Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

По мере развития эпидемиологии постепенно расширялись и углублялись знания о том, как развивается эпидемический процесс. В добактериологиче-скую эру, как отмечалось в первой главе, все инфекционные болезни по особенностям механизма развития эпидемий были разделены на три группы: контагиозные, миазматические и контагиозно-миазматические. Соответственно механизм распространения контагиозных болезней представлялся как последовательное заражение здоровых людей от больных путем контакта (через воздух или при соприкосновении), миазматических — путем попадания в организм людей миазм, имеющих теллургическое или космическое происхождение. В распространении контагиозно-миазматических болезней обнаруживались признаки распространения той и другой группы болезней.

Бактериологические открытия на первых порах привели к однозначному пониманию механизма распространения инфекционных заболеваний через контакт. Тем самым в теоретической эпидемиологии был сделан шаг назад. Формула «универсального контакта» поддерживалась тем обстоятельством, что при развитии выраженных эпидемий любых болезней всегда или почти всегда можно обнаружить встречи с больными здоровых людей перед их заболеванием. Именно поэтому контактной передачей возбудителя объясняли на первых этапах изучения заболеваемость лихорадкой цуцугамуши в Японии в конце прошлого — начале текущего века, заболеваемость клещевым энцефалитом в 30-е годы на Дальнем Востоке и даже заболеваемость дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой (псевдотуберкулезом) в 60-е годы.

В XX в. благодаря успехам комплекса наук, изучающих инфекционную патологию, достигнут значительный прогресс в понимании механизма развития эпидемического процесса. В предыдущей главе было показано, что специфичность функционирования паразитарных систем определяется свойствами составляющих систему элементов (популяций паразита и специфического хозяина), системообразующими связями (взаимодействием популяций) и той частью социальной и природной среды, которая представляет необходимое условие жизнедеятельности взаимодействующих популяций. Это предопределяет своеобразие эпидемического процесса при антропонозах, зоонозах и сапронозах.

Анализ механизма развития эпидемического процесса при антропонозах проводится на основе теории механизма передачи. Эпидемический процесс при зоонозах и сапронозах имеет не цепной, а веерообразный характер. Механизм развития эпидемического процесса при этих группах болезней раскрывается на основе теории природной очаговости. Для возбудителей всех экологических групп свойственны выработанные в процессе эволюции внутренние механизмы регуляции. Теория саморегуляции паразитарных систем способствует пониманию механизмов развития эпидемического процесса при всех группах и нозологических формах инфекционных болезней.

МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

Определение понятий. Л. В. Громашевский, обобщив накопленный к 40-м годам текущего столетия обширный материал в области инфекционной патологии, обратил внимание на своеобразие развития эпидемического процесса при антропонозах, определяемое типом механизма передачи возбудителей, т. е. эволюционно выработанным механизмом, обеспечивающим паразиту смену индивидуальных организмов специфического хозяина и поддержание (сохранение) био л,о гического вида. Им была разработана теория механизма передачи.

Зараженный организм человека или животного, от которого заражаются здоровые люди, получил название источника инфекции. Эпидемический процесс стал рассматриваться в виде цепи из трех звеньев: источника инфекции, механизма передачи возбудителя и восприимчивого организма. При этом предполагалось, что циркулирующий возбудитель не меняется, а восприимчивость населения всеобщая. Такой подход оказался плодотворным при анализе механизма развития эпидемического процесса в очагах манифестной инфекции.

При анализе механизма развития эпидемического процесса при зоонозах было сформулировано понятие основных и дополнительных источников. Основной источник — это специфический хозяин возбудителя, обеспечивающий его сохранение как биологического вида (естественная среда обитания). Дополнительный источник — неспецифический хозяин возбудителя, способный передавать его людям. Человек при отдельных зоонозах (чума) мог становиться дополнительным (в эпидемиологическом отношении наиболее опасным) источником инфекции. Резервуар инфекции, как уже отмечалось,— это совокупность популяций возбудителя во взаимодействии с естественной средой обитания (совокупность основных источников).

Механизм передачи реализуется через три стадии: а) стадию выделения возбудителя из зараженного организма, б) стадию внешней среды и в) стадию внедрения в восприимчивый организм. Вторая и третья стадии механизма передачи реализуются через факторы передачи.

Факторы передачи — этр элементы внешней среды, обеспечивающие перенос возбудителя из одного организма в другой. Факторы передачи, на которые возбудитель попадает при реализации первой стадии механизма передачи, называются первичными. Факторы передачи, доставляющие возбудитель в заражаемый организм, называются конечными. В тех случаях, когда первичный фактор передачи не может выполнять функцию конечного фактора, в механизм передачи включаются промежуточные факторы, доставляющие возбудитель с первичных факторов на конечные. Можно выделить шесть обобщенных элементов внешней среды, выполняющих функции факторов передачи: а) воздух, б) пища, в) вода, г) почва, д) предметы быта и производственной обстановки, е) живые переносчики. Отдельные возбудители эволю-ционно приспособлены к передаче через непосредственный контакт (венерические болезни).

Пути передачи — конкретные элементы внешней среды или их сочетания, которые обеспечивают перенос возбудителя из одного организма в другой в конкретных условиях эпидемической обстановки.

Следовательно, понятия механизма передачи и факторов передачи являются обобщенными, абстрактными, понятие же путей передачи является конкретным для определенных условий эпидемической обстановки.

Основным законом теории механизма передачи является закон соответствия механизма передачи основной локализации возбудителя в организме хозяина. Монотропных возбудителей с единственной локализацией в организме хозяина немного. Но и при политролности возбудителей всегда имеется основная эпидемиологическая локализация, с которой связаны как выделение возбудителя из зараженного организма (первая стадия механизма передачи), так и внедрение его в заражающийся организм (третья стадия механизма передачи).    v

Типы механизма передачи. На основе анализа всего разнообразия антропонозных инфекционных болезней Л. В. Громашевский объединил их в четыре группы по признаку основной локализации в организме человека и со-


2


3


Я




1    l


I    я


I    й



Рис. 7. Типы механизма передачи возбудителя при антропонозах (по Л. В. Громашевскому). А — аэрозольный; Б — фекально-оральный; В — трансмиссивный; Г — контактный. I — источник инфекции, II — заражающийся организм. 1 — стадия выделения возбудителя, 2 — промежуточная стадия, 3 — стадия внедрения возбудителя.

ответствующему ей механизму передачи (рис. 7). Специфическим фактором передачи возбудителей с локализацией на слизистой дыхательных путей и аэрозольным механизмом передачи является воздух, а возбудителей с локализацией в крови и трансмиссивным механизмом передачи — кровососущие членистоногие. К специфическим факторам передачи возбудителей с локализацией в кишечнике и фекально-оральным механизмом передачи относятся пища и вода (конечные факторы), а также почва, вода, мухи, руки и предметы быта (первичные и промежуточные факторы). Возбудители с локализацией на кожных покровах и наружных слизистых передаются непосредственным контактом, а также через предметы быта и руки.

Выделение типов механизма передачи способствовало расшифровке природы эмпирически выделенных в добактериологическую эру трех групп болезней, различавшихся по особенностям развития эпидемий. Контагиозные болезни — это антропонозы с капельной и контактной передачей возбудителя. Миазматические болезни — это зоонозы, при которых не происходит передачи возбудителя от больных людей. Контагиозно-миазматические болезни — это болезни с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, при котором в одних условиях заразительность больных отчетливо выражена, а при других эта заразительность неочевидна (передача возбудителя через воду или с помощью мух).

Развитие теории механизма передачи. По мере развития эпидемиологии происходило уточнение тех или иных положений теории механизма передачи. За последние годы выявлена локализация отдельных возбудителей в зароды-1 шевых клетках и соответственно сформулирован пятый тип вертикального механизма передачи возбудителей — от родителей потомству. В порядке исключения трансмиссивный механизм передачи обнаружен и при кожной локализации возбудителя (лейшманиоз). Выявлено эпидемиологическое значение не одной, а двух и более локализаций отдельных возбудителей в организме хозяина. Однако, как правило, сохранение биологического вида возбудителя обеспечивается одной основной локализацией возбудителя. В этих случаях стали говорить об основной и дополнительных локализациях возбудителя в организме специфического хозяина.,

Выяснилось, что отдельные виды возбудителей инфекционных болезней эволюционно приспособлены не только к конкретной локализации в организме хозяина, но и к конкретным факторам передачи. На этой основе было сформулировано понятие специфических и неспецифических факторов передачи.

Теория механизма передачи разрабатывалась в тот период, когда еще четкой дифференциации резервуаров возбудителя в соответствии с главной средой обитания (см. табл. 16) не существовало, поэтому механизм передачи возбудителей зоонозных инфекций выводили из локализации возбудителя в организме человека. Поскольку возбудители зоонозов являются поли-тропными, выделялась не свойственная, а наиболее частая локализация. Это нарушало биологическую стройность теории до тех пор, пока не связали локализацию возбудителя и механизм передачи с эволюционно выработанным механизмом сохранения возбудителя как биологического вида. В связи с тем что возбудители зоонозов сохраняются за счет пассажа через организм животных, механизм передачи этих возбудителей имеет место лишь при эпизоотическом процессе. В отношении же человека можно говорить лишь о механизме заражения или путях передачи возбудителей зоонозов.

Л. В. Громашевский в борьбе с представлениями, основанными на концепции «универсального контакта», страстно протестовал против употребления термина «контактно-бытовая передача» возбудителя применительно к кишечным инфекциям. Он указывал, что фекально-оральный механизм передачи всегда реализуется через факторы передачи и поэтому для заражения не требуется «контакта» (встречи) с источником инфекции. В связи с этим подчеркивалось, что капельная передача примерно в 100 раз активнее фекально-оральной.

Такой подход был прогрессивным и способствовал совершенствованию системы борьбы с такими инфекциями, как брюшной тиф и дизентерия Флекснера. Недостаточная результативность мероприятий, основанных на этих представлениях, в профилактике полиомиелита и вирусного гепатита А побудила исследователей предполагать капельную передачу возбудителей этих инфекций. Сейчас стало ясно, что и на основе фекально-орального механизма передачи на определенных этапах изменчивости ряда циркулирующих возбудителей возможна их непосредственная и активная циркуляция от человека к человеку (по крайней мере это касается возбудителей полиомиелита, вирусного гепатита А и, вероятно, дизентерии Зонне). Другая же группа возбудителей с фекально-оральным механизмом передачи (брюшного тифа, дизентерии Флекснера, вирусного гепатита ни А ни В с фекально-овальной передачей) действительно передается в основном через факторы передачи.