Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Идиопатическая галакторея и микропролактиномы

4.З.6.1. Идиопатическая галакторея и микропролактиномы

Выше мы обращали внимание на ограниченность как методов рентгенорадиологической визуализации аденогипофиза, так и методов гормональной верификации диагноза.

В связи с этим уже на стадии выделения различных групп первичного ГГ необходимо определение критериев для

выделения микропролактином в отсутствие убедительных рентгенорадиологических данных только на основании уровня пролактинемии. Для этого необходимо оденить, во-первых, ритм секреции ПРЛ у одной и той же больной и, во-вторых, сопоставить уровень пролактинемии у больных с достоверно установленными микро- и макропролактиномами гипофиза при других формах ГГ. Сопоставление данных обследованных нами больных с убедительными компьютерными и магниторезонансиыми томограммами или рентгенорадиологическими признаками того или иного поражения турецкого седла (даже при ингактном седле) с уровнем пролактинемии показало, что наибольшую информативность дает интервал от 151 мкг/л и более (табл. 12). 3

Таблица 12. Распределение числа больных (в процентах) с первичным ГГ по уровню ПРЛ

Содержание ПРЛ, мкг/л

Диагноз

<15

16-50

51-100

101-150

151-200

>200

Макроаденома

(п=31)

(п=28)*

12,5

_

12,5

12,5

25

37,5

(п=3)**

4

30

30

18

9

9

Микроаденома '

(п=39)

(п = 16)*

_

25

12,5

37,5

25

(п=23)**

4

18

18

30

26

4

Идиопатическая галакторея

21

21

(п=24)

58

СПТС, ХВЧГ

(п = 15)

47

33

20

*    * Больные, не получавшие патогенетической терапии.

**    ** Больные, получавшие ранее патогенетическую терапию.

но ошибочное принятие решения в 28% случаев преимущественно за счет больных идиопатической галактореей. При исключении пациенток, получавших в анамнезе патогенетическую терапию, информативность такого показателя, как уровень ПРЛ в крови, превышающий 50 мкг/л, существенно не изменялась. При содержании гормона от 16 до 50 мкг/л исключить опухолевый генез заболевания можно лишь у 63% больных, а при нормопролактине-мии — у 88%,. Однако при оценке уровней гормонов данных интервалов у женщин, не лечившихся ранее по поводу СПГА, их диагностическая ценность повышается до 92%. Аналогичные результаты были получены в ходе анализа пролактинемии у больных, диагноз у которых был верифицирован с помощью компьютерной томографии и ЯМР. Для более точного представления о степени гипер-пролакгинемии ряд исследователей считают необходимым многократное определение концентрации гормона. В связи с этим проведен анализ индивидуальных ритмов уровня пролактина в сыворотке крови. У 61 больной с галакто-реей-аменореей или ановуляторным менструальным циклом в нашей клинике проведено многократное (от 3 до 7 раз в течение месяца в одно и то же время — 09.00—10.00) определение базального уровня ПРЛ. Среди них были 12 больных с макропролактиномами гипофиза, 23 — с микроаденомами, 12 — с ИГ, 10 — с СПТС и ХВЧГ, 4 —с нормопролактинемической галактореей (НГ). Сначала для каждой больной, а затем в среднем по группам определялись амплитуда и средняя концентрация ПРЛ (табл. 13).

Таблица 13. Уровень пролактина у больных с различными формами галактореи

Диагноз

Число исследований

Содержание

пролактина,

мкг/л

Амплитуда

Макропролактинома

65

134,3±13,9

57,0± 14,5

Микропролактинома

106

144,4±8,5

72,6± 10,0

ИГ

58

49,7±6,4

26,5±,4,6

СПТС, ХВЧГ

42

33,6±4,7

29,1 ±6,9

НГ -

20

5,6±0,7

5,2±0,2

Абсолютное значение амплитуды у больных с заболеваниями опухолевого генеза было значительно выше по сравнению с таковым у пациенток из других групп. Кроме того, выявлена прямая зависимость амплитуды от степени гиперпролактинемии. Формально зависимость амплитуды (Ам) от среднего содержания гормона (П), оцененная с помощью метода линейной регрессии, выражается формулой:

Ам = 0,4 х П + 12.

Средняя относительная амплитуда у больных с макроаденомами составила 44,6± 9,14%; с микроаденомами — 52,0±6,37%; с СПТС и ХВЧГ — 93,7±20,5%; с ИГ — 84,5± 15,8%; с НГ—123,5± 17,7%. Следовательно, относительная величина амплитуды достоверно выше у больных с заболеванием неопухолевого генеза (р<0,01). Зависимость относительной амплитуды от величины среднего индивидуального уровня ПРЛ у каждой обследованной больной представлена на рис. 73. С нарастанием уровня ПРЛ степень вариабельности становится менее существенной. Итак, в случае выявления свойственной пролактиномам выраженной гиперпролактинемии повторные исследования могут отличаться от исходного показателя на 50 мкг/л и более. Однако диапазон отклонения составляет не более 25% от исходного уровня и практически не изменяет диагностической концепции, в связи с чем многократные определения содержания гормона не обязательны. В то же время при умеренно повышенном уровне ПРЛ для более точного представления о степени избыточной секреции гормона и соответственно определения оптимального алгоритма обследования и лечения целесообразны повторные исследования. Результаты повторных исследований могут

Рис. 73. Зависимость относительной амплитуды ряда от уровня ПРЛ: светлые    квадраты—нормопролактинемия;    темные треугольники —

СПТС и ХВЧГ; светлые кружочки — макроаденомы; темные кружочки—    микроаденомы; светлые    треугольники—функциональные    формы.

По оси абсцисс — уровень ПРЛ, мкг/л; по оси ординат — относительная амплитуда ряда, %.

отличаться от исходного: при концентрации ПРЛ от 0 до 15 мкг/л в среднем на 10 мкг/л; от 16 до 50 мкг/л — на 15 мкг/л, от 51 до 100 мкг/л — на 25 мкг/л; от 101 до 150 мкг/л — на 35 мкг/л, и выше 150 мкг/л — на 45 мкг/л. Таким образом, видно, что концентрацию ПРЛ на 100 мкг/л и более при интактном турецком седле следует принимать за диагностический критерий микропролактиномы.

«Идиопатическая» галакторея. Среди 112 больных, отнесенных к ИГ, катамнез прослежен у 60%, .продолжительность которого составляла от 1 года до 15 лет. Для изучения клинических особенностей течения ИГ выделено 4 группы больных. В 1-ю группу вошли 55 больных, у которых исходно при однократном или же при динамическом определении уровня ПРЛ не было получено цифр, превышающих нормальные колебания уровня гормона. Во 2-ю группу вошли 27 больных с уровнем ПРЛ 50 мкг/л и менее. В 3-й группе находились 18 больных с концентрацией ПРЛ ниже 75 мкг/л. И, наконец, 4-ю группу составили 12 больных с уровнем гормона от 75 до 99 мкг/л. Комплексное обследование проведено у 79 больных. Предъявляемые жалобы суммированы в табл. 14.

Уже при выделении групп заметно преобладание больных с нормальной или умеренно увеличенной пролактине-мией. Суммарно больные первых двух групп составляют 78,7% от общего числа женщин с пролактинемией ниже 100 мкг/л без рентгенологических признаков деформации турецкого седла. Для детального изучения жалоб отобрано 79 наиболее тщательио заполненных амбулаторных карт или историй болезни. Анамнестические данные о предполагаемой причине заболевания суммированы в табл. 15.

По мере увеличения уровня ПРЛ увеличивается частота специфических (бесплодие, аменорея) и уменьшается частота неспецифических (кардиалгии, головокружения и др.) признаков.

Хронологически галакторея как одни из симптомов заболевания появляется в группе больных с ИГ в 75% случаев, отделяемое классифицируется как молокоподобное в 52% и как молозиво или серозное — в 48%. При этом в группе больных со стойкой нормопролактинемией молокоподобный секрет отмечается лишь в 20%. Аменорея в этой группе встречается нечасто (в среднем в 29% случаев) и, как правило, является вторичной. Менструации нерегулярные у 49,4% больиых. На момент осмотра наличие отделяемого беспокоило 93—94% больных, но остальные

1-я и 2-я группы1

З-я и 4-я группы2

Симптомы

абс.

число

% от общего числа больных

абс.

число

% о общего числа больных

Галакторея

56

93,3

18

94,7

Аменорея

15

25

8

42,1

Нарушения менструального

цикла

31

51,7

8

42,1

Бесплодие

18

30,0

9

47,7

Ожирение

22

36,7

6

31,6

Головная боль

30

50

7

36,7

Сексуальные расстройства

7

11,2

2

20,8

Слабость, утомляемость

13

21,6

5

26,3

Кардиалгии

11

18,3

1

5,3

Отечность

6

9,6

1

0

Головокружение

9

14,4

1

5,2

Нарушение зрения

1

1,6

2

10,4

Избыточный рост волос (лицо,

конечности)

12

20

4

21

Выпадение волос на голове

4

6,4

0

0

Повышение АД

12

. 20 .

3

15,8

Желудочно-кишечные расстрой-

ства

12

20

1

5,3

Респираторные жалобы

3

4,8

0

0

1    Общее число обследованных больных -равно 60.

2    Общее число обследованных больных равно 19.

Таблица 15. Предполагаемые причины развития ИГ (n = 79)

Группы

Причины болезни

2

3 и 4

Роды, беременность .

32

7

6

Начало половой жизни Психоэмоциональное на-

4

2

2

пряжение

8

1

4

Ятрогении

Нейроинфекции, травмы

— ——

1

черепа

2

«Всегда была больна»

3

2

Неизвестны

1

3

6