Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ АНАЛИЗА, ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ ПОТРЕБНОСТЕЙ ДОСТИЖЕНИЯ КОНЕЧНОЙ ЦЕЛИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ АНАЛИЗА, ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ ПОТРЕБНОСТЕЙ ДОСТИЖЕНИЯ КОНЕЧНОЙ ЦЕЛИ


Конечной целью ретроспективного эпидемиологического анализа является формулирование гипотез о территориях, группах населения, коллективах, времени и факторах риска с дифференциацией мест и времени формирования эпидемического варианта возбудителя и его распространения. Ретроспективный эпидемиологический анализ нацелен также на оценку эффективности проводившихся противоэпидемических мероприятий. На основании совокупных результатов ретроспективного анализа дается обоснование, где, среди каких групп населения, когда и какие следует проводить противоэпидемические мероприятия, нацеленные на предупреждение и(или) снижение инфекционной заболеваемости.

Рекомендации по решению всех перечисленных задач не могут быть включены в единую стандартную схему. Эпидемиологический анализ — это индивидуальный творческий труд, требующий в каждом конкретном случае не только максимального использования накопленного опыта, но и поиска оригинальных путей решения поставленных задач. Ниже приводятся некоторые дополнительные направления возможного продолжения ретроспективного эпидемиологического анализа в интересах достижения конечной цели. В конкретных условиях обстановки эти направления определяются логикой самого анализа.    \

Оценка территорий риска. Для анализа территориального распределения заболеваний используют карты, характер которых определяется масштабом анализа. Основой эпидемиологической карты может быть схема города (района, области и т. д.). Территория де-1    лится на участки (районы). В зависи

мости от потребностей и возможностей они выделяются по административному или эпидемиологическому *    (например, характер водоснабжения)

признакам или по признаку медицинского обслуживания населения (врачебные участки). Распределение заболеваний осуществляют в соответствии с местом жительства и(или) местом работы (учебы) заболевших.

На предшествующих этапах анализа заболеваемости ГА четко определились более высокие показатели заболеваемости в среднеазиатском городе. Внутри городов Н. и М. территориальное распространение заболеваемости оказалось относительно равномерным. Однако могут быть и иные


%

45

40 Ь

35

30

25


20 -15 10


№1    №2    №3    №4    №5.


%

180 г


150 -120 90 60 30


№1    А1*2 №3 №4 №5 Мв6 №7


Рис. 45. Распределение заболеваний диагностированных как ГА, среди взрослых (А) и детей (Б) на территориях обслуживания соответственно взрослыми и детскими поликлиниками в одном из городов Средней Азии (по А. Хожимирзаеву). Цифры внизу — номера поликлиник. Объяснение в тексте.


варианты. Так, на рис. 45 показана структура заболеваемости ГА населения одного из городов Средней Азии по территориям обслуживания детскими и взрослыми поликлиниками. Отмечаются территории, различающиеся по уровню заболеваемости взрослых (низкие, высокие и средние уровни). Разница же‘в показателях заболеваемости детей по территориям обслуживания детскими поликлиниками статистически незначима.

Сопоставление условий развития эпидемического процесса на территориях с разнзьш уровнем заболеваемости способствует формированию гипотез о факторах риска. В данном случае три группы районов с разными уровнями заболеваемости взрослых отличались по характеру водоснабжения. Район с относительно низким показателем заболеваемости полностью обеспечен водопроводом. Район с относительно высоким показателем заболеваемости водопроводной водой почти не обеспечен. Промежуточные по показателям заболеваемости-районы имели смешанное водоснабжение. Можно было бы полагать, что именно характер водопользования определяет разницу в риске заражения ГА. Однако это не согласуется с относительно равномерным распределением заболеваемости ГА детей в тех же районах. Поэтому можно полагать, что в статистику заболеваемости в районе с плохим водоснабжением вошел не только ГА, но и вирусный гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которым болеют преимущественно взрослые. Лабораторные исследования могут помочь оценке этой гипотезы.

Рассмотренная гипотеза вытекает из анализа фактических материалов. Однако возможен и обратный путь анализа особенностей территориального распределения заболеваний. В этом случае на основе, например, априорной гипотезы о значении водного фактора в заболеваемости собирают фактические материалы в территориальных группах, различающихся по условиям водоснабжения.

В каждом конкретном случае логика анализа приводит к индивидуальному выражению структуры территориального распределения заболеваний совокупного населения и отдельных его групп. Так, на предшествующих этапах анализа было показано, что территорией риска заболеваемости ГА дошкольников являются города Средней Азии, а территорией риска заболеваемости ГА школьников — города средней полосы РСФСР.

Анализ заболеваемости в группах населения, выделенных на основе гипотез о риске заражения. Типовые эпидемиологические признаки (см. табл. 24), используемые для группировки населения в целях анализа, являются наиболее доступными в соответствии с действующей системой учета и отчетности. Другой подход к группировке населения основан на предварительном выделении эпидемиологически значимых признаков (групповые признаки, см.' табл. 24). В этом случае гипотеза предшествует и определяет выбор признаков, по которым группируют население в целях проверки достоверности гипотезы.

Как уже отмечалось, дифференциация подходов к выдвижению и проверке гипотез в эпидемиологической диагностике носит условный характер. В действительности всегда присутствуют два подхода. При сравнении заболеваемости в легкодоступных для анализа группах или периодах времени гипотезы выдвигаются на основе имеющихся знаний. Эти гипотезы, как правило, носят предварительный характер. Дальнейшее развитие гипотезы, ее конкретизация и раскрытие механизма причинно-следственных связей осуществляются на основе второго методического подхода.

Так, на рис. 46 обобщены результаты наблюдений, когда заболеваемость дизентерией Флекснера в неканализованном районе анализировалась отдельно по годам, отличающимся по сумме эффективных для выплода мух температур воздуха. Такая направленность анализа вытекала из гипотезы о роли мух в сезонном подъеме (см. рис. 35). Выявленная по данным рис. 46 тесная кор-

Рис. 46. Характеристика связи уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух температур воздуха в отдельные годы [Беляков В. Д., Дегтярев А. А., Иванников Ю. Г., 1981].


реляционная связь подтверждает первоначальную гипотезу о факторах риска и уточняет гипотезу о территориях, группах населения и времени риска.

Проведенный в данной главе анализ заболеваемости ГА в городе Н. позволил обосновать гипотезу об относительной автономности развития эпидемического процесса в отдельных коллективах. Логически напрашивается продолжение анализа в коллективах в зависимости от их численности, периодичности и степени обновления, плотности и скученности размещения, санитарных условий.

Анализ заболеваемости в группах населения, выделенных на основе гипотез о риске заболевания людей. Алгоритм ретроспективного эпидемиологического анализа ориентирован на постепенное приближение к выделению эпидемиологически однородных групп населения (коллективов). Традиционно этим понятием обозначают группы людей (коллективы) с одинаковым риском заражения.

В действительности же и такие группы (коллективы) эпидемиологически неоднородны, поскольку они состоят из людей, неодинаковых по риску заболевания, определяемому генотипическими и фенотипическими особенностями организма.

Медицинский учет детей (история развития новорожденного, история развития ребенка, индивидуальная карта ребенка и журнал учета детского населения) и отдельных групп взрослых (полицевой учет работающих на производстве) позволяет выделить группы, различающиеся по риску заболеваний.

Пока наиболее доступным для этих целей остается эпидемиологический маркер — анамнестические данные о частоте перенесенных заболеваний наиболее распространенными инфекциями (выделение групп часто и редко болеющих ОРЗ детей или взрослых).

По мере изучения доступных для определения лабораторных маркеров предрасположенности к заболеваниям отдельными формами болезней они (эти маркеры) станут одним из важных эпидемиологических признаков, используемых для дифференцированного анализа заболеваемости в отдельных группах населения.

К данному разделу анализа относится дифференцированная оценка заболеваемости привитых и нспривитых.

Анализ заболеваемости в группах населения, различающихся по набору противоэпидемических мероприятий и качеству их проведения. Важный раздел ретроспективного эпидемиологического анализа — оценка эффективности противоэпидемических мероприятий. В этом случае признаком, используемым для разделения групп населения, является признак проведения или непроведения противоэпидемического мероприятия, а также качество его проведения.