Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
Сальмонеллезы

Глава 20

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ И ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ПИЩЕВЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ (ТОКСИКОИНФЕКЦИИ)

Термин «пищевые отравления» включен в Международную классификацию болезней. Эта рубрика объединяет заболевания, возникающие в результате употребления продуктов, содержащих бактериальные токсины. Однако в большинстве случаев, особенно при сальмонеллезах, речь идет не об интоксикации, а о токсикоинфекции, т. е. о совокупном действии^различных токсинов и самого возбудителя (инфекция). Более всего под это понятие подходит пищевое отравление токсинами клостридий ботулизма и перфрингенса А. Но и здесь, как отмечает ряд исследователей, не исключена токсикоинфекция. Токсический компонент имеет решающее значение при стафилококковых поражениях и при заболевании, вызванном Bacillus cereus. Однако и здесь без инфекции не обходится, например, при стафилококковых отравлениях из фекальных масс выделяется в больших количествах (иногда в чистой культуре) возбудитель.

Сальмонеллезы

Сальмонеллезы — пищевые токсикоинфекции, вызываемые сальмонеллами. Всего насчитывается более 1000 различающихся по антигенной структуре сальмонелл. В патологии человека наибольшее значение имеют представители групп В и D — S. typhimurium, S. enteritidis и другие. Этиологическая структура сальмонеллезов постоянно меняется, причем определенной последовательности в смене возбудителей не существует. Сальмонеллы одних и тех же видов различаются по вирулентности — наряду с очень вирулентными культурами встречаются* и слабо вирулентные. Во внешней среде сальмонеллы сохраняются достаточно хорошо. В различных продуктах и в воде они могут выживать днями — десятками дней в зависимости от условий (температура, влажность и др.). Сальмонеллы длительно, по-видимому, месяцами, сохраняются в различных кормах для животных.

Механизм развития эпизоотического процесса. Сальмонеллы (за исключением возбудителей тифо-паратифозных заболеваний) являются паразитами различных животных, главным образом домашних: крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, а также домашних птиц — кур, уток, гусей, индюков. У животных инфекционный процесс в зависимости от адаптации к тому или иному виду хозяина и от вирулентности возбудителя может развиваться по типу тифозной инфекции — с бактериемией и диссеминацией возбудителя в организме, в частности с обсеменением мышц. В ряде случаев инфекция носит местный характер (диарейный синдром). У животных существование возбудителя поддерживается за счет фекально-орального механизма передачи. У птиц, кроме того, широко представлена вертикальная — трансовариальная передача возбудителя.

Наиболее частым фактором передачи оказывается мясное блюдо, что указывает на ведущее значение в заболевании людей прижизненного инфицирования животных. Меньшее значение имеет контаминация мяса при нарушении режима убоя, при транспортировке и хранении туш навалом, при разделке сырого и вареного мяса на одних разделочных досках. Изредка наблюдаются молочные вспышки (молоко больных животных). Большое значение в заражении людей имеют яйца домашней птицы, меланжи, яичный порошок, блюда и приправы, в которые добавляют яйца, меланж (салаты, яичный майонез и т. п.). Описана вспышка сальмонеллезной пищевой токси-коинфекции, связанной с употреблением малосольных огурцов (S. amager).

Патогенез токсикоинфекции у человека пока неясен. Известно, что вызывают эти заболевания штаммы, продуцирующие энтеротоксин, который сходен с токсином холерного вибриона. Этот энтеротоксин накапливается при размножении микроба в продукте; тем самым обеспечивается комбинированное воздействие на организм человека (большая инфицирующая доза возбудителя + энтеротоксин). Как правило, возбудитель из пищеварительного тракта внутрь организма не проникает и вызывает в связи с этим диарейный синдром. Однако всасывание энтеротоксина и микробных продуктов, образующихся в кишечнике при размножении и разрушении микробных клеток, обусловливает и общие, иногда очень тяжелые симптомы.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость сальмонеллезами людей зависит от состояния санитарно-ветеринарного надзора за поголовьем скота и птиц и его убоем, соблюдения санитарно-гигиенических правил приготовления пищи или раздачи.

Считается, что чаще всего заболеваемость сальмонеллезами проявляется в виде остро развивающихся вспышек (большинство заболеваний регистрируется в течение 1 — 3 дней), однако опыт показывает, что это не так, просто вспышки вызывают пристальное внимание и требуют проведения энергичных мер. Чаще всего заболеваемость носит спорадический характер и это понятно, домашнее питание занимает доминирующее положение. Так, например, в Англии и Уэльсе в 1980 г. при вспышках выделяют культур в 13 раз меньше, чем при спорадических случаях токсикоинфекции.

Сезонность заболеваемости обычно не проявляется, однако вспышечная заболеваемость более часто регистрируется в теплое время года.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Решающее значение имеет организация совместного надзора санитарно-ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб (эпидемиологи и гигиенисты).

Санитарно-ветеринарная служба ведет постоянное наблюдение за заболеваемостью животных, а также за частотой и видовым составом выделяемых сальмонелл от животных, из корма для них и т. д. Санитарно-ветеринарная служба контролирует убой домашних животных и птиц (отбор животных для убоя, соблюдение технологии убоя). Особенно большое значение имеет контроль за эпизоотическим состоянием животноводческих, включая свиноводческие, комплексов, птицефабрик, а также за продукцией, исходящей из этих комплексов (мясо, молоко, яйца), поскольку возможность развития эпизоотий в них особенно велика.

Санитарно-эпидемиологическая служба ведет наблюдение за заболеваемостью людей (ее уровень, динамика, возрастная структура, профессиональный состав пострадавших, вспышки и спорадическая заболеваемость), за видовым составом выделяемых сальмонелл от людей и продуктов, поступаю-

Подраз

деление,

Рацион

за 25 — 48 часов

Рацион за 24

часа

до возникновения вспышки

Данные о заболе-

п/п

Ф.И.О.

отряд, смена в

блюда

столовой и т. д.

завтрака 1 2

обеда 1 2 3

ужина 1 2

завтрака 1 2

обеда 1 2 3

ужина 1 2

вании

1.

+ +

+ + +

+ +

+ +

+ + -

+ -

_ '

2.

+ -

+ + +

+ +

+ +

+ - +

+ +

3.

+ -

+ + +

+ +

+ +

+ + +

- +

+

4.

+ +

+ + +

+ +

+ +

+ +

5.

+ +

+ + -

+ +

+ +

- + -

+ +

-

6.

+ +

+ + +

+ +

- +

+ + -

+ +

7.

+ +

+ + -

+ +

+ +

+ - +

+ -

+

8.

+ +

+ +

+ - +

+ -

+

9.

+ +

+ + +

+ +

+ + +

+ +

10.

И т. д.

+ -

+ + +

+ +

+ + +

+ -

+

щих на питание людей. При этом большое значение имеет внутривидовая дифференциация (фаготип, биотип и т. д.). Надзор предусматривает контроль за санитарно-эпидемиологическим режимом в объектах общественного питания, за соблюдением технологического режима приготовления продуктов и блюд. В той же мере санэпидслужба контролирует поступающие мясо, яйца и яйцепродукты, в том числе из других регионов страны или из-за рубежа.

В работе эпидемиологов важное место занимает диагностика причин возникновения пищевых вспышек. В условиях, когда питание проводится в каком-то определенном учреждении (столовая предприятия, школы, пионерлагеря, дома отдыха и т. п.) по единому меню, когда все потребители могут быть учтены и данные о них могут быть собраны достаточно полно, тогда составляется опросный лист всех, кто питался в столовой данного учреждения (табл. 71). Особенно важно использовать схему, если питание одноразовое (школьная столовая).    *

В приведенной схеме видно, что не было заболеваний у лиц (№№ 1, 4, 5,

6), которые не ели блюдо № 3 в обед накануне вспышки. Не заболели также некоторые потребители этого блюда (№ 2 и № 9). В отношении потребления других блюд закономерность не улавливается. В связи с этим можно признать причиной вспышки потребление блюда № 3 обеда накануне. Лица № 2 и № 9 не заболели, хотя и потребляли контаминированный продукт. Это возможно из-за индивидуальной'резистентности или потребления части продукта, где концентрация возбудителя и токсина была небольшой. При оценке результатов, полученных по приведенной схеме, надо иметь в виду, что гораздо важнее положение «не ел — не заболел», чем «ел — не заболел», поскольку, как уже сказано, может повлиять индивидуальная устойчивость. Также важно положение «не ел — заболел»., поскольку оно позволяет отвергнуть значение блюда (продукта) как причинного фактора.

Обобщение собранных материалов приводится по схеме табл. 72.

Чем выше процент заболевших среди потребителей какого-то определенного блюда и чем выше достоверность различий с процентом заболевших среди потребителей других блюд, тем больше вероятность значения блюда в возникновении вспышки. При этом анализе важен максимальный охват опрашиваемых. В некоторых случаях возникают трудности в связи с тем, что

Название блюд, использованных в течение 2 суток до начала вспышки

Число

Заболело

Не заболело

Достовер-

п/п

потребителей

абс. ч.

°/

абс. ч.

%

ность


процент пострадавших среди потребителей разных блюд может быть практически одинаково высоким. В таких случаях необходимо профессионально оценить вероятность накопления возбудителя в подозреваемых блюдах, а также, если время еще не упущено, провести бактериологические исследования.