Биоритмы гормонов, И. И. ДЕДОВ, В. И. ДЕДОВ, 1992
Синдром «пустого» турецкого седла и хроническая внутричерепная гипертензия

4.3.6.3. Синдром «пустого» турецкого седла и хроническая внутричерепная гипертензия

Больные с этой формой ГГ раньше оказываются под наблюдением эндокринолога. Длительность заболевания у них короче, чем у больных с другими формами ГГ (табл. 24).

Таблица 24. Длительность заболевания у больных с различными формами первичного ГГ (в процентах от общего числа обследованных)

Форма ГГ

Длительность з:

болепания,

годы

до 3

4-5

6-Ю

11 и более

Макропролактинома

21

31

28

20

Микрсшролактинома

17

46

20

17

СПТС, ХВЧГ

43

29

14

14

ИГ

22

52

17

9

НГ

38

31

23

8

Характерным признаком для этих больных являются непостоянство галактореи (в 46% случаев при 10% в других группах), относительная редкость бесплодия (в 21% случаев по сравнению с 30% в остальных группах в целом и в 53% при пролактиномах), отсутствие вторичного бесплодия (симптом, отмечающийся у 43% больных НГ и 74% больных ГГ в целом).

Фертильность больных с СПТС и ХВЧГ сохранена. В анамнезе у 27 больных было 99 беременностей, закончившихся рождением 41 ребенка. При объективном осмотре больных выявляют склонность к отечности, нередко имеются беловатые стрии на коже. Частые головные боли, головокружения, подавленное настроение в сочетании с многочисленными неспецифическими жалобами затрудняют контакт с врачом. Артериальная гипертония наблюдается у каждой третьей больной, склонности к тахи- или брадикардии не выявляется. Дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастриты, жировая дистрофия печени встречались у 10 больных. При динамическом наблюдении выявляют стабильность жалоб больных, отсутствие формирования аденом гипофиза. Приведем клинический пример СПТС.

Больная Б. наблюдается в клинике с 1983 г. Жалобы при поступлении на постоянную головную боль с локализацией в лобной и затылочной областях, головокружение, выделение из молочных желез светло-желтой жидкости, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи, длительные тупые боли в правом подреберье, склонность к запорам, кашель со слизисто-гнойной мокротой, преимущественно по утрам. Менархе в 14 лет; двое родов—в 20 и 28 лег; 5 абортов. Головная боль беспокоит с 25 лет (после второго аборта). Галакто-рея наблюдается с 34 лет. После 5-го аборта (в возрасте 39 лет) в течение года аменорея. Менструальный цикл восстановился в 40-летнем возрасте и нерегулярные менструации сохранялись до 45 лег, после чего наступила менопауза. При обследовании в нашей клинике: по данным магниторезонансной томографии и исследования суточного ритма секреции ПРЛ диагностировано «пустое» турецкое седло.

В этой группе мы рассматриваем только тех больных с СПТС, у которых не выявлены рентгенорадиологические и гормональные маркеры микропролактином. Больные же с высокой пролактинемией и доказанным СПТС описаны в разделе «микропролактиномы». Кроме обычных клинических проявлений СПТС, у этих больных наблюдаются выраженные репродуктивные расстройства, бесплодие, постоянная галакторея, сильные головные боли и головокружения.

Пролактин как диагностический маркер первичного ГГ.

Уровень ПРЛ в сыворотке крови служит основным критерием в диагностике ГГ. Кроме того, при отсутствии возможности проведения высокоинформационных методов визуализации гипофиза определение степени гиперпролактинемии служит важным критерием для конкретизации формы заболевания. На рис. 75 представлены данные о пролактинемии у больных с ГГ. Содержание ПРЛ у больных с макроаденомами колебалось от 10,2 до 500 мкг/л. Самый низкий уровень гормона выявлен у больной, в анамнезе которой лучевая терапия на гипоталамо-гипофизар-ную область, затем (в связи с отсутствием клинического эффекта) терапия парлоделом. На ее фоне у больной восстановились менструальный цикл и фертильность; к моменту обследования отмечалась полная ремиссия. У другой больной, несмотря на нормальный уровень ПРЛ

400 Ь


• l

»«»«>


220


Рис. 75. Уровень ПРЛ (в мкг/л) в крови больных первичным гиперпролактинемическим гипогонадизмом:

МИ — микропролактинома; МА — макропролактинома; ИГ- — идиопатическая гиперпролактинемия различных стадий (I—IV); СПТС — синдром «пустого»

турецкого седла.


(12,4 мкг/л), отмечены яркая клиническая картина СПГА и прогрессирующее ухудшение зрения, т. е. характерные рентгенологические признаки опухоли (сужение полей зрения). Уровень ПРЛ у больных с микроаденомами колебался от 13,3 до 294,6 мкг/л. Нормальное содержание гормона обнаружено у одной больной, диагноз основывался на результатах компьютерной томографии. Существенных различий концентрации ПРЛ у женщин с макро- и микроаденомами не обнаружено (р<0,05), что сходно с результатами исследований других авторов, проводивших анализ клинических (нехирургических) наблюдений [Ка-рагозов Л. и др., 1982]. Средний _ уровень ПРЛ в целом у больных с опухолевыми формами заболевания составил 139,1 ±12,4 мкг/л. В целом среди всех нелеченых больных уровни ПРЛ составляют 90—200 и 270—300 мкг/л при микроаденомах и 80—170 и 270—300 мкг/л при макроаденомах. Средние концентрации ПРЛ у больных этих групп практически идентичны.    '

Корреляция базальной пролактинемии и клинических симптомов. По _ нашим данным, выраженность нарушений менструального цикла достоверно зависит от степени пролактинемии (р<0,001), что отражено на рис. 76. С увели-

Рис. 76. Зависимость состояния менструального цикла от концентрации ПРЛ (в мкг/л) в сыворотке крови больных с ГГ.

I —аменорея; II — спсоменорея; III — регулярный менструальный цикл.

Рис. 77. Зависимость характера отделяемого из молочных желез от концентрации ПРЛ в крови (I — не менее 100 мкг/л; II — более 100 мкг/л) у женщин с ГГ:

"    а —молоко; б — молозиво; в—серозная жидкости.

чением концентрации гормона частота дисменореи и аменореи повышалась. У всех больных с уровнем ПРЛ от 250 мкг/л и более менструации отсутствовали. Только при концентрации ПРЛ менее 100 мкг/л встречается регулярный менструальный цикл. При постоянной гиперпролактинемии до лечения лишь у 1 больной из 169 выявлен двухфазный цикл, у 105 — аменорея, а у остальных — нерегулярные менструации. Таким образом, при нормальном менструальном цикле вероятность постоянной гиперпролактинемии сравнительно низка.

Выявлена достоверная зависимость между характером отделяемого и уровнем ПРЛ (рис. 77). При уровне ПРЛ, превышающем 100 мкг/л, молокоподобное отделяемое встречается чаще, чем при более низких показателях про-лактинемии (р<0,05). При нарастании уровня ПРЛ частота выявления молозива и серозной жидкости снижается. Инволютивные изменения молочных желез достоверно чаще встречаются у больных с уровнем ПРЛ более 100 мкг/л (24,3% против 2,1% у больных с более низкими показателями; р<0,05). Связи между уровнем ПРЛ и наличием фиброзно-кистозной мастопатии не выявлено. Частота выявления гипоплазии матки увеличивалась по мере повышения уровня ПРЛ (рис. 78). Частота сексуальных нарушений не зависит от степени выраженности гиперпролактинемии. Головные боли не коррелируют с концентрацией ПРЛ в сыворотке крови. Отмечено, что ряд клинических особенностей — отделяемое из молочных желез, характер нарушений менструального цикла, наличие инволютивных изменений матки и молочных желез — обусловлен прежде

Рис. 78. Частота гипоплазии матки в зависимости от уровня пролак-тинемии (1—0—15 мкг/л, 11—16—50 мкг/л, III —более 50 мкг/л).

всего степенью гиперпролактинемии, что следует учитывать при оценке указанных нарушений.

Изменение уровня пролактинемии при проведении фармакологических и нефармакологических тестов. Суточный ритм секреции ПРЛ исследован у 39 больных (рис. 79). Монотонно высокий суточный ритм оказался характерным для всех форм первичного ГГ. Индивидуальный разброс очень велик. Хотя у отдельных больных при микроадено-

09 00    15 00    21 00    03 00

Рис. 79. Суточный ритм секреции ПРЛ (в мкг/л) при различных формах первичного гиперпролактинемического гипогонадизма:

1 — микропролакгинома; 2 — макропролактинома; 3 — макропролактинома (ремиссия); 4—ИГ; 5 — СПТС; б— норма.

мах, ИГ и СПТС соотношение концентраций гормона в

03.00 и 09.00 приближается к 1,5 или даже в некоторых случаях резко превышает эту величину, все же в среднем до группам достоверного изменения уровня ПРЛ в течение суток нет. После ранее проведенного лечения парлоделом (у некоторых больных в комбинации с лучевой терапией)' уровень ПРЛ значительно снижается, но в течение дня

Рис. 80. Влияние стимулирующих фармакологических средств — ти-ролиберина (1), дерукала (2) и циметидииа (3)—на секрецию ПРЛ у больных с микро- и макроаденомами (А) и у здоровых женщин (Б). По оси абсцисс—время после введения, мин; по оси ординат — коэффициент прироста уровня ПРЛ.

могут регистрироваться высокие цифры. Имеется тенденция к нормализации суточного ритма, однако отношение уровня ПРЛ в 03.00 к таковому в 09.00 остается ниже нормы. Особенно заметны индивидуальные колебания уровня ПРЛ в течение суток среди больных СПТС. Полученные нами данные не совпадают с данными W. Malar-key и соавт. (1980), которые отметили, что при СПТС отношение «ночного» уровня ПРЛ к «дневному» близко к норме и составляет 1,44±0,09, в то время как при пролак-тинбме оно снижено и составляет 1,17±0,07—0,99±0,02. Причиной расхождения является, возможно, использование нами венепункции для взятия крови с целью изучения суточного ритма.

Уже давно предпринимаются попытки ранней диагностики аденом на основании данных гормонального обследования с помощью функциональных диагностических проб. Нами у контрольной группы лиц проведена сравнительная оценка действия тиролиберина, церукала и циме-тидина на повышение уровня ПРЛ. Выявлено достоверное различие между степенью увеличения концентрации ПРЛ при введении этих препаратов. Максимальный пролактин-стимулирующий эффект дает церукал. Тиролиберин в свою очередь сильнее стимулировал секрецию ПРЛ, чем цимети-дин (рис. 80). Показательно, что у контрольной группы лиц проба с тиролиберином стимулирует' выброс ПРЛ в 7 раз сильнее, чем у больных с микро- и макропролактиномами (см. рис. 80). При проведении пробы с церукалом коэффициент прироста концентрации ПРЛ через 2 ч после введения препарата по сравнению с исходным уровнем гормона равнялся 28. У больных с ГГ независимо от объема органного поражения в системе гипоталамус — гипофиз он составлял 1,2 (см. рис. 80). При проведении пробы с циметидином коэффициент прироста уровня ПРЛ на 15-й минуте после введения препарата у контрольной группы лиц был равен 4,9, у всех больных с ГГ —менее 1.

В ответ на введение тиролиберина достоверное увеличение концентрации ПРЛ отмечено лишь у больных с ИГ, хотя оно было ниже, чем в контрольной группе (рис. 81). Так же ниже, чем в норме, было повышение уровня ПРЛ в ответ на введение тиролиберина больным макропролактиномами в период клинической ремиссии.

Данные о реакции ПРЛ на введение церукала суммированы в табл. 25.

При проведении пробы с церукалом диагностическое значение имеет уровень гормона через 30, 60 и 120 мин.

Рис. 81. Влияние тиролиберина на уровень ПРЛ (в мкг/л) в сыворотке крови женщин с первичным ГГ:

1 —микропролактинома; 2 — макропролактинома;    3 — ИГ;    4—макропролакти

нома (после лечения). Заштрихованная часть—норма; по оси абсцисс — время после введения ТРГ, минуты.

Таблица 25. Содержание ПРЛ (мкг/л) в крови при проведении пробы с церукалом у больных с различными формами ГГ

Формы ГГ

Число

боль

ных

Время после введения,

мин

30

60

120

ИГ

4

29,7±19,4

36,54±26,2

106,6±51,5

ИГ, ремиссия

4

29,5±18,4

50,54±23,6

96,5±63,8

Микропролакти-

нома с исход-

ным уровнем

ПРЛ<100 мкг/л

4

39,8±17,6

123,0±43,2

> 100 мкг/л

4

190,0±25,2

300,5±212,5

Микропролакти-

3

67,8

63,0

35,4

нома, ремиссия

21,3

21,9

72,1

80,3

Макропролакти-

нома

7

151,94±54,4

160,24±65,1

172,8±50,4

Макропролакти-

нома, ремиссия

4

39,64±17,4

49,4± 11,6

50,2±18,6

сптс

6

85,34±49,4

112,3±34,0

Особенно четко сниженная по сравнению с нормой реакция пролактотропов выявляется через 120 мин. Ни в одной из групп и ни в одном из индивидуальных исследований уровень гормона через 120 мин не превышал исходный более чем в 5 раз, в то время как в контрольной группе это превышение было в среднем в 28 раз.

Конкретные данные по результатам использования блокатора Н2-гистаминовых рецепторов — циметидина при первичном ГГ суммированы в табл. 26.

Таблица 26. Влияние циметидина на секрецию пролактина у больных первичным ГГ

Время после введения, мин

Форма ГГ

Число

боль

ных

0

30

60

90

120

иг

1

13,3

71,7

36,6

_

Микропролак-

6

139,6±

169,5+

160,5±

160,5±

143,6±

тинома

44,9

40,4

46,1

46,1

45,0

Макропролак

тинома

5

152,6±

56,8

220,0±

92,3

121,5±

48,9

Контроль

3

7,9±

2,8

60,6±

10,5

13,1±.

5,2

18,2±

9,7