Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЫ

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЫ

Легионеллезы — заболевания, вызываемые различными видами возбудителей из семейства Legionellaceae. В настоящее время известно около 30 видов легионелл, половина которых вызывает спорадические случаи пневмоний. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют заболевания, вызываемые L. pneumophilia и получившие название болезнь легионеров и респираторная лихорадка (лихорадка Понтиак). Дифференциально-диагностические признаки этих форм приведены в табл. 70.

Для выделения возбудителя от больных и из внешней среды используют либо риккетсиозную методику, основанную на заражении морских свинок и последующем введении селезеночной суспензии в желточный мешок куриных эмбрионов, либо бактериологический посев на специальную питательную среду.

Антигенная структура легионелл представляется достаточно сложной. Наиболее йзученный вид L. pneumophilia насчитывает уже 11 серотипов. Специфичность серотипа определяется липосахаридным антигеном. На определении специфических антител в сыворотке крови больных к серотипическому антигену основана серологическая диагностика легионеллеза. Большинство разрабатываемых методов экспресс-диагностики легионеллеза также основано на определении липополисахаридного антигена в моче или отделяемом респираторного тракта.

Из известных к настоящему времени факторов патогенности легионелл наибольшее значение имеют низкомолекулярный белковый «летальный» токсин (6 МД) и белковый цитолизин (37 МД). Эпидемиологически выявлены штаммы легионелл, вызывающие вспышки различных клинических форм легионеллеза, спорадические случаи на фоне иммунодефицита или не вызывающие заболевание. На генетическом или антигенном уровне факторы, обусловливающие гетерогенность вирулентности популяции легионелл, неизвестны.

Легионеллы являются естественными обитателями пресноводных водоемов с различными физическими, химическими и биологическими характеристиками (температура 5,7 — 63 °С; pH 5,5 —8,1; концентрация растворенного кислорода 0,3 —9,6 мг/л; концентрация хлорофилла 0,7 —2,4 г/м3). Наиболее высокая частота выделения и концентрация легионелл приходится на терминальные водоемы с температурой от 40° до 58 °С.

Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизовать и искусственные водные объекты — системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур, оборудование для респираторной терапии и др. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях могут быть более благоприятными, чем в естественных.

Признак

Болезнь легионеров

Лихорадка Понтиак

Инкубационный период

2—15 дней

12 — 72 часа

Симптомы

Лихорадка, кашель, озноб, мышечные и головные боли, боль в груди, мокрота

Лихорадка, кашель, озноб, мышечные и головные боли, боль в груди

Поражение других органов

Летальность

Печень, почки, нервная система, кишечный тракт

10-40%

Отсутствует

Возраст

Средний и пожилой

Молодой и средний

Факторы риска

1.    Курение, наличие соответствующих заболеваний, иммунодепрессантная терапия, иммунодефицит

2.    Участие в строительных и земляных работах, путешествия

Вспышки описаны на промышленных предприятиях и в учреждениях

Сезонность

Лето — осень

-

Рентгенологическая кар

Односторонняя или двусторонняя

Без признаков рентгенологиче

тина

долевая и очаговая пневмония

ски выраженной пневмонии; при осложнении возможен альвеолит или бронхит

Из абиотических факторов, кроме температуры, на размножение легио-нелл существенное влияние оказывают металлы и синтетические материалы, используемые в системах водоснабжения и других водных системах. Колонизация легионеллами оборудования систем зависит от вида используемых материалов. Наиболее интенсивно происходит колонизация некоторых видов резины, в меньшей степени — силликоновых и стальных поверхностей, минимальная для медных поверхностей.

Паразитизм легионелл в амебных клетках является «основным» в отличие от «случайного паразитизма» в макрофагах человека. При температуре 35—40° легионеллы интенсивно размножаются в простейших, причем одна амебная клетка может содержать более 1000 легионелл. При температуре ниже 30° поглощение легионелл не сопровождается их последующим размножением, хотя микроб может длительно сохраняться в цистах амеб. Амебы защищают легионеллы от высоких концентраций хлора и других дезинфицирующих веществ, используемых в различных замкнутых водных системах. Способность к проникновению в амебы хорошо коррелирует с вирулентностью легионелл для лабораторных животных.

Очаги легионеллезной инфекции зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды. Ведущая роль водной среды в распространении легионеллеза, прямая связь с антропогенной трансформацией внешней среды позволяют считать легионеллез болезнью прежде всего индустриально развитых стран, например, промышленных регионов Европы и США. Возбудитель выделяют из искусственных термальных водоемов промышленных и энергетических объектов, в том числе атомных электростанций, ирригационных сооружений. Пневмонии легионеллезной этиологии выявляются круглогодично, но пик заболеваемости падает на летние месяцы.

Эпидемиологический анализ вспышек легионеллеза показывает ведущую роль водного аэрозоля в заражении человека. Инфекция не передается от человека к человеку. Большинство вспышек связано с водными системами охла-

ждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий легионеллы. При групповых и спорадических случаях легионеллеза возможно распространение возбудителя с аэрозолем обычного душа, бытовых увлажнителей воздуха, медицинского и лабораторного оборудования. Возможно, что и пыль, образующаяся при проведении строительных и земляных работ и содержащая легионеллы, может явиться причиной заболевания.

Для контингентов риска показана возможность передачи инфекции при респираторной терапии или алиментарным путем (через питьевую воду).

Средства специфической профилактики легионеллеза не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на снижение концентрации возбудителя в водных системах или его элиминацию. Основными способами дезинфекции являются термический, основанный на нагреве воды до температуры не менее 80 °С в течение суток, и химический, основанный на применении соединений-донаторов свободного хлора. Методы или их сочетания применяются в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции. На промышленных предприятиях, электростанциях (атомных и тепловых), в больницах и гостиницах чистку и промывку замкнутых водных систем необходимо проводить не менее двух раз в год. При обнаружении в системах легионелл — ежеквартально проводить дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием проб воды.

При подозрении на легионеллез проводится эпидемиологическое исследование специалистами республиканских, краевых и областных СЭС или противочумных станций. Для выявления путей передачи инфекции лабораторно исследуются образцы воды и смывов с поверхности предполагаемых мест размножения возбудителя. Данные эпидемиологического и клинического обследования должны быть подкреплены результатами лабораторной диагностики, окончательно устанавливающей этиологию заболевания.

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Используйте схему 2, чтобы найти классификационное положение отдельных болезней, изложенных в настоящей главе (при чтении схемы снизу вверх).

2.    Проанализируйте эволюцию вируса натуральной оспы. Какие эпидемиологические особенности обусловили его эрадикацию? Как формировались стратегия и тактика ликвидации натуральной оспы в глобальном масштабе? Изложите эпидемиологические особенности инфекций, вызываемых вирусами оспы животных.

3.    Определите место микоплазм в системе микроорганизмов, оцените их классификационное положение. Раскройте лабораторные, клинические и эпидемиологические подходы к распознаванию микоплазмозов. Оцените перспективы профилактики заболеваний этой группы.

4.    Объедините в одну группу острые респираторные заболевания (ОРЗ), вызываемые вирусами (глава 12), бактериями (глава 13) и микоплазмами. Как проводится эпидемиологический надзор за ОРЗ?

5.    Определите классификационное положение хламидий. На каких клинических кафедрах Вы изучали болезни, вызываемые хламидиями? Оцените положение отдельных хламидиозов в экологической классификации инфекционных болезней. Обоснуйте направления эпидемиологического надзора над отдельными хламидиозами.

6.    Как вы представляете эволюцию риккетсий? Перечислите критерии, используемые для классификации риккетсиозов. Перечислите риккетсиозы СССР, отметьте их эпидемиологические особенности. Возможна ли региональная ликвидация сыпного тифа? Укажите на особенности эпидемиологического надзора при отдельных риккетсиозах.

7.    Дайте характеристику группы боррелиозов по особенностям экологии боррелий и эпидемиологии вызываемых ими болезней. Как Вы оцениваете возможность ликвидации возвратного тифа? Укажите на особенности эпидемиологического надзора за заболеваниями из группы боррелиозов.

8.    Укажите серологические и экологические особенности лепгоспир, положенные в основу дифференциации лептоспирозов. Как вы понимаете механизм развития и проявления эпизоотического процесса при лептоспирозах, а также особенности эпидемического процесса? Раскройте содержание эпидемиологического надзора.

9.    Дайте определение понятию «иерсиниозы». Как Вы понимаете механизм фазовых преобразований популяций возбудителя псевдотуберкулеза и их эпидемиологическое значение. Раскройте содержание эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом.

10.    Дайте определение понятию «псевдомонозы». Как Вы понимаете экологическую эволюцию псевдомонад? Отметьте эпидемиологические особенности синегнойной инфекции, мелиоидоза и сапа. Дайте дифференцированную оценку содержания эпидемиологического надзора.

1J. Дайте определение понятию «клостридиозы». Раскройте экологические особенности отдельных видов клостридий и эпидемиологические особенности ботулизма, столбняка и газовой гангрены. Оцените эффективность средств профилактики.

12. Объясните, почему легионеллы относят к типичным сапронозным инфекциям? Дайте экологическое обоснование эпидемиологического значения легионелл. Изложите основные направления профилактики легионеллезов.

Литература

С отдельными группами болезней, изложенных в настоящей части, дополнительно можно

познакомиться в следующих изданиях:

1.    Быченко Б. Д. Столбняк. — М.: Медицина, 1982.

2.    Ладный И. Д. Ликвидация оспы и предупреждение ее возврата. — М.: Медицина, 1985.

3.    Лептоспироз/ Под ред. В. С. Киктенко. — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1986.

4.    Лобан К. М. Важнейшие риккетсиозы человека. — М.: Медицина, 1980.

5.    Мельников В. Я., Мельников Н. Н. Анаэробные инфекции. — М.: Медицина, 1973.

6.    Ориэл Дж. Д., Риджуэй Дж. Л. Хламидиоз: Пер. с англ.—М.: Медицина, 1984.

7.    Прозоровский С. В., Покровский В. И., Тартаковский И. С. Болезнь легионеров. — М.: Медицина, 1984.

8.    Сомов Г. П. Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка. — М.: Медицина, 1979.

9.    Терских И. Н. Орнитоз и другие хламидийные инфекции. — М.: Медицина, 1979.

10. Шаткий А. А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы. — Кйев: Здоров’я, 1983.