Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Выявление и ранжирование проблем профилактики на основе анализа структуры инфекционной заболеваемости по группам и нозологическим формам болезней — исходная задача эпидемиологической диагностики. Полный эпидемиологический диагноз включает решение в отношении отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней следующих задач:

1.    Оценка проявлений эпидемического процесса по территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска).

2.    Выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилактической работы), которые определяют проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска).

3.    Проверка сформулированных гипотез, расшифровка механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточная для назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических мероприятии.

4.    Ближайший и(или) отдаленный прогноз заболеваемости, оценка достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод).

Все задачи эпидемиологической диагностики взаимосвязаны и решаются на основе использования эпидемиологических методов исследования в их логической последовательности.

Оцешса проявлений эпидемического процесса проводится с помощью дескриптивных эпидемиологических методов. На этом же этапе выдвигаются гипотезы о факторах риска, которые формулируются также на основе клинических данных и теоретических представлений.

Следовательно, первичными в построении эпидемиологических гипотез могут быть как факты, так и научные представления, причем они все время меняются местами. Эпидемиолого-диагностическое мышление — это двуединый и двунаправленный процесс: 1) гипотезы формулируются на основе конкретных проявлений эпидемического процесса и сверяются с научными данными; 2) гипотезы формулируются на основе научных данных и сверяются с конкретными проявлениями эпидемического процесса.

Проверка сформулированных гипотез производится с помощью аналитических эпидемиологических методов. Эпидемиологические обоснования гипотез в большинстве случаев носят косвенный характер. Дедуктивный метод в диагностической деятельности эпидемиолога подчас превалирует над индуктивным. Эпидемиолог в отличие от многих других специалистов «видит» мысленно.

В том числе и поэтому в течение многих лет эпидемиологическое «видение» рецидивного сыпного тифа не принималось даже эпидемиологами. Основной довод, который приводился в опровержение новой интерпретации проявлений эпидемического процесса при этой инфекции, состоял в том, что лабораторными методами риккетсия Провачека из организма здоровых не выделялась. Между тем само по себе, без эпидемиологических обоснований это выделение (или невыделение) ничего не доказывает. В данном случае эпидемиологическая логика оказалась весомее результатов лабораторных исследований, хотя в принципе наиболее доказательным является согласование эпидемиологических и лабораторных данных. То же можно сказать и об эпидемиологическом обосновании водного, пищевого и контактно-бытового заражения кишечными инфекциями.

При развитии гипотез, объясняющих проявления эпидемического процесса, важно в сложном переплетении причинно-следственных связей найти такие узлы, на которые при современном уровне практических возможностей можно эффективно воздействовать и тем самым не допускать или снизить заболеваемость. Выявление механизма влияния одного явления (фактора риска) на другое (заболеваемость) можно назвать выявлением функциональных связей в развитии эпидемического процесса. Именно установление функциональных связей обеспечивает поиск тех переменных, которые доступны нашему воздействию. Так, при обнаружении связи между заболеваемостью и какими-либо природными явлениями нельзя рассчитывать на изменение этих природных явлений в интересах профилактики. Требуется поиск других переменных, которые являются функциональными звеньями в причинно-следственной цепи явлений и на которые можно воздействовать.

Расшифровка функциональных связей зависит от подготовленности специалиста по теоретическим и методическим вопросам общей и частной эпидемиологии. Несомненное значение имеет уровень развития науки о природе того или иного заболевания, механизме его возникновения и распространения. Так, Петтенкофер во второй половине прошлого века путем эпидемиологических исследований нашел полное временное совпадение эпидемий брюшного тифа с низким уровнем стояния почвенных вод. «Он дал даже пересчитать свои расчеты математику, который путем высшего анализа доказал, что замеченная связь не есть случайность» (А. П. Доброславин). Для объяснения этих фактов Петтенкофер выдвинул гипотезу «созревания патогенности» гипотетического для того времени возбудителя брюшного тифа лишь в почве с низким стоянием почвенных вод. При такой гипотезе единственная профилактическая рекомендация состояла в постройке канализации и водопровода. Расчеты затрат и выгод от постройки канализации, показ экономической эффективности вложения капиталов в профилактику содействовали внедрению предложенных мероприятий.

Позже было установлено, что связь между уровнем стояния почвенных вод и заболеваемостью брюшным тифом объясняется выраженным угнетением выплода мух при высоком стоянии почвенных вод, что снижает активность передачи, как тогда считалось, «стабильного по своим свойствам» возбудителя брюшного тифа. Тем самым выявились направления профилактики брюшного тифа и в тех случаях, когда нет канализации и водопровода. Еще позже было установлено значение изменчивости возбудителя на разных этапах развития эпидемического процесса.

Доказательство гипотез производится с помощью экспериментальных эпидемиологических методов, которые, помимо прочего, обеспечивают и количественную оценку эффективности противоэпидемических мероприятий. Оценка затрат на противоэпидемические мероприятия и выгод от них является весомым аргументом в пользу планируемых мероприятий.

Решение задач эпидемиологической диагностики применительно к отдельным группам и нозологическим формам болезней в разных социальных и природных условиях требует индивидуального сочетания эпидемиологических методов исследования. Однако для всех случаев можно выделить два раздела эпидемиологической диагностики, которые обеспечивают многоаспектную оценку обстановки, необходимую для обоснования перспективных и текущих управленческих решений. К ним относятся ретроспективный эпидемиологический анализ и оперативный эпидемиологический анализ.

Все разделы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа представляют собой единую эпидемиолого-диагностическую систему. Их объединяет общая цель. Ретроспективный эпидемиологический анализ призван выявить наиболее существенные и устойчивые закономерности развития эпидемического процесса, обеспечивающие перспективное планирование. Вероятностный же характер эпидемического процесса всегда вносит ту или иную индивидуальность. Оперативный эпидемиологический анализ призван вскрывать эту индивидуальность и обосновывать текущие управленческие решения.

При объединении выводов, полученных при решении задач эпидемиологической диагностики в отношении отдельных групп и нозологических форм болезней, производится оценка проблем профилактики на основе ранжирования факторов риска, подобно тому как это сделано на рис. 4. В этом и состоит конечная цель эпидемиологической диагностики.

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Дайте определение понятию «эпидемиологическая диагностика». Сопоставьте его с определением «клиническая диагностика». Вспомните определение понятия «эпидемиологическое состояние населения».

2.    Проанализируйте табл. 29. Раскройте параллели клинической и эпидемиологической диагностики по выделенным в ней признакам.

3.    Дайте определение понятиям: эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость инфекционных болезней. Как производится оценка соответствующих показателей? (пользуйтесь данными табл. 30 — 32).

4.    Дайте обоснование правилам ранжирования проблем профилактики (пользуйтесь материала

ми табл. 5 и 32).

5.    Перечислите эпидемиологические методы исследования, используемые для формулирования, проверки и доказательства гипотез о факторах риска. Какова. особенность эпидемиологических гипотез?

6.    Обоснуйте два правила выявления факторов риска: а) гипотеза предшествует формированию групп; б) гипотеза вытекает из анализа заболеваемости в группах.

7.    Разъясните смысл и назначение эпидемиолого-диагностического поиска в функциональных (эпидемиологических) связях таких переменных (узлов), на которые можно повлиять. Как доказать правильность сделанных умозаключений?

8.    Назовите два раздела эпидемиологической диагностики, обеспечивающие решение ее задач в отношении отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней; определите их предназначение. Сформулируйте конечную цель эпидемиологической диагностики.