Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОВОКУПНОГО НАСЕЛЕНИЯ

АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОВОКУПНОГО НАСЕЛЕНИЯ

Построение таблиц и графиков. Исходными данными являются статистические материалы, рассчитанные так, как это сделано в табл. 30. Для сопоставления показателей заболеваемости в многолетней динамике их группируют по форме табл. 33. Внизу таблицы дана обобщенная характеристика рядов многолетней заболеваемости:    средние арифметические (Jcp — взвешанная

и JM- простая) и медиана (JMe). Для комплексной оценки ряда приведены количественные показатели эпидемической тенденции прироста (снижения), а также доверительные границы средних. Доверительные границы в предположении об идентичности условий рассчитываются по Пуассону. Доверительные границы JM в предположении о подобии условий рассчитываются из вариационного ряда через а и ш, а доверительные границы JMe берутся по таблице из статистических справочников.

Доверительные границы в предположении о цодобности условий значительно шире доверительных границ в предположении об идентичности условий.

В тех случаях, когда сезонный подъем заболеваемости располагается на границе двух смежных лет, динамические ряды строят дополнительно на основе эпидемических лет. Расчет показателей заболеваемости в эпидемические годы осуществляют в разделе анализа годовой динамики заболеваемости (см. ниже). Результаты расчета приведены в табл. 34.

Данные табл. 33 и 34 графически изображены на рис. 27.

Оценка направления и выраженности эпидемической тенденции. При оценке линейной диаграммы уже зрительно выявляется имеющая место тенденция. Для более наглядного изображения тенденции производят выравнивание эмпирической кривой и определяют количественный показатель скорости изменения уровня ряда. Интервалы времени, в пределах которых определяется

Заболеваемость (на 100000 населения)

Год

ГА в городе Н.

Дизентерия Зонне в городе Н.

ГА в городе М.

1967

144,3

103,5

1968

137,6

262,6

1969

206,4

303,3

1970

176,9

138,8

1971

121,9

206,6

1972

114,7

399,3

1973

171,0

76,08

1974

119,2

376,2

1975

116,6

213,9

792,3

1976

140,8

31,8

572,5

1977

82,7

273,9

626,0

1978

146,4

28,5

401,6

1979

268,5

357,4

761,6

1980

259,2

11,105

365,1

1981

91,7

131,1

652,0

1982

115,6

66,6

255,4

1983

165,9

142,1

658,2

1984

119,0

49,5

426,3

1985

104,0

95,9

518,2

1986

83,3

67,8

342,5

Jcp

Доверительные

границы

143,8

166,1

523,2

JCp ± ^0,95 Jcp

143,8 + 4,4

166,1+4,7

523,2+14,8

Jm

143,8

166,6

531,0

Доверительные

границы

Jm i Aot95

143,8 + 24,2

166,6 + 52,6

531,0+110,0

Jmc

129,8

135,0

543,3

Доверительные

границы

67,8 < JMe < 262,6

365,1 < JMe < 658,2

JMe при р = 0,95

115,5 <JMe< 165,9

Темпы прироста

(снижения) %

-0,94

-4,8

-4,4

Таблица 34. Заболеваемость ГА н дизентерией Зонне по эпидемическим годам по материалам табл. 33.

Эпидеми-

Показатель<$аболеваемости на 100000 населения

Эпидеми-

ческий

год

Показатель заболеваемости на 100000 населения

ческии год

Гепатит А в городе

Дизентерия Зонне в городе Н.

Гепатит А в городе М.

Гепатит А в городе

Дизентерия Зонне в городе Н.

Гепатит А в городе М.

1967-68

87,1

64,9

1977-78

124,1

276,6

899,0

1968-69

145,9

324,6

1978-79

148,5

59,7

141,4

1969-70

280,4

254,3

1979-80

369,9

319,0

837,3

1970-71

108,5

140,2

1980-81

102,1

17,7

256,7

1971-72

107,9

292,9

1981-82

123,0

137,3

644,0

1972-73

155,8

305,3

1982-83

127,8

64,6

245,6

1973-74

162,0

104,3

1983-84

159,6

147,4

827,4

1974-75

102,0

341,2

1984-85

89,0

42,1

310,3

1975- 76

1976- 77

157,4

95,5

207,1

23,0

853,3

456,0

1985-86

128,9

98,4

658,0

Рис. 27. Многолетняя динамика заболеваемости ГА и дизентерией Зонне на основе календарных (А) и эпидемических (Б) лет.

На оси абсцисс — годы, на оси ординат — показатели заболеваемости. I — ГА в городе Н.; II — дизентерия Зонне в городе Н.; III - ГА в городе М.

эпидемическая тенденция, уточняются на основе характера эмпирической кри-вой. Так, при зрительной оценке многолетней динамики заболеваемости дизентерией Зонне в городе Н. по календарным годам (рис. 27, АП) выявляется некоторый подъем в период с 1967 по 1972 г. и спад в отрезке с 1979 по 1986 г. В интервалах 1972—1979 гг. и 1980—1986 гг. по зрительной оценке заболеваемость существенно не менялась, но находилась на разных уровнях. Специальные расчеты, результаты которых приведены на рис. 28, уточняют зрительную оценку тенденции на основе эмпирической кривой.

Оценка проявлений цикличности. Для наглядного изображения и углубленного изучения цикличности пользуются относительно простыми (метод скользящей средней) и более сложными (методы спектрального анализа, автокорреляции) методами. Выход эмпирической кривой вверх и вниз от линии многолетней тенденции примерно с одинаковым интервалом является следствием периодических влияний на эпидемический процесс.

При анализе многолетней динамики заболеваемости на основе календарных и эпидемических лет выявляются те или иные особенности характера цикличности. Из материалов рис. 27 следует, что заболеваемость дизентерией Зонне в городе средней полосы и ГА в среднеазиатском городе характеризуется лишь малыми циклами с периодом в 2 года (при дизентерии Зонне в городе Н. с 1967 по 1976 г.—с периодом в 3 года). Конфигурация кривой, построенной на основе календарных и эпидемических лет, существенно не различается, хотя некоторые особенности имеются.

Рис. 28. Тенденция заболеваемости дизентерией Зонне при расчете на разных отрезках динамической кривой (по материалам рис. 27, А II). Объяснение в тексте.




При анализе кривых многолетней заболеваемости ГА в средней полосе (город Н.) выявляются более существенные различия. На кривой, построенной на основе эпидемических лет, отчетливо выявляются эпидемические подъемы с периодом в 10 лет: в 1969 — 70 эпидемическом году и в 1979—80 эпидемическом году. На графике же, построенном на основе календарных лет, каждый из эпидемических подъемов вошел в два смежных календарных года. В интервале между циклическими повышениями заболеваемости ГА с периодом в 10 лет наблюдаются подъемы и спады заболеваемости с более коротким периодом (2—4 года) и с меньшей амплитудой. Характерно, что очередной (более низкий) циклический подъем заболеваемости после того и другого высокого эпидемического подъема наступал лишь через 3 года. Примечательно и то, что в 1985 — 86 эпидемическом году имел место очередной циклический подъем заболеваемости. Но уровень его невысок и при расчете заболеваемости на календарные годы он не обнаруживается.

Оценка показателей заболеваемости на разных фазах цикла. На основе анализа цифровых материалов табл. 34 и рис. 27, Б1 по уровню заболеваемости ГА в городе Н. можно выделить четыре группы лет: 1) годы высокого подъема (1969—70 и 1979—80); 2) годы умеренного подъема (1973—74,

1975- 76, 1983-84, 1985-86); 3) годы спада (1967-68; 1971-72, 1974-75,

1976— 77, 1980—81, 1984—85) и 4) промежуточные годы (1968—69, 1970—71, 1972—73, 1977—78, 1978 — 79, 1981—82 и 1982—83). Что касается заболеваемости дизентерией Зонне в городе Н. и ГА в городе М., то здесь по уровню заболеваемости можно выделить две основные группы лет: годы подъема и годы спада заболеваемости.

В табл. 35 приведены показатели заболеваемости совокупного населения на разных фазах циклических проявлений в многолетней динамике. Разница в показателях амплитуды циклов в годы спада и подъема заболеваемости при Дизентерии Зонне выше, чем при ГА.

Оценка переходного периода от циклического спада к циклическому подъему заболеваемости. На больших территориях, как показывают данные рис. 21, циклический подъем связан как с вовлечением в процесс все большего числа населенных пунктов, так и с возрастанием интенсивности процесса в них. Последующий анализ заболеваемости Г А и дизентерией Зонне в разных социальна

Таблица35. Показатели заболеваемости °/00оо совокупного населения ГА и дизентерией Зонне на разных фазах циклов в многолетней динамике (на основе эпидемических лет)

Фазы циклов

Гепатит А в городе H.

Дизентерия Зонне в городе Н.

Гепатит А в городе М.

Годы спада

97,4+15

67,8± 13,6

295,2 ±36,3

Годы умеренного подъема

152,0+15,2

Годы высокого подъема

319,4+19,2

314,0 + 29,6

751,3 + 57,6

Соотношение средних показателей амплитуды циклов

1:3,2 1:2,5

1:4,6

1:2,5

но-возрастных группах населения и в отдельных коллективах выявил ту же за-кономерность. В городе Н. в годы спада ГА регистрировался в 59,3% школ, в годы умеренного подъема — в 61 %, а в годы высокого подъема — в 72%. На одну пораженную школу в годы спада приходилось 2,5 заболевания, в годы умеренного подъема — 3,4 и в годы высокого подъема — 8,1. Еще более существенные различия выявлены при сопоставлении на разных фазах цикла показателей пораженности дошкольных детских учреждений и уровней заболеваемости в них, а для условий Средней Азии — и показателей заболеваемости неорганизованных детей.

Оценка нерегулярных колебаний заболеваемости в многолетней динамике.

Зрительно воспринимаемые нерегулярные выходы фактической кривой вверх и вниз от линии многолетней тенденции являются следствием эпизодическйх влияний на заболеваемость. Статистически нерегулярные колебания заболеваемости выявляются с помощью метода определения «выскакивающих» величин. К категории нерегулярных колебаний заболеваемости относятся и эпизодические нарушения в ритмике циклических проявлений заболеваемости. При этом необходимо убедиться, что такое нарушение ритмики действительно является эпизодическим. Так, в случае начала анализа многолетней динамики заболеваемости ГА в городе Н. с 1979 календарного года эпидемический подъем в 1979 и 1980 году можно было бы предположительно отнести к категории нерегулярных колебаний в многолетней динамике. При удлинении же периода наблюдения и при расчетах показателей заболеваемости на эпидемические годы стало ясно, что имеют место циклические подъемы с интервалом в 10 лет.

К категории нерегулярных колебаний можно отнести изменения в уровне заболеваемости, а, следовательно, и в эпидемической тенденции дизентерии Зонне в городе Н. на отдельных отрезках анализируемого периода. Ориентировочно они выявляются при зрительной оценке графика (см. рис. 27) и более отчетливо — при количественной .оценке тенденции (см. рис. 28).

Оценка показателя заболеваемости анализируемого года и прогнозирование на очередной год. Прц наличии эпидемической тенденции и цикличности неправомерна оценка показателя заболеваемости анализируемого года в сопоставлении с предыдущим годом. Неправомерна она и в сопоставлении со среднемноголетней. Предпочтительна оценка показателя заболеваемости анализируемого года с прогнозируемой заболеваемостью.

При допущёкии, что существенных изменений влияния на эпидемический процесс? не предвидится, прогноз можно строить, экстраполируя полученную р помощью метода наименьших квадратов линию тенденции. Наглядно количественное прогнозирование осуществляют путем продолжения линии тенденции до вертика.^ будущего года. Вверх и вниз от этого уровня откладывают среднюю за изучаемый период величину отклонений от линии тенденции. Тем

Рис. 29. Оценка фактического показателя заболеваемости 1986 г. в сопоставлении с прогнозируемым.

I — ГА; II — дизентерия Зон-не. Крестиком обозначена прогнозируемая заболеваемость и ее доверительные интервалы в 1986 г. Столбиком обозначена фактическая заболеваемость и ее доверительные интервалы.


самым получают ориентировочную оценку границ прогнозируемого уровня. Сужение этих границ осуществляют на основе данных об ожидаемой фазе цикла.

При прогнозировании важно правильно выбрать интервал времени, в пределах которого определена линия тенденции. Так, зрительная оценка многолетней динамики заболеваемости вирусным гепатитом А в городе Н. по материалам рис. 27 свидетельствует о том, что прогноз можно строить, используя линию эпидемической тенденции, высчитанную за все анализируемые годы. Что касается дизентерии Зонне, то данные рис. 27 ориентируют на прогнозирование по линии тенденции с 1980 г. Результаты соответствующих расчетов по оценке заболеваемости 1986 г. в сопоставлении с прогнозом, выполненным в 1985 г., приведены на рис. 29.

По прогнозу заболеваемость ГА в 1986 г. должна быть равной

130.8    ± 1&»5, а дизентерией Зонне — 88,3 ± 14,8. С учетом особенностей циклических проявлений заболеваемость ГА можно было ожидать в пределах от

130.8    до 149,3°/оойо> а дизентерией Зонне от 88,3 до 73,5°/о0оо- При оценке фактической заболеваемости ГА, составившей 79,3 ± 14,7, можно предположить, что наблюдавшееся снижение заболеваемости выходит за пределы случайных колебаний. С достаточной долей вероятности можно полагать, что целенаправленные мероприятия или побочные события оказали тормозящее воздействие на развитие эпидемического процесса. В отношении же дизентерии Зонне этого сказать нельзя. Нижняя доверительная граница прогнозируемого уровня и верхняя доверительная граница фактического уровня (67,8 ± 13,3) перекрывают друг друга.

Таким образом, ожидаемого повышения заболеваемости совокупного населения ГА в городе Н. в 1986 календарном году не было. В то же время в 1985 — 86 эпидемическом году был незначительный подъем (см. рис. 27, Б1). Однако в совокупности с заболеваемостью во второй половине календарного года он не проявился. Не исключена вероятность того, что ожидаемый в 1986—87 эпидемическом году подъем будет также незначительным. Тогда потребуется изменить подход к оценке эпидемической тенденции и цикличности, а также к прогнозированию и искать изменение условий, которое нарушило установившуюся ранее закономерность развития эпидемического процесса.

Оценка и формулирование гипотез о факторах риска. На этапе анализа многолетней динамики заболеваемости совокупного населения оцениваются гипотезы, вытекающие из общеэпидемиологических представлений о природе цикличности. Характер цикличности в проявлениях эпидемического процесса анализируемых инфекций говорит в пользу инфекционно-иммунологических преобразований во взаимоотношениях популяций паразита и специфического хозяина. В социальных и природных условиях не выявлено той ритмики, которая согласовывалась бы с обнаруженной цикличностью. Значит, нужно искать опосредованные влияния. Этому может помочь поиск гипотез, способных объяснить выявленные различия в многолетней динамике заболеваемости ГА на разных территориях, а также заболеваемости ГА и дизентерией Зонне на одной и той же территории.

В первом случае речь идет о разных условиях, в которых развивается взаимодействие популяций возбудителя и специфического хозяина. Гипотетически более высокие показатели заболеваемости и двухлетнюю цикличность ГА в среднеазиатском городе можно связать с быстрым (в течение-года) накоплением восприимчивых (и иммунных) в цепи циркуляции возбудителя за счет высокой рождаемости и активности фекально-орального механизма передачи. В городе Н. активность фекально-орального механизма ниже, а темп пополнения восприимчивой прослойки за счет рождаемости меньше. В связи с этим малая ритмика не столь выражена, а в десятилетнем интервале накапливается прослойка восприимчивых, определяющая высокие эпидемические подъемы заболеваемости. Исчерпание восприимчивых за этот период настолько выражено, что следующий умеренный циклический подъем заболеваемости наступает не раньше, чем через три года.

Различия в циклических проявлениях многолетней динамики заболеваемости ГА и дизентерией Зонне в одних и тех же условиях гипотетически можно связать с особенностями эволюционно выработанных взаимоотношений популяций возбудителя и специфического хозяина. Об этом же свидетельствует ступенеобразное снижение заболеваемости дизентерией Зонне с границей в 1980 г. при практически стабилизировавшейся заболеваемости ГА. В то же время предположительно можно говорить о значимом снижении заболеваемости ГА в 1986 г. при сохранившемся уровне заболеваемости дизентерией Зонне. Возможно, влияния, эффективные в отношении одного заболевания, неэффективны в отношении другого. В случае достоверности выявленных фактов гипотезы о характере таких влияний, целенаправленных (противоэпидемические мероприятия) или побочных (независимые от противоэпидемических

ill

мероприятий социальные или природные изменения), могут строиться с помощью объединенного метода различия и сходства: надо найти общий фактор, результат действия которого проявляется различно для ГА и дизентерии Зонне. Отдельные различия в циклических проявлениях заболеваемости ГА и дизентерией Зонне гипотетически можно связать с особенностями инкубационного периода.