Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Гиперпролактинемический гипогонадизм 2

Дифференциальный диагноз гиперпролактинемии

I. Пролактинсекретирующая опухоль гипофиза

II. Фармакологические средства

A.    Ингибиторы синтеза моноаминов (допегиг)

Б. Средства, снижающие запас моноаминов (резерпин)

B.    Антагонисты дофаминовых рецепторов (фенотиазины, бутиро-

феноны, тиоксантины)    '

Г. Ингибиторы захвата моноаминов (трициклические антидепрессанты)

Д. Эстрогены (оральные контрацептивы)

Е. Наркотики (морфин, героин)

III.    Изменения в ЦНС

A.    Воспалительные инфильтративные заболевания (саркоидоз, ги-сгиоцитоз)

Б. Травматические (разрыв ножки гипофиза)

B,    Неопластические (гипогаламические или супраселлярные опу

холи)

IV.    Прочие

A.    Гипотиреоз    »

Б. Недостаточность функции почек

B.    Цирроз печени

Г. Опухоли неэндокриниых тканей с эктопической продукцией гормона

Д. Повреждения стенок грудной клетки Е. Повреждения спинного мозга

V.    «Идиопатическая» гиперпролактинемия

206

В представленной схеме дифференциальной диагностики обращает внимание отсутствие выделения микро- и макропролактином, а также отсутствие таких распространенных причин гиперпролактинемии, как хроническая внутричерепная гипертензия и синдром «пустого» тур едкого седла, отсутствует указание на поликистоз яичников как одну из причин гипсрпролактинемии. Мы в настоящее время используем собственную классификацию.

Классификация основных форм гиперпролактинемического гилогонадизма

A.    Гиперпролактинемический гипогонадизм («первичный» ГГ)

1.    «Идиопатические» функциональные формы

2.    Аденомы гипофиза:    -

а)    микро- и макропролактиномы;

б)    пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокрин

ных железах;

в)    ГГ на фоне хронической внутричерепной гипертензии (ХВЧГ)

и синдрома «пустого» турецкого седла (СПТС)

Б. Галакторея и/или гиперпролактинемия в сочетании с другими гипо-таламо-гипофизарными заболеваниями

1)    акромегалия

2)    БИК и синдром Нельсона

3)    гормонально-неактивные новообразования гипоталамо-гипофизар-

ной области:    аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингио

мы, глиомы, хондромы, ангиомы в области турецкого седла, опухоли дна III желудочка и др., диссеминация системных заболеваний (саркоидоз, ксантоматоз), лимфоцитарный гипофизит

B.    Галакторея и/или гиперпролактинемия как синдром при эндокринных и соматических заболеваниях, нейрогенных нарушениях («вторичная» гиперпролактинемия)

1.    При поражении периферических эндокринных желез:

а)    первичный гипотиреоз;

б)    опухоли, продуцирующие эстрогены;

в)    синдром Штейна—Левенгаля (склерокистоз яичников)

г)    врожденная дисфункция коры надпочечников;

д)    диффузный токсический зоб;

е)    первичный хронический гипокортицизм

2.    Ятрогенные формы, обусловленные приемом лекарственных пре

паратов или введением внутриматочных контрацептивов

3.    Перерезка или разрыв ножки гипофиза

4.    Нейрогенные нарушения

5.    Почечная и печеночная недостаточность

6.    Мастопатия

7.    Внегипофизарные опухоли, продуцирующие ПРЛ Г. Смешанные причины

Некоторые подгруппы этой классификации в настоящее время чрезвычайно сложны как для интерпретации генеза гиперпролактинемии, так и для диагностики. Практически неизбежны ошибки в диагностике лимфоцитарного гипо-физита, не всегда даже после иммуногистохимического

изучения удаленной аденомы можно решить, была ли она гормонально-активной. Все чаще появляются сообщения о смешанных формах ГГ (например, микроаденома может сочетаться с типичным склерокистозом яичников). Формулируя диагноз ГГ, целесообразно определить, на наш взгляд, следующее:

1)    характер ГГ (первичный или вторичный) (в послед

нем случае диагноз ГГ ставится после основного заболевания);    ,

2)    наличие или отсутствие аденомы гипофиза; наличие «пустого» турецкого седла; вероятно, в ближайшем: будущем станет возможна диагностика лимфоцитарного гипо-физита;

3) . клинический синдром, развивающийся как следствие гиперпролактинемии — СПГА, галакторея в сочетании с опсоменореей и др.

При распределении больных на те или иные группы мы использовали разработанную нами классификацию, при этом «пустое» турецкое седло рассматривали как одну из форм первичного ГГ, а нормопролактинемическую галакто-рею — как легкую стадию идиопатической формы первичного ГГ.

Возможности диагностики различных форм ГГ. Патологическая лактация (галакторея) до середины 70-х годов рассматривалась как редкий и малоинформативный признак гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Практические врачи были мало знакомы с этой патологией и гиподиагноа стика основного синдрома, протекающего с галактореен, г. е. СПГА, была обычным явлением. В последние годы очевидные успехи в лечении СПГА и активная пропаганда знаний о ПРЛ-зависимых формах бесплодия привели к значительному уменьшению недооценки симптома галак-тореи, но, вероятно, как неизбежное следствие возросла тенденция к гипердиагностике СПГА у больных с другими формами галактореи.

Дифференциальная диагностика различных форм ГГ (или различных гипоталамо-гипофизарных заболеваний, проявляющихся синдромом ГГ)—это сложный процесс. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике идиопатических форм и микропролактином. Высокая стоимость используемых для этого методов исследования (определение гормонов в крови, преимущественно в процессе проведения функциональных проб, томография турецкого седла) не всегда дает достаточную информацию. Кроме того, концепция непрерывного развития процесса требует динамического обследования для выявления недиагностируемой в данный момент аденомы. В то же время работы, в которых был бы прослежен кагамнез «идиопатических» форм (и, следовательно, уточнение возможности трансформации их в аденомы), немногочисленны, поскольку адекватное обследование стало возможно лишь с 70-х годов, а к работам более раннего периода следует относиться критически. Наряду с современными методами компьютерной томографий и ЯМР-томографии с целью улучшения диагностики микропролактином предложен ряд гормональных показателей, рассматриваемых в качестве достоверных критериев гормонально-активной аденомы. К ним относятся базальная гиперпролактинемия (содержание гормона, превышающее 200 мкг/л, или, по другим данным 100 мкг/л), выявление изменного циркадианного ритма секреции гормона (известно, что максимальный уровень ПРЛ у здоровых наступает через 2—3 ч после' засыпания); проведение фармакологических тестов, допускающих выявление парадоксальной реакции на стимулирующие воздействия клеток аденомы с измененной цитомембраной, или изменение секреции гормонов тканью, окружающей опухоль.

Все фармакологические тесты построены на' предположении того, что микроаденома — это ранняя стадия макропролактиномы, и, следовательно, надо изучить, как реагируют на тот или иной стимул больные с увеличенным турецким седлом, сравнить их с реакцией здоровых лиц, в том случае, если при неизмененном турецком седле будет выявляться анормальная реакция, можно считать, что у этих больных имеется микроаденома. Однако вполне допустимо, что микропролактинома — это самостоятельное заболевание, отличающееся по своим клинико-лабораторным, параметрам как от макропролактином, так и от идиопатических форм ГГ. Исходя из этого особенно важны работы, в которых фармакологические тесты сопоставлены с результатами операционных вмешательств [Zgliczynski S., 1980; Mattox J. et al., 1986]. По отношению к ПРЛ-секре-тирующим аденомам используемые тесты можно условно разделить на две группы: тесты, стимулирующие или ингибирующие секрецию ПРЛ, и тесты, используемые для выявления резервных возможностей других тропных гормонов. Однако, как правило, несколько тропных гормонов в той или иной мере реагируют на введение фармакологически активного препарата. Таким образом выявляется сниженная реакция пролактотропов на все стимулирующие

воздействия у женщин с первичным ГГ независимо от наличия или отсутствия аденомы гипофиза. Создается впечатление, что при первичном ГГ достижение максимально возможной секреции гипофизарного ПРЛ в ответ на стимулирующие воздействия невозможно. Показательно, что даже кормление грудью у женщин, страдающих СПГА, не стимулирует секрецию ПРЛ. Таким образом, информативность диагностических фармакологических проб ограничена. Чаще они используются (например, проба с тиролибе-рином) для диагностики симптоматических форм ГГ. Очевидно, изолированное использование только рентгенорадиологических или только гормональных исследований не дает полной информации о конкретной форме ГГ. Если исключены симптоматические формы, то большинство исследователей в диагиостике различных форм используют критерии, представленные в табл. 11.

Таблица 11. Рентгенологические (краниограмма) и гормональные (лролактин) критерии различных форм ГГ

Состояние турецкого седла

Содержание ПРЛ, и кг, л ’

ДО 15

15—50

более 50

Норма

Нормопролакти-

Иднопатиче-

Микроаденома

нем ическая галак-

ская галакто-

торея

рея

Признаки ми-

Микроаденома

Микроаденома

»

кроаденомы

Признаки ма-

Гормонально-не-

Макроаденома

Макропролак-

кроаденомы

активная аденома

,

тинома

или «пустого»

макропролактино-

«Пустое» седло

турецкого сед-

ма с низкой секре-

в сочетании с

ла

торной активно-

микроадено-

стью, «пустое» сед

-

мой

ло