Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Идиопатическая галакторея и микропролактиномы 2

настойчиво подчеркивали наличие отделяемого в недавном прошлом (за 2 мес до обследования). Во всех случаях исчезновение отделяемого было спонтанным, у всех больных в дальнейшем вновь появлялась транзиторная галак-

торея; 3 больных делали попытки систематически сцеживать молоко.

Столь важная для ГГ жадоба, как бесплодие, в группе больных с ИГ встречалась относительно редко и в основном выражалась во вторичном бесплодии, а в двух семьях вина за бесплодие могла быть возложена и на супруга. В подгруппе больных с НГ бесплодие отмечено лишь в 7% случаев.

Как известио, при ГГ нередки жалобы на снижение либидо, отсутствие оргазма, явления диспареунии. Иногда женщины, заболевшие после нескольких лет нормальной половой жизни, отмечают появление этих симптомов на фоне возникшей галактореи-аменореи. Их исчезновение у многих больных на фоне лечения дофаминмиметиками подчеркивает связь с гиперпролактинемией или дофаминерги-ческой дисфункцией.

Среди больных ИГ с пограничной пролактинемией (группы 1 и 2) кардиалгический синдром зарегистрирован в 15 случаях; у 1 больной были отчетливые проявления нейроцнркуляторной дистонии, еще у 1 больной—синдром слабости синусового узла. В группах 3 и 4 кардиалгический синдром зарегистрирован у 3 больных.

Обобщая жалобы больных ИГ, можно заключить, что аменорея часто встречается в группах 3 и 4 с более высоким уровнем ПРЛ, а головная боль, отечность, кардиалгии, респираторные и абдоминальные проявления преобладают в группах 1 и 2. Почти с одинаковой частотой наблюдаются такие симптомы, как ожирение, сексуальные нарушения, слабость, избыточный рост волос, гипертония. Несмотря на нормальные размеры полей зрения, жалоба на ухудшение зрения ' неожиданно часто регистрируется у больных с идиопатической галактореей.

Анамнез жизни и заболевания. Средняя продолжительность заболевания составила около 7 лет. Первый пик заболеваемости приходится на 20—25 лет, второй — на 26—31 год в основном за счет больных с концентрацией ПРЛ 50—99 мкг/л (рис. 74). Спонтанные ремиссии длительностью более года в анамнезе — у 5 больных, у 4 — после родов рецидив, у 1 больной сохраняется ремиссия более 8 лет. Предполагаемые причины заболевания суммированы в табл. 15. Наиболее частой видимой причиной ИГ является начало половой жизни и беременность. Заболевание часто начинается одним из кардинальных симптомов— галактореей или аменореей (дисменореей). Но именно в этой' группе, особенно среди женщин с пограничной

пролактинемией, началу заболевания предшествовали различные нсспецифичсские жалобы и недомогания («больна с детства, но врачи ничего не находили»). Сведения о детородной функции 79 больных с ИГ суммированы в табл. 16.

Таблица 16. Результаты лечения женщин

Результат

Группы

Всего

1

2

3 и 4

Общее число больных

41

19

19

79

Из них:

беременели

28

8

6

42

страдали бесплодием

8

10

9

27

не жили половой жизныо

2

0

2

4

предохранялись

4

1

1

6

Число беременностей

107

Из них закончились:

срочными родами

28

6

6

40

преждевременными рода-

ми

0

1

0

1

самопроизвольным выки-

дышем

5

2

0

7

медицинским абортом

39

16

4

59

Рожденные дети (все живы)

28

7

6

41

Следует обратить внимание на снижение процента ранее беременевших женщин по мере увеличения уровня ПРЛ. В 1-й группе число ранее беременевших женщин составило 71,8%, в то же время в 3-й и 4.-й группах суммарно это число равняется 37,5%    (р<0,05). Напротив,

жалобы на бесплодие, составлявшие в группе с пограничной пролактинемией 20,5%, увеличиваются до 56,2% в группе женщин с ПРЛ более 50 мкг/л. Очень высоко число женщин, ранее прибегавших к искусственному прерыванию беременности. Максимальное количество прерванных беременностей в группах 1 и 2 составило 54 и 60% соответственно. Из числа бесплодных женщин с пограничной пролактинемией 3 в дальнейшем забеременели от прежнего полового партнера без какого-либо лечения. Вероятность спонтанного восстановления фертильности у женщин с пограничной пролактинемией и бесплодием составляет от 3 до 25%.

В семейном анамнезе у 27% больных с ИГ выявлены нарушения менструального цикла среди ближайших родственников (матери, сестры). В группе больных с НГ не было отклонений от нормы в течение перинатального периода, не выявлялись травмы черепа и сотрясения мозга, в то же время перинатальные отклонения при НГ зафиксированы у каждой пятой больной. В группе ИГ нарушения в перинатальном периоде выявлены у 14% больных, а перинатальные аномалии — у 43%. Сопутствующие гинекологические заболевания доминируют у больных с НГ (43%). Психогении, особенно конфликтные отношения с матерью в период пубертата, рассматривались как провоцирующие факторы. В нашей выборке они имеются у 20% женщин, но отсутствуют при НГ. При ИГ психотравмирующие ситуации выявляются чаще (в 58% случаев) по сравнению с 33% в других группах. Среди 60 здоровых женщин в возрасте 17—42 лет с регулярными менструациями конфликтные отношения с матерью были у 2.

Объективные исследования. Данные объективного исследования позволяют уточнить состояние различных органов и систем у больных ГГ, выявить специфические и неспецифические изменения. Известно, что при большинстве эндокрипопатий характерные изменения внешности позволяют иногда поставить диагноз при беглом взгляде на больного. Характерные изменения' внешнего облика женщин свойственны и больным, страдающим СПГА. Э. Г. Вейнберг и соавт. (1982) подчеркивают, что микросимптомы, наблюдаемые при ряде эндокринопатий (розовые и перламутровые сгрии, мраморность кожи, акне, «грязные» локти, «грязная» шея, акромегалоидные черты, диастема, гипотиреоидные черты — бледность, дастозность, брадикардия), часто выявляются при различных формах галактореи.

Состояние сердечно-сосудистой системы при ИГ характеризовалось достаточно высокой частотой как брадикардий (в 25% случаев), так и тахикардий (в 20%). Кар-диалгический синдром при объективном обследовании мы расценили как проявление нейроциркуляторной дистонии у 14 больных и у 1 диагностировали синдром слабости синусового узла. Кроме того, объективные признаки патологии без субъективных жалоб зарегистрированы в двух случаях:    у одного больного выявлены признаки мио-

кардиодистрофии, у другого — брадикардия. Таким образом, кардиалгический синдром или объективные признаки патологии сердечно-сосудистой системы встречались у каждой третьей больной, т. е. чаще, чем при микроаденомах. Транзиторная артериальная гипертония отмечалась у 2 больных с нейроциркуляторпой дистонией. У 2 больных сформировалась гипертоническая болезнь, у 1 — болезнь Пцспко—Кушинга, периодические подъемы АД наблюдались у 8 больных.

Изменений в бронхолегочной системе не было ни у одного больного с ИГ, хотя синдром респираторных расстройств как проявление нейроциркуляторной дистонии выявлен у 2 больных.

Клинические признаки патологии желудочно-кишечного тракта выявлены у 22 больных. Наиболее часто (у 14 больных из 39) абдоминальный синдром выявлялся на фоне нормального уровня ПРЛ.

Половые органы. Молочные железы. Очень важны для диагностики СПГА данные гинекологического обследования. Типичные для «классического» описания признаки — атрофия матки и придатков, монотонно отрицательный синдром «зрачка» — выявляются в основном: при микро- и макроаденомах. Данные о состоянии матки, яичников- и половых желез при ИГ (обследовано 122 больных) суммированы в табл. 17.

Как видно из табл. 17, пальпаторно выявляемые изменения в области придатков матки нередко определяются у . больных ИГ. Поскольку у некоторых женщин эти нарушения сочетались друг с другом, то в целом аномалии гениталий, отличные от гипоплазий, были выявлены у

Изменения в органах1

Группа 1

Группа 2

Группы 3 и 4

Гиперплазия

Матка

2

1

4

Полипоз эндометрия, эндометриоз •

4

Эрозии шейки

3

Хронический аднексит

Яичники

12

2

3

Оперативные вмешательства

3

Молочные Железы

Инволюция

1

. —

Фиброзно-кистозная мастопатия

12

7

7

Фиброаденома

1

1 Указано число больных, имеющих изменения.

20 больных, а синдром предменструального напряжения — у 1 больной.

Резюмируя этот материал, следует указать на преобладание среди больных ИГ пациентов с пограничной или нормальной пролактинемией, высокую частоту неспецифических жалоб, отсутствие нарастания пролактинемии в динамике у женщин, не получавших лечение парлоделом или половыми стероидами при исходно невысокой пролактинемии:

Микропролактиномы. Обобщенные нами сведения касаются 102 больных. Катамнез от 1 года до 15 лет прослежен у 79 женщин, в остальных случаях приведены данные однократного обследования. Средняя длительность заболевания около 7 лег, максимум заболеваемости приходится на возраст 20—25 лет. Предполагаемые причины заболевания суммированы в табл. 18.

Кроме того, у 2 больных первичная аменорея и у 8 дисменорея продолжались со времени менархе, т. е. примерно у каждой 7-й больной дисфункция системы гипоталамус — гипофиз — яичники наступила в пубертатном или препубертатном периоде, но наиболее частой причиной заболевания являются беременность и роды.

Частота различных признаков прослежена по историям болезни 77 больных с микропролактиномами (табл. 19).

Предполагаемая причина

Число больных1

Роды, беременность -

16

Начало половой жизни

7

Ятрогении

2

Психоэмоциональное перенапряжение

2

Нейроинфекции, травмы черепа

2

Неизвестна

32

1 Всего был обследован 61 больвой,

Таблица 19. Частота различных жалоб у больных с микроаденомами

(п = 77)

Жалобы

Частота, % от обще-г о числа больных

Г алакторея

100

Аменорея

83

Нарушение менструального цикла

17

Бесплодие

71

Ожирение

44

Головная боль

36

Сексуальные расстройства

17

Слабость, утомляемость

20

Кардиалгии

14

Отечность

8

Г оловокружение

3

Избыточный рост волос

20

Нарушение зрения

0

Выпадение волос на голове

3

Абдоминальный синдром

5

Артериальная гипертония

4

Галакторея и нарушение менструального цикла отмечались у всех больных, при этом в подавляющем большинстве случаев выявлялась аменорея (у 64 больных), у 12 — опсо- и олнгоменорея и у 1—полименорея. На бесплодие активно предъявляли жалобы 55 больных. Следовательно, при микроаденомах галакторея, как правило, постоянная, аменорея преобладает над другими нарушениями менструального цикла, а бесплодие становится доминирующей жалобой. Среди 45 больных с микропролактиномами, которым в условиях стационара была проведена рентгеноскопия грудной клетки, не было ни одной женщины с изменениями бронхолегочной системы.

Фертильность '

Число больных1

Первичное бесплодие

65

Ранее беременели

23

Всего беременностей,

71

в том числе:

роды

32

самопроизвольные выкидыши

13

медицинский аборт

23

трубная беременность

1

1 Всего было обследовано 95 больных.

Таблица 21. Состояние молочных желез, яичников, матки

при микропролактиномах

Число Процент от

При знак

больных общего число

I СОЛЬНЫХ

Молочные железы

Гипоплазия '

1

4

Инволюция

20

«Фиброзно-кистозная мастопатия

38

» * »

L

И инволюция

f

51 6

«Фиброаденома и инволюция

1

2

Макромасгия

1

4

Норма

)

26

Матка

Гипоплазия

60

Миома .

57 2

Норма

J

40

Яичники

Не определяются

ч

58

Нормальные

16

Увеличенные, болезненные

57 14

Ранее оперированные

5

Кистозно-измененные

)

7

При сравнении клинических вариантов течения микроаденом и ИГ (табл. 20, 21) обнаружено, что у больных с микропролактиномами достоверно чаще, чем у больных с ИГ, встречаются симптомы, непосредственно связанные с влиянием ПРЛ на репродуктивную систему (постоянная

галакторея, аменорея, бесплодие, ожирение, сексуальные расстройства). Напротив, у больных с ИГ чаще отмечались более «мягкие» нарушения менструальной функции в виде олиго-, опсо-, дисменореи. Между группами не было существенных различий в длительности и интенсивности галактореи, но характер секрета оценивался врачами как молокоподобиый, преимущественно у больных с микропролактинонами.

Итак, маловероятно, что ИГ является предстадией микропролактиномы. По-видимому, это два разных заболевания. Исключение составляют лишь больные с содержанием ПРЛ более 75 мкг/л. Течение заболевания у этих больных по клинической характеристике приближается к таковому при микропролактиномах, что могло бы исключать недиагностированные яролактиномы. Однако при динамическом наблюдении рентгенологически пролактиномы у больных этой группы не выявлены.

Для практического врача важно, что именно больные с ИГ предъявляют существенно больше жалоб, не связанных с репродуктивной системой. У этих же больных чаще встречаются явления нейроциркуляторной дистонии, а в анамнезе — искусственные прерывания беременности. Роль нейрорефлекторных компонентов в генезе этой патологии клинически очевидна. С деонтологических позиций важно избегать у этой группы больных гипердиагностики пролактином, влекущей за собой развитие «аденофобии» и усугубляющей менструальную дисфункцию.