Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Раздел I

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СТРУКТУРА ОБЩЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Общая эпидемиология — это совокупность знаний о теоретических, методических, практических и организационных основах профилактики инфекционных заболеваний. До недавнего времени структура общей эпидемиологии включала лишь разделы, изучающие закономерности развития эпидемического процесса и принципы их использования для обоснования подходов к профилактике инфекционных заболеваний. Общие методические и организационные принципы эпидемиологии не излагались. Впервые они были выделены в качестве самостоятельных разделов общей эпидемиологии в 1976 г. в учебнике для слушателей Военно-медицинской академии и военных врачей (В. Д. Беляков. Военная эпидемиология. Л., 1976). В 1986 г. эти разделы были включены в программу по эпидемиологии для студентов санитарно-гигиенических факультетов медицинских институтов, утвержденную Министерством здравоохранения СССР.

Современная структура общей эпидемиологии включает пять частей.

В первой части обосновываются предмет и метод эпидемиологии. Впервые излагается теоретическая концепция эпидемиологии как общемедицинской науки и обосновывается структура эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе. Дается также систематизированное изложение эпидемиологического метода в современном его понимании.

Во второй части вскрывается теоретическая концепция эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе. Эту часть общей эпидемиологии можно с известной долей условности сопоставить с общей патологией в клинической медицине. Так, общее учение об эпидемическом процессе составляет теорию популяционного подхода к проблеме инфекционной патологии, общая патология — теорию организменного и суборганизменного подходов к проблемам клинической медицины.

В третьей части анализируются методы эпидемиологической диагностики. Если клиническая диагностика давно является центральным разделом клинической медицины, то учение об эпидемиологической диагностике насчитывает немногим более 10 лет. Методический раздел по мере его развития становится центральным разделом общей эпидемиологии.

В четвертой части рассматривается совокупность противоэпидемических мероприятий. По аналогии с этой частью общей эпидемиологии в клинической медицине рассматривается система лечебных мероприятий.

Впятой части рассматриваются принципы и формы организации противоэпидемической работы. Исторически разработка и изложение вопросов организации лечебной и профилактической работы осуществляются специалистами в области организации здравоохранения. Включение организационноэпидемиологических вопросов в качестве самостоятельной части общей эпидемиологии будет способствовать достижению конечной цели обучения.

Знание общей эпидемиологии — непременное условие усвоения частных разделов науки.

Часть I

ПРЕДМЕТ И МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Целью изучения предмета и метода эпидемиологии является усвоение ее места в системе медицинских дисциплин. В результате изучения раздела студент должен знать:

—    определение эпидемиологии как общемедицинской науки и науки об эпидемическом процессе;

—    современную теоретическую концепцию эпидемиологии;

—    структуру эпидемиологического метода исследования и его предназначение в медицинской науке и практике;

—    содержание основных разделов эпидемиологического метода исследования.

Студент должен уметь:

—    оценивать специфику популяционного уровня организации жизни применительно к проблемам медицины;

—    анализировать использование отдельных методических приемов совокупного эпидемиологического метода в решении медицинских проблем.

Глава 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В СОВРЕМЕННОЙ СТРУКТУРЕ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ

И СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ФОРМИРОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ КАК ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ

И КАК НАУКИ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ

Основные этапы развития эпидемиологии и их особенности систематизированы в табл. 1.

Эпидемиология зародилась на заре медицины как наука об эпидемиях. Термином «эпидемия» (гр. epi — на + demos — народ) определялось нарастание или появление заболеваний, ранее не встречавшихся на определенной территории или встречавшихся не в столь значительном выражении. Таким образом, предметной областью эпидемиологии в отличие от предметной области клинической медицины с самого начала ее формирования была заболеваемость, а не болезнь. Заболеваемость отражает популяционный уровень организации жизни, а болезнь — организменный и суборганизменные. Соответственно эпидемиологический метод — это метод изучения заболеваемости с целью общественной профилактики, а клинический метод — это метод изучения болезни с целью ее лечения и индивидуальной профилактики.

Возможности эпидемиологического метода возрастали по мере прогресса медицины. Гиппократ, обобщив данные о развитии эпидемий в разных местах и в разное время, ввел понятие эпидемической конституции мест и лет. Для объяснения этого явления были сформулированы миазматическая и контагиозная гипотезы. Согласно первой гипотезе эпидемии возникают в результате проникновения в организм людей миазм (гр. miasma — скверна) — «болезнетворных веществ» космо-теллурического происхождения, т. е. возникающих в воздухе или в недрах земли. Согласно второй гипотезе эпидемии возникают за счет заражения людей контагиями (лат. — contagium — зараза) — «болезнетворными существами», передающимися от больных здоровым путем контакта. В эпоху Возрождения контагиозная гипотеза получила развитие в трудах итальянского врача Фракастро (1478—1553), а конституциональная — англий-

Характерные признаки

Период


Добактериологический период 1. Концепция эпидемической конституции мест и лет Гиппо-(до последней четверти XIX в.) крата

2.    Миазматическая гипотеза Гиппократа и Сайденгема

3.    Контагиозная гипотеза, зародившаяся в древнем мире и развитая Фракастро и Самойловичем

4.    Изучение эпидемий ряда неинфекционных заболеваний (болезни недостаточности питания и др.)

5.    «Игра в цифры», характеризующие инфекционную и неинфекционную заболеваемость (количественная эпидемиология земской медицины)

Первые десятилетия бактерио- Спад эпидемиологии. Формирование и развитие микро-логического периода (конец биологии XIX - начало XX в.)

Период возрождения и развития эпидемиологии на новой научной основе (начало второй четверти XX в. до настоящего времени)


1.    Теоретическое обоснование эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе

Д. К. Заболотный — основоположник советской эпидемиологии

2. Открытие в 20 —30-е годы первых в мире кафедр эпидемиологии в СССР (Д. К. Заболотный, Л. В. Громашев-ский, М. Н. Соловьев)

3.    Эпидемиологические школы Л. В. Громашевского, В. А. Башенина, Е. Н. Павловского

Современный период    1.


2.


3.


Возрождение за рубежом и в СССР эпидемиологии как общемедицинской науки (изучение и решение медицинских проблем на популяционном уровне)

Дальнейшее развитие эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе (на основе раскрытия механизмов саморегуляции)

Открытие кафедр эпидемиолргии в медицинских институтах большинства стран мира и их специфика


ского врача Сайденгема (1627—1689). Основоположником отечественной эпидемиологии считается Д. С. Самойлович (1724—1810), который был последовательным сторонником представления о контагиозной природе эпидемий.

В начале XIX в. один из представителей профилактического направления в медицине В. П. Малахов писал: «Спасти человека от тяжелой болезни есть дело величественное, но не допустить до отчаянной болезни — еще величественнее, но только не так приметно и не доставляет врачу видимой признательности». В учебных медицинских заведениях на первых этапах дифференциации медицинской науки теоретический курс эпидемиологии преподавался в органической связи с клинической медициной. Практические же аспекты профилактики в течение длительного времени (до второй половины прошлого века) преподавались в самостоятельном курсе медицинской полиции. Это объяснялось тем, что рекомендации того времени по профилактике эпидемий сводились к тем или иным гигиеническим мероприятиям, проведение которых могло быть осуществлено лишь администрацией.

Эпидемиологические сопоставления прошлого века позволили выделить три группы эпидемий: миазматические (без передачи заразного начала от больных здоровым), контагиозные (развивающиеся на основе передачи заразного начала от больных здоровым) и миазматически-контагиозные (занимающие промежуточное положение). Наряду с этим эпидемиологические сопоставления позволили найти этиологию некоторых болезней, не связанных с гипотетическими миазмами и контагиями. В конце прошлого века в сие-

циальной «инструкции медицинским чинам на период войн» говорилось, что война сопровождается совокупностью нескольких эпидемий и что главными причинами их развития являются инфекция, травма и недостаточность питания. Таким образом, еще около ста лет тому назад причины эпидемий связывались не только с инфекцией.

Понятно, что не было в тот период и дифференциации гигиены и эпидемиологии. Сначала курс медицинской полиции был переименован в курс гигиены и медицинской полиции. А в конце 60-х — начале 70-х годов прошлого века на медицинском факультете Московского университета и в Петербургской военной медико-хирургической академии белли открыты самостоятельные кафедры гигиены, программы преподавания на которых включали преимущественно вопросы эпидемиологии. Первые заведующие кафедр ги-1иены Ф. Ф. Эрисман (Москва) и С. П. Добрословин (Петербург) были в равной степени гигиенистами и эпидемиологами.

Дифференциации гигиены и эпидемиологии способствовали бактериологические открытия последней четверти прошлого века. Благодаря работам Л. Пастера, Р. Коха, И. Мечникова, П. Эрлиха, Д. И. Ивановского, Н. Ф. Гамалеи и многих других ученых инфекционная природа эпидемических болезней стала уже не гипотезой, а фактом. Нередко считается, что бактериологические открытия ознаменовали революцию в эпидемиологии. Однако скорее это была революция в медицине в целом. Возникла новая медицинская наука — общее учение о заразных болезнях с бактериологией и клиникой. По мере ее развития шла дальнейшая дифференциация. Формировались новые самостоятельные медицинские науки: микробиология, иммунология, клиника инфекционных болезней.

Что касается эпидемиологии, то ее консолидация на новом научном уровне произошла не сразу. Родоначальником эпидемиологического метода в современном его понимании иногда называют английского врача Сноу, который в предбактериологический период вскрыл истинные механизмы распространения холеры в Лондоне на основе исключительно сопоставления патогенеза инфекции и условий ее распространения, а также сопоставления особенностей распределения заболеваний с теми условиями, в которых они возникают. Им впервые было сформулировано положение о контролях при проведении эпидемиологических исследований. Однако на первых порах оправданного увлечения микробиологией со стороны многих исследователей наблюдалась недооценка традиционных эпидемиологических сопоставлений.

Центром развития эпидемиологии в нашей стране в конце прошлого — начале текущего века стала земская медицина. Основным методическим инструментом представителей земской медицины была статистика. С этой точки зрения эпидемиологию иногда образно называют своеобразной «игрой в цифры», отражающие показатели заболеваемости или другие проявления, характеризующие здоровье населения. Выявилось три направления эпидемиологических сопоставлений показателей заболеваемости (смертности и др.): по территории (географическая эпидемиология), среди различных групп населения (профессиональная эпидемиология) и во времени (историческая эпидемиология). Благодаря таким исследованиям все очевидней становилась ограниченность чисто микробиологического подхода к борьбе с эпидемиями. Известный земский врач С. Н. Игумнов писал, что попытки побороть эпидемии «с помощью изоляции и гидропульта так же глубокомысленны и так же безнадежны, как старания бороться с преступностью и идеями с помощью тюрьмы и полиции». Нужны прежде всего социальные преобразования.

Возрождение эпидемиологии на новой теоретической и методической основе происходило на базе синтеза достижений новых медицинских наук в интересах объяснения причин и условий возникновения и распространения эпидемий й обоснования мер профилактики. Такое возрождение относится к концу первой — второй четверти нашего века и связано с именами Д. К. Заболотного (1866—1929), Л. В. Громашевского (1887—1980), В. А. Башенина (1882-1978), Е. Н. Павловского (1884-1969).

Д. К. Заболотный — основоположник советской эпидемиологии, инициатор открытия первой в мире кафедры эпидемиологии в Одесском медицинском институте (1920 г.), автор первого отечественного руководства «Основы эпидемиологии» (1927 г.).

Дальнейшее развитие советской эпидемиологии на протяжении несколы ких десятилетий связано с именами руководителей трех отечественных школ: Л. В. Громашевского, В. А. Башенина и Е. Н. Павловского.

Л. В. Громашевский был сторонником нетрадиционного пути возрождения эпидемиологии. Основной метод исследования, позволивший ему дать новую теоретическую интерпретацию эпидемиологическим явлениям, был метод синтеза знаний, накопленных разными науками, изучающими инфекционную патологию. В этом отразилась синтетическая роль эпидемиологии. Понятие «эпидемии» автор ограничил инфекционной заболеваемостью и разделил его на два понятия. Понятие «эпидемия в узком смысле слова» соответствовало прежнему определению понятия «эпидемия». Наряду с этим он ввел понятие «эпидемии в широком смысле слова», или понятие эпидемического процесса. Эпидемиологию стали определять не только как науку об эпидемиях (в узком смысле слова), но и как науку об эпидемическом процессе во всех его проявлениях: от выраженных эпидемий до разрозненных случаев инфекционных заболеваний.

В. А. Башенин придерживался традиционного подхода к эпидемиологии: изучения уровня, структуры и динамики заболеваемости для раскрытия закономерностей их возникновения и распространения. Он не ограничивал эпидемиологию только инфекционными болезнями.

Е. Н. Павловский развивал исследования на стыке эпидемиологии и паразитологии, концентрируя внимание на изучении закономерностей возникновения и распространения тех инфекционных заболеваний людей, резервуаром возбудителей которых являются дикие животные, а переносчиками — членистоногие.

Развитию эпидемиологии способствовала научная, учебная, организационная деятельность Г. Ф. Вогралика, М. Н. Соловьева, Т. Е. Болдырева, И. И. Рогозина и многих других известных эпидемиологов. Эпидемиология развивалась в неразрывной связи со смежными медицинскими науками. Конкретные достижения в рамках этих наук получали эпидемиологическую интерпретацию и использовались эпидемиологией для совершенствования системы профилактики.

Поэтому многие видные ученые, работавшие в смежных медицинских науках, так или иначе способствовали развитию и эпидемиологии. К ним относятся Г. Н. Габричевский, Л. А. Тарасевич, 3. В. Ермольева, В. Д. Тимаков (микробиология), Е. И. Марциновский, В. Н. Беклемишев, П. Г. Сергиев, К. И. Скрябин, Ш. Д. Мошковский (паразитология), Л. А. Зиль-бер, А. А. Смородинцев, М. П. Чумаков, В. М. Жданов (вирусология), П. Ф. Здродовский (иммунология) и многие другие исследователи.

За последние десятилетия интенсивно развивается популяционный подход во многих частных медицинских науках. Сумму этих последних подходов стали называть неинфекционной эпидемиологией. Поскольку термин «эпидемиология» в течение длительного времени применялся лишь при популяционном изучении инфекционных болезней, остро дискутировалась целесообразность использования этого термина, когда речь шла о любых популяционных исследованиях в медицине.

Рис. 1. Современная структура медицинской науки (схема). Объяснение в тексте.


Сама жизнь решила этот спор. Термин «эпидемиология» с новой расширительной трактовкой его содержания прочно вошел в медицинскую науку и практику.

А медицина изнутри созрела для теоретического и методического обоснования эпидемиологии как общемедицинской науки: сформулированы общие принципы и методические основы изучения (в науке) и решения (в практике) любых медицинских проблем на популяционном уровне.

Структуру медицинской науки в упрощенном виде можно схематически представить в виде вертикальных линий, пересекающихся с горизонтальными плоскостями (рис. 1). Вертикальные линии — медицинские науки по признаку изучаемых ими групп патологии (кардиология, онкология, нефрология, офтальмология, педиатрия, инфекционная патология и др.). Горизонтальные плоскости — медицинские науки, изучающие патологию на разных уровнях организации жизни: субклеточном (медицинская биохимия, медицинская биофизика), клеточном и тканевом (медицинская гистология), организменном (терапия, хирургия) и популяционном (эпидемиология). На стыке вертикальных линий и горизонтальных плоскостей формируются конкретные пограничные медицинские науки. Так, на стыке вертикальной линии, обозначающей инфектологию (совокупную науку об инфекционных болезнях), и горизонтальной плоскости, обозначающей популяционный уровень изучения медицинских проблем (эпидемиологию как общемедицинскую науку), сформировалась эпидемиология как наука об эпидемическом процессе.

Международное эпидемиологическое общество еще в 1967 г. провело совместно с Европейским региональным бюро ВОЗ симпозиум, посвященный «Преподаванию эпидемиологии в медицине и общественном здравоохранении». Было признано, что «во всем мире в центральных, региональных и локальных управлениях здравоохранения ощущается потребность в большем количестве эпидемиологов и эпидемиологически ориентированных руководителей здравоохранения с тем, чтобы обеспечить более эффективное использование эпидемиологических знаний в области профилактики заболеваний». С целью содействия совершенствованию подготовки кадров в этом направлении в 1971 г. было издано международное руководство по преподаванию эпидемиологии в системе медицинского образования. Основной крен сделан на преподавание эпидемиологических методов. В совокупности с кафедрами социальной гигиены аналогичный подход к преподаванию разделов общей и частной эпидемиологии с разумным распределением материала в зависимости от предназначения выпускника проводится сейчас и в СССР.