Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Идиопатическая галакторея и микропролактиномы

4.З.6.1. Идиопатическая галакторея и микропролактиномы

Выше мы обращали внимание на ограниченность как методов рентгенорадиологической визуализации аденогипофиза, так и методов гормональной верификации диагноза.

В связи с этим уже на стадии выделения различных групп первичного ГГ необходимо определение критериев для

выделения микропролактином в отсутствие убедительных рентгенорадиологических данных только на основании уровня пролактинемии. Для этого необходимо оденить, во-первых, ритм секреции ПРЛ у одной и той же больной и, во-вторых, сопоставить уровень пролактинемии у больных с достоверно установленными микро- и макропролактиномами гипофиза при других формах ГГ. Сопоставление данных обследованных нами больных с убедительными компьютерными и магниторезонансиыми томограммами или рентгенорадиологическими признаками того или иного поражения турецкого седла (даже при ингактном седле) с уровнем пролактинемии показало, что наибольшую информативность дает интервал от 151 мкг/л и более (табл. 12). 3

Таблица 12. Распределение числа больных (в процентах) с первичным ГГ по уровню ПРЛ

	Содержание ПРЛ, мкг/л
Диагноз	<15	16-50	51-100	101-150	151-200	>200

Макроаденома

(п=31)

(п=28)*	12,5	_	12,5	12,5	25	37,5
(п=3)**	4	30	30	18	9	9
Микроаденома '
(п=39) (п = 16)*	—	_	25	12,5	37,5	25
(п=23)**	4	18	18	30	26	4
Идиопатическая галакторея			21	21
(п=24)	—	58
СПТС, ХВЧГ
(п = 15)	47	33	20

*    * Больные, не получавшие патогенетической терапии.

**    ** Больные, получавшие ранее патогенетическую терапию.

но ошибочное принятие решения в 28% случаев преимущественно за счет больных идиопатической галактореей. При исключении пациенток, получавших в анамнезе патогенетическую терапию, информативность такого показателя, как уровень ПРЛ в крови, превышающий 50 мкг/л, существенно не изменялась. При содержании гормона от 16 до 50 мкг/л исключить опухолевый генез заболевания можно лишь у 63% больных, а при нормопролактине-мии — у 88%,. Однако при оценке уровней гормонов данных интервалов у женщин, не лечившихся ранее по поводу СПГА, их диагностическая ценность повышается до 92%. Аналогичные результаты были получены в ходе анализа пролактинемии у больных, диагноз у которых был верифицирован с помощью компьютерной томографии и ЯМР. Для более точного представления о степени гипер-пролакгинемии ряд исследователей считают необходимым многократное определение концентрации гормона. В связи с этим проведен анализ индивидуальных ритмов уровня пролактина в сыворотке крови. У 61 больной с галакто-реей-аменореей или ановуляторным менструальным циклом в нашей клинике проведено многократное (от 3 до 7 раз в течение месяца в одно и то же время — 09.00—10.00) определение базального уровня ПРЛ. Среди них были 12 больных с макропролактиномами гипофиза, 23 — с микроаденомами, 12 — с ИГ, 10 — с СПТС и ХВЧГ, 4 —с нормопролактинемической галактореей (НГ). Сначала для каждой больной, а затем в среднем по группам определялись амплитуда и средняя концентрация ПРЛ (табл. 13).

Таблица 13. Уровень пролактина у больных с различными формами галактореи

Диагноз	Число исследований	Содержание пролактина, мкг/л	Амплитуда
Макропролактинома	65	134,3±13,9	57,0± 14,5
Микропролактинома	106	144,4±8,5	72,6± 10,0
ИГ	58	49,7±6,4	26,5±,4,6
СПТС, ХВЧГ	42	33,6±4,7	29,1 ±6,9
НГ -	20	5,6±0,7	5,2±0,2

Абсолютное значение амплитуды у больных с заболеваниями опухолевого генеза было значительно выше по сравнению с таковым у пациенток из других групп. Кроме того, выявлена прямая зависимость амплитуды от степени гиперпролактинемии. Формально зависимость амплитуды (Ам) от среднего содержания гормона (П), оцененная с помощью метода линейной регрессии, выражается формулой:

Ам = 0,4 х П + 12.

Средняя относительная амплитуда у больных с макроаденомами составила 44,6± 9,14%; с микроаденомами — 52,0±6,37%; с СПТС и ХВЧГ — 93,7±20,5%; с ИГ — 84,5± 15,8%; с НГ—123,5± 17,7%. Следовательно, относительная величина амплитуды достоверно выше у больных с заболеванием неопухолевого генеза (р<0,01). Зависимость относительной амплитуды от величины среднего индивидуального уровня ПРЛ у каждой обследованной больной представлена на рис. 73. С нарастанием уровня ПРЛ степень вариабельности становится менее существенной. Итак, в случае выявления свойственной пролактиномам выраженной гиперпролактинемии повторные исследования могут отличаться от исходного показателя на 50 мкг/л и более. Однако диапазон отклонения составляет не более 25% от исходного уровня и практически не изменяет диагностической концепции, в связи с чем многократные определения содержания гормона не обязательны. В то же время при умеренно повышенном уровне ПРЛ для более точного представления о степени избыточной секреции гормона и соответственно определения оптимального алгоритма обследования и лечения целесообразны повторные исследования. Результаты повторных исследований могут

Рис. 73. Зависимость относительной амплитуды ряда от уровня ПРЛ: светлые    квадраты—нормопролактинемия;    темные треугольники —

СПТС и ХВЧГ; светлые кружочки — макроаденомы; темные кружочки—    микроаденомы; светлые    треугольники—функциональные    формы.

По оси абсцисс — уровень ПРЛ, мкг/л; по оси ординат — относительная амплитуда ряда, %.

отличаться от исходного: при концентрации ПРЛ от 0 до 15 мкг/л в среднем на 10 мкг/л; от 16 до 50 мкг/л — на 15 мкг/л, от 51 до 100 мкг/л — на 25 мкг/л; от 101 до 150 мкг/л — на 35 мкг/л, и выше 150 мкг/л — на 45 мкг/л. Таким образом, видно, что концентрацию ПРЛ на 100 мкг/л и более при интактном турецком седле следует принимать за диагностический критерий микропролактиномы.

«Идиопатическая» галакторея. Среди 112 больных, отнесенных к ИГ, катамнез прослежен у 60%, .продолжительность которого составляла от 1 года до 15 лет. Для изучения клинических особенностей течения ИГ выделено 4 группы больных. В 1-ю группу вошли 55 больных, у которых исходно при однократном или же при динамическом определении уровня ПРЛ не было получено цифр, превышающих нормальные колебания уровня гормона. Во 2-ю группу вошли 27 больных с уровнем ПРЛ 50 мкг/л и менее. В 3-й группе находились 18 больных с концентрацией ПРЛ ниже 75 мкг/л. И, наконец, 4-ю группу составили 12 больных с уровнем гормона от 75 до 99 мкг/л. Комплексное обследование проведено у 79 больных. Предъявляемые жалобы суммированы в табл. 14.

Уже при выделении групп заметно преобладание больных с нормальной или умеренно увеличенной пролактине-мией. Суммарно больные первых двух групп составляют 78,7% от общего числа женщин с пролактинемией ниже 100 мкг/л без рентгенологических признаков деформации турецкого седла. Для детального изучения жалоб отобрано 79 наиболее тщательио заполненных амбулаторных карт или историй болезни. Анамнестические данные о предполагаемой причине заболевания суммированы в табл. 15.

По мере увеличения уровня ПРЛ увеличивается частота специфических (бесплодие, аменорея) и уменьшается частота неспецифических (кардиалгии, головокружения и др.) признаков.

Хронологически галакторея как одни из симптомов заболевания появляется в группе больных с ИГ в 75% случаев, отделяемое классифицируется как молокоподобное в 52% и как молозиво или серозное — в 48%. При этом в группе больных со стойкой нормопролактинемией молокоподобный секрет отмечается лишь в 20%. Аменорея в этой группе встречается нечасто (в среднем в 29% случаев) и, как правило, является вторичной. Менструации нерегулярные у 49,4% больиых. На момент осмотра наличие отделяемого беспокоило 93—94% больных, но остальные

	1-я и 2-я группы1		З-я и 4-я группы2
Симптомы	абс. число	% от общего числа больных	абс. число	% о общего числа больных
Галакторея	56	93,3	18	94,7
Аменорея	15	25	8	42,1
Нарушения менструального
цикла	31	51,7	8	42,1
Бесплодие	18	30,0	9	47,7
Ожирение	22	36,7	6	31,6
Головная боль	30	50	7	36,7
Сексуальные расстройства	7	11,2	2	20,8
Слабость, утомляемость	13	21,6	5	26,3
Кардиалгии	11	18,3	1	5,3
Отечность	6	9,6	1	0
Головокружение	9	14,4	1	5,2
Нарушение зрения	1	1,6	2	10,4
Избыточный рост волос (лицо,
конечности)	12	20	4	21
Выпадение волос на голове	4	6,4	0	0
Повышение АД	12	. 20 .	3	15,8
Желудочно-кишечные расстрой-
ства	12	20	1	5,3
Респираторные жалобы	3	4,8	0	0

1    Общее число обследованных больных -равно 60.

2    Общее число обследованных больных равно 19.

Таблица 15. Предполагаемые причины развития ИГ (n = 79)

		Группы
Причины болезни		2	3 и 4
Роды, беременность .	32	7	6
Начало половой жизни Психоэмоциональное на-	4	2	2
пряжение	8	1	4
Ятрогении Нейроинфекции, травмы	— ——	1	—
черепа	2	—	—
«Всегда была больна»	3	2	—
Неизвестны	1	3	6