Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Идиопатическая галакторея и микропролактиномы
Идиопатическая галакторея и микропролактиномы
4.З.6.1. Идиопатическая галакторея и микропролактиномы
Выше мы обращали внимание на ограниченность как методов рентгенорадиологической визуализации аденогипофиза, так и методов гормональной верификации диагноза.
В связи с этим уже на стадии выделения различных групп первичного ГГ необходимо определение критериев для
выделения микропролактином в отсутствие убедительных рентгенорадиологических данных только на основании уровня пролактинемии. Для этого необходимо оденить, во-первых, ритм секреции ПРЛ у одной и той же больной и, во-вторых, сопоставить уровень пролактинемии у больных с достоверно установленными микро- и макропролактиномами гипофиза при других формах ГГ. Сопоставление данных обследованных нами больных с убедительными компьютерными и магниторезонансиыми томограммами или рентгенорадиологическими признаками того или иного поражения турецкого седла (даже при ингактном седле) с уровнем пролактинемии показало, что наибольшую информативность дает интервал от 151 мкг/л и более (табл. 12). 3
Таблица 12. Распределение числа больных (в процентах) с первичным ГГ по уровню ПРЛ
Содержание ПРЛ, мкг/л |
||||||
Диагноз |
<15 |
16-50 |
51-100 |
101-150 |
151-200 |
>200 |
Макроаденома
(п=31)
(п=28)* |
12,5 |
_ |
12,5 |
12,5 |
25 |
37,5 |
(п=3)** |
4 |
30 |
30 |
18 |
9 |
9 |
Микроаденома ' |
||||||
(п=39) (п = 16)* |
— |
_ |
25 |
12,5 |
37,5 |
25 |
(п=23)** |
4 |
18 |
18 |
30 |
26 |
4 |
Идиопатическая галакторея |
21 |
21 |
||||
(п=24) |
— |
58 |
||||
СПТС, ХВЧГ |
||||||
(п = 15) |
47 |
33 |
20 |
* * Больные, не получавшие патогенетической терапии.
** ** Больные, получавшие ранее патогенетическую терапию.
но ошибочное принятие решения в 28% случаев преимущественно за счет больных идиопатической галактореей. При исключении пациенток, получавших в анамнезе патогенетическую терапию, информативность такого показателя, как уровень ПРЛ в крови, превышающий 50 мкг/л, существенно не изменялась. При содержании гормона от 16 до 50 мкг/л исключить опухолевый генез заболевания можно лишь у 63% больных, а при нормопролактине-мии — у 88%,. Однако при оценке уровней гормонов данных интервалов у женщин, не лечившихся ранее по поводу СПГА, их диагностическая ценность повышается до 92%. Аналогичные результаты были получены в ходе анализа пролактинемии у больных, диагноз у которых был верифицирован с помощью компьютерной томографии и ЯМР. Для более точного представления о степени гипер-пролакгинемии ряд исследователей считают необходимым многократное определение концентрации гормона. В связи с этим проведен анализ индивидуальных ритмов уровня пролактина в сыворотке крови. У 61 больной с галакто-реей-аменореей или ановуляторным менструальным циклом в нашей клинике проведено многократное (от 3 до 7 раз в течение месяца в одно и то же время — 09.00—10.00) определение базального уровня ПРЛ. Среди них были 12 больных с макропролактиномами гипофиза, 23 — с микроаденомами, 12 — с ИГ, 10 — с СПТС и ХВЧГ, 4 —с нормопролактинемической галактореей (НГ). Сначала для каждой больной, а затем в среднем по группам определялись амплитуда и средняя концентрация ПРЛ (табл. 13).
Таблица 13. Уровень пролактина у больных с различными формами галактореи
Диагноз |
Число исследований |
Содержание пролактина, мкг/л |
Амплитуда |
Макропролактинома |
65 |
134,3±13,9 |
57,0± 14,5 |
Микропролактинома |
106 |
144,4±8,5 |
72,6± 10,0 |
ИГ |
58 |
49,7±6,4 |
26,5±,4,6 |
СПТС, ХВЧГ |
42 |
33,6±4,7 |
29,1 ±6,9 |
НГ - |
20 |
5,6±0,7 |
5,2±0,2 |
Абсолютное значение амплитуды у больных с заболеваниями опухолевого генеза было значительно выше по сравнению с таковым у пациенток из других групп. Кроме того, выявлена прямая зависимость амплитуды от степени гиперпролактинемии. Формально зависимость амплитуды (Ам) от среднего содержания гормона (П), оцененная с помощью метода линейной регрессии, выражается формулой:
Ам = 0,4 х П + 12.
Средняя относительная амплитуда у больных с макроаденомами составила 44,6± 9,14%; с микроаденомами — 52,0±6,37%; с СПТС и ХВЧГ — 93,7±20,5%; с ИГ — 84,5± 15,8%; с НГ—123,5± 17,7%. Следовательно, относительная величина амплитуды достоверно выше у больных с заболеванием неопухолевого генеза (р<0,01). Зависимость относительной амплитуды от величины среднего индивидуального уровня ПРЛ у каждой обследованной больной представлена на рис. 73. С нарастанием уровня ПРЛ степень вариабельности становится менее существенной. Итак, в случае выявления свойственной пролактиномам выраженной гиперпролактинемии повторные исследования могут отличаться от исходного показателя на 50 мкг/л и более. Однако диапазон отклонения составляет не более 25% от исходного уровня и практически не изменяет диагностической концепции, в связи с чем многократные определения содержания гормона не обязательны. В то же время при умеренно повышенном уровне ПРЛ для более точного представления о степени избыточной секреции гормона и соответственно определения оптимального алгоритма обследования и лечения целесообразны повторные исследования. Результаты повторных исследований могут

Рис. 73. Зависимость относительной амплитуды ряда от уровня ПРЛ: светлые квадраты—нормопролактинемия; темные треугольники —
СПТС и ХВЧГ; светлые кружочки — макроаденомы; темные кружочки— микроаденомы; светлые треугольники—функциональные формы.
По оси абсцисс — уровень ПРЛ, мкг/л; по оси ординат — относительная амплитуда ряда, %.
отличаться от исходного: при концентрации ПРЛ от 0 до 15 мкг/л в среднем на 10 мкг/л; от 16 до 50 мкг/л — на 15 мкг/л, от 51 до 100 мкг/л — на 25 мкг/л; от 101 до 150 мкг/л — на 35 мкг/л, и выше 150 мкг/л — на 45 мкг/л. Таким образом, видно, что концентрацию ПРЛ на 100 мкг/л и более при интактном турецком седле следует принимать за диагностический критерий микропролактиномы.
«Идиопатическая» галакторея. Среди 112 больных, отнесенных к ИГ, катамнез прослежен у 60%, .продолжительность которого составляла от 1 года до 15 лет. Для изучения клинических особенностей течения ИГ выделено 4 группы больных. В 1-ю группу вошли 55 больных, у которых исходно при однократном или же при динамическом определении уровня ПРЛ не было получено цифр, превышающих нормальные колебания уровня гормона. Во 2-ю группу вошли 27 больных с уровнем ПРЛ 50 мкг/л и менее. В 3-й группе находились 18 больных с концентрацией ПРЛ ниже 75 мкг/л. И, наконец, 4-ю группу составили 12 больных с уровнем гормона от 75 до 99 мкг/л. Комплексное обследование проведено у 79 больных. Предъявляемые жалобы суммированы в табл. 14.
Уже при выделении групп заметно преобладание больных с нормальной или умеренно увеличенной пролактине-мией. Суммарно больные первых двух групп составляют 78,7% от общего числа женщин с пролактинемией ниже 100 мкг/л без рентгенологических признаков деформации турецкого седла. Для детального изучения жалоб отобрано 79 наиболее тщательио заполненных амбулаторных карт или историй болезни. Анамнестические данные о предполагаемой причине заболевания суммированы в табл. 15.
По мере увеличения уровня ПРЛ увеличивается частота специфических (бесплодие, аменорея) и уменьшается частота неспецифических (кардиалгии, головокружения и др.) признаков.
Хронологически галакторея как одни из симптомов заболевания появляется в группе больных с ИГ в 75% случаев, отделяемое классифицируется как молокоподобное в 52% и как молозиво или серозное — в 48%. При этом в группе больных со стойкой нормопролактинемией молокоподобный секрет отмечается лишь в 20%. Аменорея в этой группе встречается нечасто (в среднем в 29% случаев) и, как правило, является вторичной. Менструации нерегулярные у 49,4% больиых. На момент осмотра наличие отделяемого беспокоило 93—94% больных, но остальные
1-я и 2-я группы1 |
З-я и 4-я группы2 |
|||
Симптомы |
абс. число |
% от общего числа больных |
абс. число |
% о общего числа больных |
Галакторея |
56 |
93,3 |
18 |
94,7 |
Аменорея |
15 |
25 |
8 |
42,1 |
Нарушения менструального |
||||
цикла |
31 |
51,7 |
8 |
42,1 |
Бесплодие |
18 |
30,0 |
9 |
47,7 |
Ожирение |
22 |
36,7 |
6 |
31,6 |
Головная боль |
30 |
50 |
7 |
36,7 |
Сексуальные расстройства |
7 |
11,2 |
2 |
20,8 |
Слабость, утомляемость |
13 |
21,6 |
5 |
26,3 |
Кардиалгии |
11 |
18,3 |
1 |
5,3 |
Отечность |
6 |
9,6 |
1 |
0 |
Головокружение |
9 |
14,4 |
1 |
5,2 |
Нарушение зрения |
1 |
1,6 |
2 |
10,4 |
Избыточный рост волос (лицо, |
||||
конечности) |
12 |
20 |
4 |
21 |
Выпадение волос на голове |
4 |
6,4 |
0 |
0 |
Повышение АД |
12 |
. 20 . |
3 |
15,8 |
Желудочно-кишечные расстрой- |
||||
ства |
12 |
20 |
1 |
5,3 |
Респираторные жалобы |
3 |
4,8 |
0 |
0 |
1 Общее число обследованных больных -равно 60.
2 Общее число обследованных больных равно 19.
Таблица 15. Предполагаемые причины развития ИГ (n = 79)
Группы |
|||
Причины болезни |
2 |
3 и 4 |
|
Роды, беременность . |
32 |
7 |
6 |
Начало половой жизни Психоэмоциональное на- |
4 |
2 |
2 |
пряжение |
8 |
1 |
4 |
Ятрогении Нейроинфекции, травмы |
— —— |
1 |
— |
черепа |
2 |
— |
— |
«Всегда была больна» |
3 |
2 |
— |
Неизвестны |
1 |
3 |
6 |