Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Основные направления. Оперативный эпидемиологический анализ является логическим продолжением ретроспективного эпидемиологического анализа. Если клиническое наблюдение включает динамическую оценку хода болезни и состояния больного, уточняющую лечение, то оперативный эпидемиологический анализ включает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, уточняющую направление профилактики. В оперативном эпидемиологическом анализе можно выделить два направления анализа поступающей и собираемой информации: 1) анализ информации, включающей косвенные признаки, по которым можно судить о вероятной тенденции развития эпидемического процесса; 2) анализ информации, включающей признаки, непосредственно отражающие состояние и тенденции развития эпидемического процесса.

Первое направление оперативного эпидемиологического анализа — это динамическая оценка выполнения запланированных мероприятий, которая проводится постоянно с акцентом на обеспечение исчерпывающего их проведения на. территориях риска* в группах и коллективах риска и в периоды риска. Важно при этом учитывать возможную изменчивость обстановки, которую нельзя было предвидеть при планировании мероприятий. Поэтому оперативный эпидемиологический анализ включает непрерывное наблюдение за эпидемиологически значимыми объектами, социальными и природными явлениями, которые могут активизировать эпидемический процесс.

Поскольку в примере с ГА основным фактором риска является формирование и переукомплектование организованных коллективов, оперативный эпидемиологический анализ включает своевременное выявление таких экстренно возникающих социальных процессов с тем, чтобы вовремя организовать необходимые санитарно-гигиенические мероприятия, а по показаниям — и гамма-глобулинопрофилактику.

Динамическая оценка информации, отражающей по косвенным признакам возможные тенденции развития эпидемического процесса, является основополагающей. Принимаемые при этом текущие управленческие решения призваны предупредить манифестные проявления эпидемического процесса. Однако такие возможности ограничены, й практическая деятельность эпидемиологов обязательно предполагает оперативный анализ информации, непосредственно отражающей состояние и тенденции развития эпидемического процесса. В этом разделе оперативного эпидемиологического анализа можно выделить следующие основные направления;

—    оценку и анализ результатов лабораторных исследований; х

—    непрерывное слежение за заболеваемостью и оценку ее динамики;

—    эпидемиологическое обследование очагов в связи с возникновением единичных случаев инфекционных заболеваний;

—    эпидемиологическое обследование очагов групповых заболеваний (вспышек, эпидемий);

—    санитарно-эпидемиологическую разведку.

Динамическая оценка результатов лабораторных исследований. Эпидемиологи собирают разнообразную информацию о результатах лабораторных исследований материала, получаемого от больных, здоровых и из объектов внешней среды. В практической деятельности лабораторий обычно систематизируются результаты, полученные при проведении лабораторных исследований с диагностической целью, а также с профилактической целью и при обследовании людей, находящихся в эпидемических очагах (так называемых контактных лиц). Современные подходы к совершенствованию лабораторных исследований изложены в главе 7.

Слежение за заболеваемостью и ее анализ. Появление заболеваний й особенно их рост являются следствием событий, которые были значительно раньше. Их уже невозможно предотвратить, но можно ослабить их действие. Поэтому в оперативном эпидемиологическом анализе важное место принадлежит и слежению за заболеваемостью.

Оперативное слежение за заболеваемостью в течение всего года проводится на фоне типовой и групповых кривых годовой динамики заболеваемости в соответствии с принадлежностью текущего года к фазе цикла. Их иногда называют «нормативным» уровнем заболеваемости. Информация, поступающая к профильному эпидемиологу в течение суток, сводится в суточный бюллетень. На основе суточных бюллетеней составляются недельные и месячные сводки. Последние используются для составление квартальных сводок. Данные ежедневной регистрации указывают в абсолютных цифрах, данные за неделю (месяц, квартал) — и в интенсивных показателях.

Рис. 47. Результаты ежедневной регистрации заболеваний дизентерией Зонне в социальновозрастных группах населения г. Ленинграда [Шапиро М. И., Дегтярев А. А., 1989].

Сплошной линией обозначена фактическая заболеваемость, пунктиром - границы «нормативного» уровня. По оси абсцисс — дни и недели, по оси ординат — число заболеваний по данным первичной регистрации; а — совокупное население, б — неорганизованные дети 1—6 лет, в — организованные дети 1—6 лет; г — дети 7—14 лет, д — взрослые.

При отдельных нозологических формах инфекционных болезней эмпирически отрабатывают наиболее приемлемые варианты оценки динамики заболеваемости. Может осуществляться сопоставление частоты регистрации отдельных инфекций с «нормативным» уровнем для данного дня, недели, месяца, а также сопоставление с данными за аналогичные предшествующие отрезки времени. На рис. 47 показано, как была выявлена вспышка дизентерии Зонне среди взрослых.

Результаты оперативной информации анализируются ежедневно на оперативных совещаниях, проводимых заведующим эпидемиологическим отделом, и еженедельно на оперативных совещаниях, возглавляемых главным врачом СЭС. Итоги за месяц и квартал подводятся на соответствующих совещаниях по истечении указанных периодов времени. Важно, чтобы анализ поступающей информации проводился на основе гипотез, сформулированных при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Соответственно активными и целенаправленными действиями должно характеризоваться слежение за заболеваемостью в начальный период прогнозируемого сезонного повышения заболеваемости. Динамика заболеваемости в этот период будет отражать результаты предсезонной профилактики и определять направление дальнейших действий.

В разделе ретроспективного эпидемиологического анализа указывалось на необходимость анализа заболеваемости по отдельным коллективам. Результаты этого анализа используются для оперативного слежения за поражае-мостью отдельных коллективов и заболеваемостью в них. Сочетание временного и пространственного аспектов анализа заболеваемости с использованием линейных диаграмм и картографического метода облегчает выявление начала сезонного повышения заболеваемости, поскольку оно характеризуется нередко сначала вовлечением в заболеваемость отдельных коллективов, а затем ростом числа заболеваний в отдельных из них.

Слежение за заболеваемостью и динамическое ее изображение в таблицах и на графиках преследует цель эпидемиологического осмысления наблюдаемых явлений, выдвижение объясняющих происходящие явления гипотез, их проверку и принятие управленческих решений. Для этого может оказаться недостаточно информации о заболеваемости, получаемой из лечебно-профилактических учреждений. Специалисты, осуществляющие оперативный эпидемиологический анализ, собирают дополнительную информацию, необходимую для эпидемиолого-диагностических сопоставлений, формулирования и проверки гипотез. Все это возможно лишь на базе хорошо проведенного и отраженного в документах ретроспективного эпидемиологического анализа.

В процессе эпидемиологического анализа вырабатывается ориентировочный перечень обязательных данных, необходимых для обоснования предположений об условиях заболеваемости. При этом учитывается и то, что в ходе оперативного эпидемиологического анализа собирается и систематизируется информация, необходимая в последующем для ретроспективного эпидемиологического анализа. Перечень данных включает некоторые общие для всех инфекционных болезней сведения (паспортные данные, диагноз, дата заболевания и обращения и некоторые другие), а также специфические сведения, характер которых определяется эпидемиологическими особенностями отдельных нозологических форм инфекционных болезней.

На основе ретроспективного эпидемиологического анализа ГА в городе Н. была сформулирована гипотеза возможной связи заболеваемости взрослых и неорганизованных детей с очагами в организованных коллективах. Проверка этой гипотезы осуществляется в процессе эпидемиологического обследования очагов.

Эпидемиологическое обследование очага в связи с возникновением единичного случая инфекционного заболевания. При возникновении инфекционного заболевания, о каждом случае которого делается сообщение в СЭС, проводится эпидемиологическое обследование очага по месту жительства и по принадлежности заболевшего к детскому, школьному, производственному или иному коллективу. Нередко заболевание в коллективе появляется на фоне эпидемического благополучия (относительно длительное отсутствие заболеваний данной нозологической формой инфекционной болезни). В этом случае требуется ответить на вопрос, является ли возникшее заболевание: 1) результатом заражения вне коллектива; 2) результатом заражения вирулентным возбудителем, занесенным в коллектив извне; 3) результатом внутреннего формирования очага. Как уже отмечалось, единичное заболевание в коллективе нередко создает лишь иллюзию заноса инфекции извне. В то же время бытовые очаги чаще являются результатом выноса инфекции из организованных коллективов. Формирование вирулентного для людей возбудителя зоонозов происходит в эпизоотических очагах.

Система оперативного эпидемиологического анализа на фоне результатов ретроспективного эпидемиологического анализа позволяет специалисту-эпиде-миологу ориентировочно оценить обстановку сразу по получении информации 6 случае инфекционного заболевания. Однако формулируемая при этом гипотеза требует проверки и уточнения в процессе работы непосредственно в очаге. В зависимости от сложности ситуации обследование очага по месту жительства и в коллективе проводит врач-эпидемиолог или его помощник. При обследовании очага по месту жительства рекомендуют заполнять карту эпидемиологического обследования. Результаты обследования в коллективах ча-

Схема 8. Основные разделы, составляющие содержание обследования эпидемического очага в связи с возникновением единичного случая инфекционного заболевания

ще оформляют в виде акта. Возможны и другие варианты. Оценка всей собираемой информации проводится врачом-эпидемиологом, профильным по данной нозологической форме инфекционной болезни.

Нельзя дать стандартные рекомендации относительно порядка проведения эпидемиологического обследования очага в решении перечисленных задач для всех возможных случаев. Эпидемиологическое обследование всегда является творческим процессом, органически связанным с эпидемиолого-диагностическим мышлением в ходе ретроспективного эпидемиологического анализа. Для ориентировки можно указать лишь на отдельные этапы работы, перечисленные на схеме 8.

Уточнение эпидемической обстановки в очаге, представляющем собой организованный коллектив, проводится на основе гипотезы о внутреннем формировании эпидемического варианта возбудителя. В этих случаях четко выраженной манифестной форме инфекции предшествует атипичные, трудно поддающиеся клинической диагностике заболевания. Так, скарлатина возникает на фоне стрептококковых заболеваний, которые проходят под диагнозом ангины или ОРЗ. Дифтерия в современных условиях иногда диагностируется при развитии неврологических осложнений или уже на секционном столе. В такрм случае ретроспективно выявляются заболевания дифтерией, которые проходили под другими диагнозами. В очагах ГА возможны безжелтушные и бессимптомные формы инфекции (феномен айсберга).

В зависимости от нозологической формы болезни и конкретных условий в очаге для уточнения эпидемической обстановки просматривают медицинскую документацию за неделю, месяц или несколько месяцев до выявления инфекционного больного. В случае формулирования гипотезы о завозном характере инфекции уточнение эпидемической обстановки предполагает поиск дополнительных очагов и возможной их связи.

Сформулированная гипотеза о внутреннем формировании эпидемического очага или завозном его характере уточняется при опросе больного в процессе сбора эпидемиологического анамнеза. В зависимости от особенностей эпидемиологии конкретной инфекции вопросы формулируются в расчете на возможное выявление источников и фактора передачи возбудителя. Уточнить механизм заражения иногда помогают особенности клинических проявлений болезни. Так, язвенно-бубонная форма туляремии свидетельствует о трансмиссивном пути заражения, а ангинозно-бубонная форма — об алиментарном пути. Учитываются также клинические признаки, на основе которых поставлен диагноз. При этом может возникнуть потребность в проведении дополнительных клинических и лабораторных исследований в целях уточнения диагноза болезни, установления иммунологической структуры коллектива или характеристики возбудителя. При опросе больного устанавливаются точная дата заболевания и режим поведения до изоляции. Данные о сроках и характере заразительности больных цри конкретной нозологической форме позволяют сделать вывод о риске заражения людей в очаге.

Сведения, полученные от больного, дополняются сведениями от здоровых людей в очаге, а в ряде случаев они составляют единственный источник субъективной информации (в случае заболевания детей, тяжелого течения болезни).

Опрос здоровых людей в очаге, помимо прочего, преследует цель выявления степени риска их заражения вместе с заболевшими или от заболевшего, а также степень риска заболевания этих людей. По показаниям проводится лабораторное обследование здоровых людей в очаге. Характер обследования определяется особенностями нозологической формы инфекционной болезни и конкретными-условиями в очаге.

Важным этапом обследования эпидемического очага является осмотр и обследование объектов внешней среды. Внимание фиксируется на объектах, имеющих значение в эпидемиологии данной конкретной болезни. Проводятся вытекающие из обстановки лабораторные исследования. Сама направленность визуального и лабораторного обследования объектов внешней среды определяется характером проверяемой гипотезы и потребностями формулирования дополнительных гипотез.

На основе всех собранных материалов формулируется окончательная гипотеза о механизме формирования эпидемического очага, и в соответствии с этим определяются ориентировочные пространственные и временные границы очага. Пространственные границы очага определяются территориальными и социально-возрастными группами людей, в пределах которых возможна циркуляция возбудителя при данном механизме его передачи. Временные границы очага определяются особенностями жизнедеятельности возбудителя в специфической и неспецифической среде обитания.

Сформулированная гипотеза определяет направленность мероприятий по ликвидации очага в соответствии с его особенностями и имеющимися научно обоснованными средствами воздействия на него.

Эпидемиологическое обследование очага с множественными заболеваниями (вспышки, эпидемии). Каждый единичный случай антропонозного инфекционного заболевания возникает на фоне скрыто или явно протекающего эпидемического процесса. Поэтому обследование эпидемического очага в связи с возникновением случая инфекционного заболевания в принципе должно завершаться расшифровкой эпидемиологически связанных инфекционных состояний. Иногда эпидемиологическое обследование начинается тогда, когда в сходных условиях выявлено не одно, а несколько манифестных случаев инфекции.

Знание механизма развития эпидемического процесса при конкретной нозологической форме инфекционной болезни позволяет предположительно определить принадлежность эпидемии к той или иной группе в соответствии с классификацией эпидемий (см. табл. 26). Однако этого недостаточно. Сформулированная априорная гипотеза о механизме развития вспышки (эпидемии) уточняется в ходе эпидемиологического обследования на основе имеющейся информации и информации, которая постоянно пополняется и уточняется в соответствии с возникающими потребностями в процессе эпидемиологического обследования.

Рис. 48. Динамика становления ведущего серо-вара возбудителя дизентерии Флекснера в ходе сезонной эпидемии.


Сплошной линией обозначена заболеваемость в показателях на 1000 человек в год, пунктиром — доля (%) среди выделяемых культур серовара Флекснера 2а [Беляков В. Д., Дегтярев А. А., Иванников Ю. Г., 1981].

В зависимости от характера очага, а также от квалификации, опыта и навыков врача, который проводит эпидемиологическое обследование, порядок работы может иметь те или иные особенности. Ориентировочная последовательность обследования очага включает: 1) анализ динамики и структуры заболеваемости в очаге; 2) опрос и обследование больных и здоровых; 3) визуальную оценку и обследование объектов внешней среды; 4) формулирование гипотез о природе очага и обоснование мероприятий по его ликвидации.

последовательности заражений от факторов передачи. Причинно-следственные связи выявляются с использованием метода сопутствующих измене


Для анализа динамики заболеваемости в зависимости от характера эпидемии и других обстоятельств методом «проб и ошибок» выбирается удобный для анализа интервал распределения заболеваний. Оцениваются гипотезы об одномоментности заражения, цепочке заражений или

нии.

Распределение здоровых и больных в очаге по эпидемиологическим признакам производится разными путями. Как и при ретроспективном эпидемиологическом анализе, здесь может быть два подхода: 1) эпидемиологический признак предшествует объясняющей его гипотезе, 2) гипотеза предшествует выделению эпидемиологического признака. В первом случае это могут быть территориальные или социально-возрастные группы населения, а внутри них — классы школы или группы детского дошкольного учреждения. Во втором случае можно попытаться разделить людей на группы по предполагаемым условиям заражения (например, использование и неиспользование, предположим, подозреваемой пищи или воды) или по риску заболевания при относительно равных условиях заражения (например, привитые и непривитые). В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяются показатель заболеваемости и различия в уровнях заболеваемости. Методом различия и сходства устанавливается возможная связь выявленных различий (сходства) с вероятными условиями заражения или риска заболевания.

В практической работе нередко в качестве эпидемиологического признака используется «контакт» с больными в очаге. На этой основе делается заключение о конкретном источнике инфекции. Такой подход в принципе допустим. Однако не следует ему доверять во всех случаях. При большом числе заболе-

ваний в очаге за счет продолжающейся веерообразной передачи возбудителя может создаться ложное представление относительно источников инфекции в связи с указаниями на различного рода «контакты», не имеющие в этом случае значения в акте заражения. Невозможность обнаружения источника свидетельствует о скрыто протекающей эпидемии, которая, как правило, расшифровывается с помощью лабораторных методов.

Важным эпидемиологическим признаком является характеристика возбудителя, выделяемого в очаге. На примере стрептококковой инфекции указывалось на формирование ведущего (эпидемического) варианта возбудителя при внутреннем формировании очага в случае формирования коллектива. На рис. 48 показано становление ведущего варианта возбудителя при анализе динамики заболеваемости в очаге и динамики этиологической структуры дизентерии Флекснера перед вспышкой и в начальный период вспышки. Развитию вспышки предшествовала активизация механизма передачи возбудителя в неканали-зованных условиях за счет выплода мух. Через 2—3 нед после подключения дополнительного фактора передачи по существу завершилось становление ведущего варианта возбудителя и имел место выраженный подъем заболеваемости.

Опрос больных и здоровых, а также визуальное наблюдение илабораторное исследование объектов внешней среды преследуют цель подтвердить или опровергнуть гипотезу, сформулированную при анализе динамики и структуры заболеваемости в период вспышки. Так, если предполагается водный характер эпидемии, опрос больных и здоровых (по методу «случай-контроль») позволяет установить, кто и как часто пил воду из подозрительного источника, лабораторно проверяется качество воды, выявляются условия попадания возбудителя в воду. Предположение о пищевом заражении требует, во-первых, опроса больных и здоровых о порядке питания; во-вторых, обследования условий питания, приведших к попаданию возбудителя на пищу (зараженный работник питания, мухи, инфицированная вода). Методом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и структуры заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.

При подведении итогов обследования очагов учитываются научные данные об их природе. Эпидемические очаги ГА по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа характеризуются преимущественно единичными манифестными случаями, которые гипотетически рассматривались как результат «невидимой» эпидемии. При групповых заболеваниях, как правило, не выявляется контактов с предшествовавшими манифестными случаями, что можно объяснить малой манифестностью. Не выявлялись и связи заболеваний с особенностями питания и водоснабжения (контактно-бытовая передача возбудителя). Все эти гипотезы подлежат проверке в ходе эпидемиологического обследования очагов.

Санитарно-эпидемиологическая разведка. Санитарно-эпидемиологическая разведка, как один из важных эпидемиолого-диагностических приемов, начала применяться в интересах противоэпидемической защиты войск. Основные правила и методы санитарно-эпидемиологической разведки, разработанные в рамках военной эпидемиологии, приложимы и к потребностям противоэпидемической защиты населения.

Информация об эпидемической обстановке по особо опасным инфекциям в мире рассылается Министерством здравоохранения СССР. Информационные издания М3 СССР и других органов управления обеспечивают информацию об эпидемическом состоянии отдельных территорий и контингентов внутри страны. Целенаправленное изучение эпидемической и эпизоотической обстановки производится санитарно-эпидемиологическими учреждениями в соответствии с конкретными потребностями эпидемиологического обслуживания контингентов. В современных условиях нарастающей миграции населения, процессов освоения новых территорий такие потребности возникают постоянно. Потребность в санитарно-эпидемиологической разведке постоянно возникает и при текущем санитарно-эпидемиологическом обслуживании населения. Каждый выезд детей в загородные оздоровительные учреждения требует предварительного изучения обстановки на новом месте.