Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
Колиэнтериты

Колиэнтериты

Из кишечных эшерихиозов как специфическая госпитальная проблема должны рассматриваться практически только колиэнтериты, т. е. заболевания, вызываемые энтеропатогенными кишечными палочками (ЭПКП). Кроме того, по-видимому, в стационарах может получить распространение кишечная палочка 018, которую сейчас относят к энтеротоксигенным.

Госпитальные вспышки развиваются чаще всего среди детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни. Сейчас имеются убедительные доказательства формирования госпитальных штаммов (первоначально легкие формы болезни, которые не привлекают внимание клиницистов, а затем вспышка с множеством тяжелых форм болезни; выявление в стационарах штаммов, обладающих плазмидами резистентности).

У детей в первую неделю болезни выделяется практически чистая культура ЭПКП, затем концентрация возбудителя быстро падает. Вспышки в родильных домах указывают на возможную роль взрослых, особенно рожениц или родильниц. Передача возбудителя, как и при сальмонеллезе, происходит контактно-бытовым путем (руки персонала). Мероприятия проводятся как при госпитальном сальмонеллезе, однако обычно ограничиваются одной или двукратной заключительной дезинфекцией.

Гнойно-септические инфекции

Гнойно-септические инфекции (ГСИ) — это собирательное понятие для заболеваний, которые и клинически проявляются по-разному (генерализованные формы — сепсис, различные локализованные формы — нагноения раны, остеомиелит и т. п.) и вызываются множеством микроорганизмов.

Наибольшее значение имеют .золотистый стафилококк, различные грам-отрицательные бактерии (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.) и неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

В ожоговых, травматологических и акушерских стационарах ведущая роль принадлежит стафилококку; в урологических стационарах — грамотрица-тельным бактериям; в стоматологических — анаэробам. В общехирургических стационарах значение тех или иных микроорганизмов определяется видом патологии (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы оказываются возбудителями ГСИ чаще всего, при операциях на грудной клетке — стафилококки и, вероятно, анаэробы).

Сейчас общепризнано, что существует некоторая связь между клинической формой и ее основными возбудителями. В травматологическом стационаре при глубоком нагноении раны и остеомиелите чаще выделяются грамотрицательные палочки, при поверхностном нагноении ран ведущая этиологическая роль принадлежит стафилококку. Грамотрицательные бактерии вызывают более тяжелые формы болезни, чаще ведут к гибели больных; стафилококки приводят к более легким формам ГСИ, с меньшей летальностью. При ГСИ часто наблюдается смешанная инфекция и реинфекция. По-видимому, чаще всего ГСИ начинается после заражения стафилококком, хотя возможны самые различные варианты суперинфекции. Нужно подчеркнуть, что первичная ГСИ является важнейшим предрасполагающим фактором к последующему заражению другим возбудителем.

ГСИ возникают при экзогенном заражении и в результате эндогенной инфекции (активизация местной флоры, занос агента из других органов и частей тела). Экзогенная инфекция происходит при внедрении не только облигатных, но и факультативных паразитов, т. е. свободно живущих микроорганизмов, которые могут при определенных условиях паразитировать (псевдомонады, ацинетобактер, серрации и др.). В первом случае (облигатный паразитизм) источником инфекции бывают только люди — больные или носители, во втором — первоначально объекты окружающей среды, в которых накапливается возбудитель, а затем люди — также больные или носители, причем их роль для последующего развития эпидемического процесса более важна и опасна, чем внешней среды. По-видимому, внешняя среда выполняет роль только пускового механизма. Это связано с тем, что для распространения ГСИ обязательно формирование госпитального штамма повышенной вирулентности, которое возможно только при пассажах на восприимчивых людях.

В стационарах опасны носители, которые формируются среди сотрудников, и больные ГСИ.

Вид помещения

Травматологический

стационар

Урологический

стационар

абс. число заболевших

% заболевших

абс. число заболевших

% заболевших

Операционная

10

21,28

3

2,56

Перевязочная (в травматологическом

23

48,94

40

34,19

стационаре гнойная)

Перевязочная или палата (в травма

11

23,4

10

8,55

тологическом стационаре гнойная)

Цистоскопическая (урологический

31

26,5

стационар)

Вне стационара

1

2,13

30

25,64

Не установлено

2

4,25

3

2,56

Всего ...

47

100

117

100

От носителей происходит заражение больных воздушно-капельным путем. 9 акушерских стационарах у новорожденных заселение носоглотки госпитальным штаммом стафилококка, связанное с заражением от сотрудников, обнаруживается уже в самые первые дни жизни, а от новорожденных затем происходит заражение контактным путем матерей (маститы).

В ожоговых отделениях заселение поверхности раны стафилококками, а иногда и другой флорбй происходит уже в первые дни; в этом процессе очевидна роль микроорганизмов, выделяемых из носоглотки сотрудников-носи-телей.

В хирургических и травматологических стационарах опасность, которая исходит от сотрудников, проявляется в процессе длительных операций.

Особенно опасны как источники инфекции больные ГСИ, поскольку очаг размножения возбудителя значителен, а культура, выделяемая больным, относится к вирулентным. От больных ГСИ заражение происходит контактным путем — через руки персонала (кожные и другие формы ГСИ новорожденных в родильных домах, поскольку туалет, пеленание и прочие манипуляции нескольких детей осуществляет один работник), различные инструменты, поверхность перевязочных столов и т. д. Контактное заражение ют больных ГСИ занимает ведущее место во всех, по-видимому, стационарах. Это подтверждается данными табл. 73, в которой показаны места заражения синегнойной палочкой в травматологическом и урологическом стационарах (в операционной заражение от персонала воздушно-капельным путем, в других помещениях — контактным, т. е. через различные предметы, от больных ГСИ).

Эндогенная инфекция имеет место чаще всего при операциях, связанных с вскрытием полых органов (например, перитонит при операциях в брюшной полости), при операциях на органах дыхания, в челюстно-лицевой хирургии. К эндогенной инфекции относится ГСИ за счет микробов-оппортунистов (застойные пневмонии, особенно у престарелых; инфекции, возникающие по-, еле лучевой терапии или использования иммунодепрессантов). Больной, у которого ГСИ развилась в результате эндогенной инфекции, может стать источником инфекции для других, поскольку возбудитель с усилившейся вирулентностью становится опасным при заражении небольшой дозой.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями должны базироваться на системе слежения за эпидеми-

ческим процессом, которая имеет определенную специфику по сравнению с надзором вне стационаров. Эта специфика обусловлена особенностями больничного контингента и характера развития эпидемического процесса. Надзор может быть эффективным, если он осуществляется с учетом профиля стационара и базируется на полной регистрации всех случаев инфекционных заболеваний (особенно это касается ГСИ, поскольку в хирургических стационарах учет больных ГСИ, в частности легких форм, налажен далеко не всегда и не везде). В крупных больницах в штате имеется врач-эпидемиолог, который должен организовать и контролировать эту работу.

Надзор за эпидемическим процессом осуществляется с помощью ретроспективного анализа и оперативного анализа, составной частью которого является эпидемиологическое обследование возникающих очагов. Надо отметить, что диагностические возможности эпидемиологического обследования в условиях стационара больше, чем возможности этого метода вне больниц при традиционных инфекционных заболеваниях. В ряде случаев эпидемиолог стационара может организовать длительное наблюдение с помощью комплекса методов (эпидемиологического, микробиологического, клинического и т. д.) за каждым поступающим в стационар больным, независимо от того, разовьется у него в последующем ГСИ или нет (отлично от оперативного слежения, при последнем под контроль берутся только заболевшие ГСИ). Такое наблюдение позволяет наиболее точно установить время, место заражения, способ инфицирования и источник инфекции.

В системе надзора в госпитальных условиях большое значение имеют данные бактериологических исследований больных, персонала и контаминиро-ванности объектов внешней среды, причем с обязательным внутривидовым типированием выделенных штаммов бактерий (фаготип, бактериоцинотип, ан-тибиотиковар и т. д.). Такое исследование позволяет установить не только эпидемиологические связи, но и формирование госпитальных штаммов.

В связи с тем, что ГСИ часто возникают в результате эндогенной инфекции и при этом отсутствуют внешние источники инфекции и заражение извне, при ретроспективном анализе в хирургических стационарах (особенно общехирургического профиля, челюстно-лицевых, ЛОР) важнейшее значение приобретает определение факторов риска, выбор которых осуществляется с учетом конкретной обстановки (длительность и степень патологии, время пребывания больного в стационаре до оперативного вмешательства, характер операции, выбор метода оперативного вмешательства, если таковых несколько, вид наркоза, очередность операции в течение дня у одной и той же операционной бригады и т. д.).

При экзогенной инфекции наряду с определением факторов риска эпидемиологическая диагностика должна быть направлена на выявление ведущих источников инфекции, места и способа заражения.

Опыт показывает, что если данные эпидемиологической диагностики указывают на вероятность экзогенного заражения в операционном зале в процессе оперативного вмешательства, то необходимо, поскольку при этом режим асептики и антисептики соблюдается достаточно строго* главное внимание обратить на соблюдение режима ношения масок — они должны закрывать не только рот, но обязательно нос. Увлажненные маски уменьшают адсорбционные (фильтрующие) свойства тканей и затрудняют дыхание, поэтому при длительных операциях необходима смена масок через 2 часа работы. В перевязочных и манипуляционных должны быть восстановлены прежние требования к асептике и антисептике, дезинфекции помещений, перевязочных столов, клеенок и т. д. Особенно строгим должен быть режим в гнойных перевязочных, поскольку ГСИ вызывается множеством микроорганизмов, а суперинфекция обеспечивается гораздо меньшими дозами, чем первичное заражение.

Применение антибиотиков е профилактической целью возможно только при точной информации о спектре чувствительности госпитальных штаммов и только в отношении наиболее ослабленных больных.

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Раскройте принцип группировки рассматриваемых в настоящей главе болезней. Уточните его

отличие от критериев классификации, изложенных в третьей главе. При ответе на вопрос пользуйтесь материалами 4-й главы в части, касающейся причины и условий развития эпидемического процесса.

2.    Дайте общую характеристику группе пищевых токсикоинфекций. Отметьте эпидемиологиче

ские особенности нозологических форм инфекционных болезней, входящих в эту группу.

3.    Изложите содержание и организацию эпидемиологического надзора за пищевыми токсикоин-

фекциями в целом с дифференциацией мероприятий применительно к отдельным нозофор-мам.

4.    Дайте подразделение болезней, объединенных общим термином «госпитальные инфекции», на

основе критериев, изложенных в третьей главе. Какое практическое значение имеет такое подразделение ?

5.    Изложите содержание и организацию эпидемиологического надзора за госпитальными инфек

циями применительно к деятельности профильного эпидемиолога.

6.    Раскройте эпидемиологические особенности сальмонеллеза и стафилококковой инфекции при

рассмотрении их в группе пищевых токсикоинфекций и госпитальных инфекций. Какие свойства возбудителей определяют эти особенности?

7.    Проанализируйте табл. 71 и 72. Как бы Вы изобразили формы итоговых таблиц для оценки

результатов исследования пищевой вспышки с использованием двух аналитических эпидемиологических методов: когортного метода и метода «случай — контроль»?

Литера тура

Дополнительно с изложенными в настоящей части группами инфекции можно познакомиться в следующих изданиях:

1.    Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов Я. Б., Немченко В. И. Госпитальная инфекция.—Л.: Медицина, 1976.

2.    Блюгер А. Ф., Новицкий Я. Я., Теребкова 3. Ф. Сальмонеллез.—Рига: Зинатне, 1975.

3.    Больничная гигиена/ Под редакцией В. Войферена, Ф. Обердестяра, А. Крамера: Пер. с нем.—Минск; Беларусь, 1984.

4.    Яфаев Р. X., Зуева Л. П. Эпидемиология госпитальных инфекций. — Л.: Медицина, 1989.