Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ПРОБЛЕМА КОНТРОЛЯ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

ПРОБЛЕМА КОНТРОЛЯ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Достоверность любых эпидемиологических исследований в значительной степени зависит от того, насколько удалось сформировать равноценные группы наблюдения (сравнения). Обязательные правила формирования и оценки групп сравнения в контролируемых эпидемиологических исследованиях приведены в табл. 13.

В случае выделения сравниваемых групп на основе контрастных значений заболеваемости требуется найти переменную, действие которой неодинаково в выделенных группах при равноценности сравниваемых групп по другим признакам. При неконтролируемых экспериментах важным критерием достоверности влияния на эпидемический процесс оцениваемого мероприятия (или оцениваемых мероприятий) является одинаковый уровень заболеваемости изучаемой инфекцией в сравниваемых группах до применения мероприятия и (или) другими заболеваниями в сравниваемые периоды.

Основные требования к группам

Основные правила формирования

Методы оценки равноценности групп

Равноценность по всем признакам, кроме исследуемого фактора

Формирование «внутреннего контроля» с помощью индивидуальной выборки Формирование «внешнего контроля» с помощью кустовой выборки

Случайно выборочный метод формулирования групп сравнения

Обеспечение неосведомленности исследователей и исследуемых (кодирование)

Стандартизация вопросов и процедур при сборе информации

Сравнение по доступным признакам (возраст, пол, профессия, социальное положение и др.) Сравнение показателей заболеваемости не только изучаемой формой болезни, но и другими формами

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ

(КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ)

В ходе использования аналитических эпидемиологических методов осуществляется логическое моделирование — мысленное воспроизведение механизма развития эпидемического процесса, согласующееся с фактическими материалами о его проявлениях. С помощью физического моделирования и других экспериментальных методов в эпидемиологии доказывается правильность логической модели. При достаточной изученности механизма развития эпидемического процесса осуществляется математическое воспроизведение (прогнозирование) проявлений эпидемического процесса для разных условий его развития.

Различают два метода математического моделирования в эпидемиологии: формально-математическое и количественное (Ш. Д. Мошковский). Формально-математическое моделирование — это прогнозирование проявлений эпидемического процесса на основе использования математических формул, выводимых из цифровых материалов, характеризующих фактические проявления эпидемического процесса.

Количественное моделирование основано на использовании математических формул, параметрами которых являются конкретные факторы риска. Элементы формально-математического моделирования (прогнозирования) используются при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Количественное моделирование — область научных исследований.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

СОВРЕМЕННЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ

Начиная с 40 — 50*х годов в индустриально развитых странах стали активно проводиться эпидемиологические исследования при таких заболеваниях, как коронарная (ишемическая) болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда, сосудистые поражения мозга, в том числе ишемический и геморрагический инсульты, злокачественные опухоли, сахарный диабет, острые и хронические респираторные заболевания (бронхиты, пневмонии), бронхиальная астма и некоторые другие. Результаты этих исследований использовались для разработки соответствующих профилактических программ. Особенности таких исследований ниже рассматриваются на примере сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные сердечно-сосудистые заболевания не имеют определенного этиологического фактора (например, такого, как микобактерия при туберкулезе), без которого возникновение самого заболевания невозможно. Основные

сердечно-сосудистые заболевания имеют факторы риска. Эти факторы разнообразны и, что главнее, они весьма существенно увеличивают риск возникновения заболевания и особенно относительно раннего возникновения (имеется в виду возраст больного), но их отсутствие ни в коем случае не гарантирует, что заболевание не возникнет. .

Сочетание двух, трех и более факторов риска увеличивает вероятность заболевания очень резко, иногда в десятки раз. Однако даже при самом, казалось бы, высоком риске остаются лица, которые не заболевают, доживя до весьма преклонного возраста.

Разберем роль факторов риска на примере коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС). Клиническими и экспериментальными работами было показано, что ИБС, в основе которой лежит постоянная или периодическая ишемия миокарда (чаще всего определенного его участка), связана с атеросклерозом коронарных артерий, с коронарными спазмами и в более общем плане опосредуется несоответствием коронарного кровотока с потребностью сердечной мышцы в кислороде. Это несоответствие клинически проявляется приступами стенокардии, а в наиболее выраженной и затянувшейся по времени форме часто заканчивается некрозом той или иной части миокарда, т. е. инфарктом сердца.

Мысль о том, что определенные изменения самого организма больного (эндогенные факторы) и некоторые экзогенные факторы способствовали в каждом конкретном случае возникновению стенокардии или инфаркта миокарда, родилась у клиницистов. Однако удостовериться в том, что тот или иной фактор действительно увеличивает риск ИБС, могли только хорошо спланированные и осуществленные эпидемиологические исследования.

Эпидемиологические исследования начинают с изучения распространенности самого заболевания. Так как известно, что основным клиническим проявлением ИБС является стенокардия, необходимо выяснить ее распространение, а также число лиц, у которых имеются серьезные основания считать, что они перенесли инфаркт миокарда.

При эпидемиологических исследованиях необходимо применять хорошо воспроизводимые методики. Если в клинике врач, устанавливая диагноз, может и должен применять индивидуальный способ опроса, сбора анамнеза, то при эпидемиологических исследованиях применяется стандартный опросник, который заполняется или интервьюером, или самим обследуемым (в последнем случае контакт можно осуществлять даже по почте). Важно, чтобы это делалось стандартно. Для лучшей стандартизации все интервьюеры (это не обязательно медицинские работники) проходят предварительное обучение работе с вопросником и оценке полученных при опросе результатов.

Стандартный подход требуется и для оцецки различных данных инструментального обследования, в частности электрокардиографии.

Строгие требования к стандартности распространяются буквально на все методы, применяемые при массовых обследованиях. Все исследователи должны быть обучены этим методам.

Как правило, при эпидемиологическом изучении ИБС у обследуемых берется кровь для определения в сыворотке уровня холестерина, отдельных его фракций, триглицеридов, сахара, мочевой кислоты. Иногда исследуются и другие параметры. Важно, чтобы методы определения указанных показателей, применяемые в различных лабораториях, были сопоставимы. Необходим стандартный подход к определению таких параметров, как рост, масса, толщина кожной складки, артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений. Так, если в условиях клиники и в интересах точности диагноза АД следует измерять на правой и левой руке, иногда также и на ногах, в разное время суток, в положении пациента сидя и лежа, то в эпидемиологических ис-

следованиях можно ограничиться измерением на правой руке, в положении обследуемого сидя, двукратно с интервалом измерений в 3 — 5 мин. Но важно соблюдать также правила: обследуемый должен перед измерением отдохнуть сидя не менее 10 мин, должна быть стандартной ширина манжеты (для детей и тучных пациентов используются специальные манжеты), сфигмоманометр должен быть хорошо откалиброван, должно быть проверено соответствие уровня столбика ртути на отметке «0». Иногда для большей точности используются аппараты с «плавающим нулем». Обследующий должен также сидеть, скорость опускания столбика ртути не должна быть слишком быстрой. Следует учитывать бессознательное стремление исследователей округлять результаты измерений, иметь предпочтение или, наоборот, предубеждение к некоторым величинам. Иногда при обследовании измерению АД предшествует небезразличный для обследуемого расспрос, нйпример, касающийся его отношений с другими людьми, беспокоящей его болезни и т. д. Все это приходится учитывать при планировании обследования.

Очень важно правильно подобрать контингент для проведения массового обследования. В первую очередь это зависит от конкретной задачи, которая перед данным обследованием стоит. Например, мы хотим изучить распространенность ИБС и ее факторов риска в определенном населенном пункте. Легко понять, что для обследования населения (популяции) более или менее крупного населенного пункта потребуется очень большая бригада, длительное время, что неизбежно нарушит описанные требования к стандартности обследования. Тогда обследуется не вся популяция, а репрезентативная (представительная) выборка из нее. При этом списки подлежащих обследованию составляются на всю популяцию, а репрезентативная выборка (например, 5% или 10% обследуемой популяции, или по 100, 200 или 300 человек из каждой возрастно-половой группы) составляется по таблицам случайных чисел. Очень важно, чтобы обследовались не добровольцы, а именно лица, попавшие в выборку. Исследователям следует добиваться максимально большего процента охвата населения обследованием. Если в выборе обследовано менее чем 70% попавших в нее лиц, результаты следует считать сомнительными.

При этом следует помнить, что привлечение населения к обследованию является одним из самых трудных аспектов этой работы, в которой медики должны опираться на поддержку местных Советов, профсоюзов, руководителей учреждений, которые в свою очередь будут помогать в проведении обследования тем активнее, чем в большей мере будут заинтересованы в результатах самого эпидемиологического обследования.

Такие массовые обследования принято называть скринингами (от англ, to screen — отражать, просеивать). Когда однородные скрининги проводятся по единым протоколам в различных регионах страны, анализ их результатов дает достаточно полное представление об эпидемиологической ситуации в отношении изучаемого заболевания в стране.

В возрасте 40 — 44 лет распространенность ИБС у мужчин была выявлена в 8,7%, а в возрасте 55 — 59 лет — в 22,5%. В одном из районов г. Москвы заболеваемость инфарктом миокарда составила у мужчин 20 — 64 лет 2,87 на 1000, а у женщин 1,52 на 1000. Следует иметь в виду, что эпидемиологические обследования чаще всего дают данные, говорящие о большем распространении заболевания, чем это можно представить, если пользоваться статистикой, учитывающей только обратившихся за медицинской помощью. Так, ИБС примерно в 40% случаев выявляется при скрининге впервые, безболевая форма ИБС — еще чаще, примерно в 50 % случаев, даже перенесенный инфаркт миокарда примерно в 20 % случаев впервые диагностируется во время скрининга.

33


2 Эпидемиология

В ходе аналитических эпидемиологических исследований устанавливается связь ИБС с факторами риска. Большинство исследователей выделяют три так называемых больших факторов риска: артериальная гипертензия (АГ), дислипопротеидемия 1 (ДЛП) и курение. Два из них характеризуют состояние организма, поэтому сами по себе могут оцениваться как проявление болезни. Впрочем, и курение можно рассматривать с точки зрения болезненного пристрастия. Тогда легко видеть, что сами эти «большие» факторы риска ИБС имеют свои эндогенные и экзогенные, в том числе социальные, факторы риска.

По результатам когортного исследования в городе Фрэмингеме (США) был рассчитан риск развития ИБС или смерти от ИБС в зависимости от всевозможных сочетаний 4 переменных: диастолического и систолического АД, уровня холестерина сыворотки и курения. Если условно проранжировать всю обследованную популяцию в зависимости от степени риска на так называемые децили (каждая дециль — это 10% от совокупной популяции), то в самой нижней децили риск развития ИБС составлял 2 на 1000, а в самой верхней 26,1 на 1000, т. е. был в 13 раз выше. Продольное наблюдение показало, что 25% всех новых случаев ИБС пришлись именно на лиц, вошедших в эту верхнюю дециль.

Один из выраженных факторов риска — АГ — не только увеличивает риск ИБС, но существенно повышает риск мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности, что в конечном счете повышает риск смерти от любой причины. Удобна количественная оценка фактора риска со стандартным риском смерти. Подсчитано, что для мужчин 45 лет, например, он составил 3,2% через 5 лет, 7,9% через 10 лет, 22,5% через 20 лет. Если же выделить группы людей, АД которых превышает определенный уровень, то окажется, что при небольшом повышении АД (до 142/95 мм рт. ст.) риск увеличивается в 2 раза по сравнению со стандартным; при повышении АД до 162/100 мм рт. ст. риск смерти увеличивается в 3 раза через 5 и 10 лет; в 3,5 раза через 20 лет.

Очень резко увеличивает риск смерти сочетание нескольких факторов риска. Если только АГ увеличивает его в 3,5 — 4 раза, а только ДЛП в 3 — 3,5 раза, то их сочетание увеличивает риск смерти от ИБС более чем в 10 раз по сравнению с лицами без названных факторов. Если же АГ сочетается с увеличением так называемого атерогенного индекса (отношение липопротеидов низкой плотности к липопротеидам высокой плотности), то риск смерти повышается в 15 раз.

Число факторов риска велико: помимо перечисленных, это и различные нарушения питания, главными из которых следует считать чрезмерное потребление насыщенных жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, поваренной соли, при недостаточном потреблении ненасыщенных жиров растительного происхождения, клетчатки, солей калия, кальция, витаминов. К факторам риска относят и недостаточную физическую активность, подверженность эмоциональным стрессам, ожирение, наследственную предрасположенность. Легко заметить существенную взаимозависимость различных факторов, например, нарушений питания, низкой физической активности и ожирения. Такие факторы, как наследственная предрасположенность и возраст, не подлежат коррекции, зато на другие вполне реально воздействовать с целью профилактики ИБС.

Результаты массовой профилактики, ради которой и изучается роль факторов риска, подтверждают правильность отнесения того или иного фактора к факторам риска. В некоторых странах, в том числе и в СССР, была реализована программа борьбы с артериальной гипертензией на популяционном уровне. В СССР ее проводили на так называемых организованных популяциях, т. е. группах рабочих и служащих крупных предприятий, мужчинах 35 — 54 лет. Программа носила кооперативный характер и охватывала популяцию более 70 тыс. человек. Путем активного выявления АГ (использовались скрининги), длительного (до 5 лет) наблюдения и лечения больных АГ с применением немедикаментозных и медикаментозных антигипертензивных средств удалось существенно уменьшить заболеваемость инфарктом миокарда, примерно вдвое уменьшить заболеваемость и смертность от мозгового инсульта и на 17% снизить общую смертность.

Оптимальными следует считать программы многофакторной профилактики, т. е. такие, в которых борьба ведется сразу с несколькими факторами риска. Примерами таких программ являются поддерживаемый ВОЗ Северо-Карельский проект в Финляндии, MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) в США, а также проводимая под руководством Всесоюзного кардиологического научного центра программа многофакторной профилактики ИБС в семи крупных городах СССР. Такие крупномасштабные программы, как правило, благоприятны в плане профилактики ряда хронических неинфекционных заболеваний, так как последние имеют общие факторы риска. Уже говорилось о том, что АГ является фактором риска не только инфаркта миокарда, но и мозгового инсульта, почечной недостаточности. Еще более яркий пример — курение, которое способствует развитию как ИБС, так и различных хронических заболеваний, рака легкого, эндартериита и др. ,

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Изучите табл. 2. Распределите пройденный курс обучения в институте по трем разделам, выделенным в таблице.

2.    Изучите определение эпидемиологического метода исследования и его структуру. Сформули

руйте на этой основе, почему эпидемиологию называют диагностической дисциплиной профилактического здравоохранения. Укажите, с помощью каких разделов эпидемиологического метода гипотезы о причинно-следственных связях: а) формируются, б) оцениваются, в) доказываются.    !

3.    На основе материалов табл. 4 вспомните из курса медицинской статистики варианты выборочных исследований, применяемых в эпидемиологии. Назовите методы оценки вариации эпидемиологических явлений.

4.    Вспомните из курса медицинской статистики показатели, используемые в эпидемиологических

исследованиях. Дайте на основе материалов из рис. 4 и табл. 6 эпидемиологическую оценку отдельным статистическим показателям.

5.    На основе анализа материалов табл. 5 и 7 сформулируйте преимущества и недостатки оценки медицинских проблем на основе официальной статистики и выборочных исследований.

6.    Изучите табл. 8. Назовите основные логические методы формулирования гипотез о факторах риска. Укажите методы статистического испытания гипотез.

7.    Назовите два типа аналитических эпидемиологических исследований. Раскройте их содержание, используя материалы табл. 9. Дайте определение эпидемиологических понятий «непосредственный риск» и «относительный риск».

8.    Изучите по материалам табл. 10 варианты когортных эпидемиологических исследований-наблюдений, а по материалам табл. 11 варианты экспериментальных исследований в эпидемиологии. Какие из них используются в научных исследованиях и какие в эпидемиологической диагностике?

9.    Дайте определение понятиям «потенциальной эффективности» и «фактической эффективности» профилактических мероприятий. Какие варианты экспериментальных эпидемиологических исследований используют для их оценки? Прокомментируйте с этой точки зрения данные рис. 5.

10.    Изучите табл. 13. Определите понятия внутреннего и внешнего контролей в эпидемиологических исследованиях.

II. Оцените, какие эпидемиологические методы используются для обоснования современных профилактических программ, а также для оценки их эффективности. В чем специфика современных профилактических программ?

Литература

Дополнительно с предметом и методом эпидемиологии можно познакомиться в следующих изданиях:

1.    Беляков В. Д., Чаклин А. В., Голубев И. Р., Каминский Г. Д. Общие принципы и методические

основы эпидемиологии. Материалы 51-й сессии общего собрания АМН СССР // Труды Акад. мед. наук СССР.—М.: Медицина, 1986.—Т. 1.—С. 72 — 91.

2.    Васильев К. Г.; Галиченко А. М. Методы эпидемиологического изучения неинфекционных болезней. — Киев: Здоров’я, 1983.

3.    Громашевский Л. В. Эпидемиология как предмет преподавания в медицинских вузах // Избранные труды. — Киев, 1987.—Т 1.—С. 118—152.

4.    Измеров Н. Ф., Гурвич Е. Б., Лебедева Н. В. Социально-гигиенические и эпидемиологические исследования в гигиене труда. — М.: Медицина, 1985.

5.    Мак Май Пью Т., Ипсен Д. Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний: Пер. с англ.—М.: Медицина, 1975.

6.    Роуз Дж., Блэкберн Г., Гиллум Р. Ф., Принеас Р. Дж. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1984.

Часть II