистоза яичников (СПЯ) и гиперпролактинемического гипогонадизма. .