Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Госпитальные инфекции — инфекции, развивающиеся у больных в стационарах Используется также термин «внутрибольничная (синоним — нозокомиальная) инфекция».

Хотя истинное положение дел с госпитальной заболеваемостью пока установить очень трудно, поскольку ни в одной стране не существует повсеместная обязательная регистрация всех госпитальных инфекций, однако на основании выборочных наблюдений и частичной регистрации получить представление все-таки можно. В развитых странах в современный период возникает примерно 5—12% госпитальных инфекций по отношению к общему числу госпитализированных больных. По имеющимся данным в год примерно 1 % населения страдает от госпитальных инфекций.

Высокий уровень госпитальной заболеваемости на фоне достижений в борьбе с многими нозоформами среди населения свидетельствует о существенных специфических особенностях внутрибольничного эпидемического процесса, без познания которых невозможна организация эффективных мероприятий. Особенности определяются как контингентом госпитализированных больных и популяциями паразитов, так и условиями, в которых развивается эпидемический процесс.

Больные, поступающие в стационар в связи с каким-то заболеванием, обладают пониженной сопротивляемостью к различным воздействиям, в том числе к микроорганизмам.

В настоящее время выросли объем и сложность хирургических оперативных вмешательств, используются различные'иммунодепрессанты, проводятся самые разнообразные лечебные и диагностические инструментальные вмешательства. Все это не может не влиять отрицательно на резистентность организма.

В стационарах находится на лечении много людей пожилого и престарелого возраста, сопротивляемость организма которых ниже, чем у лиц активного возраста. В современных условиях на фоне общего удлинения сроков жизни доля престарелых среди госпитализированных людей особенно велика. По-видимому, более всего уязвимы лица, находящиеся в реанимационных отделениях, где сосредоточены самые тяжелые больные.

В родильных домах новорожденные дети и прежде всего недоношенные из-за несовершенства иммунной системы оказываются весьма восприимчивы к инфекции. Изменена (повышена) и восприимчивость рожениц и родильниц, поскольку в их организме происходят существенные эндокринные сдвиги.

Скопление пожилых и престарелых людей в больницах, новорожденных и родильниц в акушерских стационарах должно учитываться не только с позиций высокого риска заболевания каждого находящегося в лечебном учреждении, но и с точки зрения большой вероятности быстрого распространения возбудителей внутрибольничной инфекции.

Социальные особенности больничных коллективов определяются тем, что госпитализированные люди находятся в круглосуточном общении друг с другом, причем все это время в условиях закрытых, а иногда и тесных помеще-

8L«8L.


обследоВ.


70


60


Рис. 115. Вспышка синегнойной инфекции в урологическом стационаре (Л. П. Зуева).


Красным обозначена заболеваемость; пунктиром — показатель вирулентности.


50

/ ^

\

\


ний. Постоянно имеет место выписка больных и одновременно госпитализация новых.

Таким образом, больничная популяция имеет ряд принципиальных биологических и социальных отличий от остального окружающего населения. Эти особенности порождают высокую уязвимость госпитализированных больных и распространение среди них множества различных микроорганизмов. Именно поэтому в больницах в качестве возбудителей инфекционных заболеваний выступают не только патогенные (облигатно-патогенные) микроорганизмы, но и условно-патогенные, а также микробы-оппортунисты. Под последними имеются в виду постоянные обитатели различных покровов (кожа, слизистые), различных полостей (просвет кишечника), которые в нормальном организме не оказывают патогенного воздействия.

Таким образом, круг агентов, опасных для госпитализированных больных, имеет определенное отличие от тех, которые циркулируют вне стационаров : для них опасны практически безвредные для населения агенты, в то же время они ограждены от ряда возбудителей, особенно природноочаговых заболеваний.

Условно-патогенные микроорганизмы, если возникают предпосылки для их распространения в стационарах, усиливают при пассажах вирулентность. Наряду с изменением вирулентности параллельно происходит приспособление к различным неблагоприятым внешним факторам — формируется резистентность к антибиотикам, дезинфекционным средствам, антисептикам. Когда происходит подобная трансформация условно-патогенных микроорганизмов,, тогда говорят о формировании госпитального штамма, который представляет очень большую опасность для больных, находящихся в лечебном учреждении.

Внутрибольничные заболевания, вызванные стафилококком в родильных домах и хирургических стационарах, возникают именно за счет госпитальных штаммов. Хорошо прослежено значение госпитальных штаммов Salmonella typhimurium. Выявлено формирование госпитальных штаммов синегнойной палочки, протеев, клебсиелл, т. е. у грамотрицательных микроорганизмов (рис. 115).

Таким образом, формирование госпитального штамма есть отражение процесса саморегуляции в условиях сменяемого замкнутого коллектива, состоящего из людей с пониженной резистентностью организма.

Сальмонеллезы

По мере накопления данных о характере развития эпидемического процесса при сальмонеллезах стало очевидно, что у некоторых возбудителей (в основном Salmonella typhimurium) может быть антропонозный цикл распространения.

При сальмонеллезе тифимуриум были выявлены внутрибольничные вспышки, главным образом в стационарах для детей раннего возраста.

Изучение штаммов S. typhimurium, которые выделяются в стационарах, показало, что они имеют существенные отличия от культур — возбудителей пищевых токсикоинфекций. Выделяемые в больницах штаммы имеют биохимические особенности, обладают резистентностью к многим антибиотикам и нечувствительны к индикаторным бактериофагам международной коллекции. Факт заболевания госпитализированных людей при заражении малыми дозами (через факторы передачи, на которых возбудитель не накапливается, что принципиально их отличает от факторов передачи при пищевых отравлениях) свидетельствует об избирательной повышенной вирулентности для человека. Госпитальные штаммы S. typhimurium оказываются носителями ряда плазмид в различных комбинациях. Наряду с S. typhimurium в некоторых местах обнаружены и другие сальмонеллы (S. wien, S. heifa и др.), которые вызывают антропонозные госпитальные вспышки, но их роль в госпитальной патологии существенно ниже.

У детей после короткой инкубации (до 7 дней) развивается диарейный синдром, который сопровождается выделением во внешнюю среду возбудителя в высоких концентрациях. Выделение культуры может продолжаться в стадии реконвалесценции и в последующем до 2 — 3 месяцев и более. Заражение происходит контактно-бытовым путем, но весьма своеобразно: чаще всего фактором передачи являются руки работников отделения — туалет детей и их кормление осуществляют часто одни и те же люди, часто возможно заражение руками персонала медикаментов и других предметов в окружении больных, которые в последующем могут выполнить роль факторов передачи.

Высказывается мнение о возможности передачи через воздух (воздушнокапельный путь, пылевой), однако убедительных эпидемиологических доказательств пока нет.

Эпидемический процесс проявляется в виде разрозненных, постепенно развивающихся, вспышек в различных стационарах.

В пораженном стационаре прекратить развитие внутрибольничных заболеваний чрезвычайно трудно, поэтому для борьбы проводятся радикальные меры (закрытие стационара, многократная дезинфекция по типу заключительной с последующим косметическим ремонтом).