Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Глава 12

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа многочисленных самостоятельных болезней, характеризующихся поражением у человека различных отделов верхних дыхательных путей и вызываемых видами вирусов, относящихся к различным родам и семействам (табл. 52). Все они — РНК-содержащие, за исключением аденовирусов, в составе которых имеется

Днк.

Сходный клинический синдром респираторного заболевания может вызываться и некоторыми бактериями, а также микоплазмами. В связи с трудностью клинической дифференциации болезней, вызываемых отдельными видами возбудителей, в настоящее время широко распространенным является обобщающий диагноз — острое респираторное заболевание (ОРЗ). ОРЗ — самые распространенные заболевания в структуре не только инфекционной, но и общей заболеваемости.

Таблица 52. Основные возбудители острых респираторных заболеваний

Принадлежность к систематической группе

Ориентировочные годы выделения, изучения или обозначения применительно к острым респираторным заболеваниям

Миксовирусы:

вирус гриппа А

1933

вирус гриппа В

1940

вирус гриппа С

1947

респираторно-синцитиальный

1957

вирус (РС--вирус)

вирусы парагриппа

1959 (предложено йазвание)

Аденовирусы

1953 (выделение)

1956 (предложено название)

Пикорнавирусы

риновирусы

1960

энтеровирусы

1948-1952

Коронавирусы (РКВЧ)

1975

Реовирусы Микоплазмы Бактериальные агенты

Грипп А

Грипп А является наиболее изученным заболеванием из группы ОРВИ. Эпидемиологически он характеризуется развитием эпидемий, приобретающих периодически пандемическое распространение. Клинически проявляется выраженным токсикозом и поражением дыхательных путей. Инкубационный период 1—2 сут.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции вируса гриппа А неоднородны по антигенной структуре, вирулентности и ряду других признаков. Подразделение вируса на серовары производится в соответствии с особенностями двух поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы. Известны четыре серовара гемагглютинина (НО; HI; Н2; НЗ) и два серовара нейраминидазы (N1 и N2). В зависимости от их сочетания выделено 5 сероваров вируса гриппа, циркулировавших в период последних пяти пандемий. Как показывают данные табл. 53, гемагглютинин изменялся примерно каждые 10 лет. Изменение нейраминидазы отмечалось один раз с интервалом около 25 лет. В пределах одного серовара выявляется гетерогенность и изменчивость популяций вируса гриппа А по ряду признаков. Эталонные штаммы, указанные в табл. 53, характеризуются набором индивидуальных качеств. Неоднородна популяция вируса и в каждый данный момент. Еще в 1969 г. было высказано мнение, что в неклонированной популяции вируса (штамме) на 1 млн вирионов господствующего антигенного профиля приходится около трех вирионов иного профиля (будущие штаммы).

Популяция людей характеризуется неоднородностью по степени восприимчивости к заболеванию, а также способности вырабатывать и сохранять иммунитет. Типоспецифический иммунитет к вирусам отдельных сероваров сейчас считается выраженным и продолжительным. Спефицическими факторами защиты являются секреторные и гуморальные антитела, которые падают ниже защитного порога относительно быстро (через 6—12 мес). Длительный постинфекционный иммунитет обеспечивают клеточные механизмы

Таблица 53. Возбудители пандемических циклов гриппа за последние 50 лет (Т. Я. Лу-зянина, 1986)

Пандемические циклы

Эпидемические циклы

Антигенная

формула

возбудителя

Продолжительность цикла (годы)

П ро дол жительность цикла (годы)

Эталонные штаммы

H0N1

1929-1946

1947-1956

1929-1932

1933-1940

1943-1946

1947-1950

1949-1951

1952-1954

1956

?

А/РР/8/34

А/Ве1/43

А/ГМ/1/47

А/Ленинград/3711/49

A/FLW/1/52

А/Ленинград/52/56

H1N1*

1977 — до настоящего времени

1977-1979

1979-1981

1981 — до настоящего времени

А/СССР/92/77 А/Бразилия/11 /78 А/Англия/333/80

H2N2

1957-1967

1957-1963

1964-1967

А/Сингапур/1/57 А/Англия/12/64

H3N2

1968 — до настоящего времени

1968-1971

1972 — 1973 — до настоящего времени

А/Гонконг/1/68

А/Виктория/35/72

* Разделение пандемического цикла, вызванного вирусом A (H1N1), на эпидемические циклы затруднено и носит условный характер в силу выраженной гетерогенности популяции вирусов этого серовара и одновременной циркуляции разных антигенных вариантов.

(T- и В-лимфоциты). Материнские противогриппозные антитела выделяются у детей до 8 — 11 месяцев жизни, а при искусственном вскармливании — до 2 — 3 месяцев.

Взаимодействие 'популяций определяется тем, что вирус гриппа А характеризуется эпителиотропностью. Он локализуется в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, преимущественно трахеи, и выделяется в воздух с капельками слюны и слизи. В связи с относительно невысокой устойчивостью вируса в частицах аэрозоля наибольшее значение в механизме заражения имеет капельная фаза аэрозоля в непосредственной близости от источника инфекции. В ряде случаев вирус начинает выделяться из организма в инкубационном периоде, однако наиболее активно вирус выделяется в первые дни болезни. Нередки случаи выделения вирусов гриппа А и от здоровых людей в очагах, в том числе отвечающих и не отвечающих выработкой антител. Не подтвердилось прежнее мнение о полном очищении организма всех реконвалесцентов от возбудителя. Описаны случаи обнаружения вируса через 20— 40 и даже 150—180 дней после начала болезни; обнаружено, что вирус сохраняется в виде иммунных комплексов с антителами, что является одной из форм персистентной инфекции. Качественная характеристика вируса, выделяемого на разных стадиях инфекционного процесса, неодинакова.

Взаимодействие неоднородных и изменяющихся популяций вируса и людей определяет разнообразие проявлений инфекции. Неоднородность людей по степени восприимчивости к вирусам ОРЗ отражается на структуре населения по признаку часто и редко болеющих. Колебания манифестности гриппозной инфекции и тяжести течения гриппа Определяются в основном неоднородностью и изменчивостью популяций вируса. Однако в том и другом случае

Рис. 55. Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ за 3 мес 1983 г. в различных возрастных группах в г. Ленинграде [Лузянина Т. Я., 1986].


1 - дети до 2 лет жизни; 2 - от 3 до 6 лет; 3 — от 7 до 14 лет; 4 — взрослые; 5 — все население в целом; 6 — больные, у которых выделен вирус. Стрелкой отмечено ндчало эпидемии. Левая шкала — заболеваемость в возрастной группе; правая — количество выделенных штаммов.

имеет место взаимообусловленная изменчивость степени и характера гетерогенности взаимодействующих популяций.

При инфицировании часто болеющих людей инфекционный процесс протекает в основном в клинически выраженной форме. Удельный вес бессимптомных форм у этой категории детей раннего возраста в 2,5 — 3 раза, а у подростков — в 5 — 6 раз ниже среднего для этих возрастных групп показателя. Все это свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности часто болеющих людей.

Зависимость манифестности от качества возбудителя была доказана наблюдениями за заболеваемостью детей на разных фазах развития эпидемического процесса. Отсутствие иммунитета у детей позволяло отнести выявленные особенности за счет вирулентности возбудителя. Во время эпидемий бессимптомная инфекция у детей составляла 7,3% от всех случаев лабораторно подтвержденного гриппа. В межэпидемический же по гриппу период процент бессимптомных форм возрастал до 30% во время сезонного подъема ОРЗ и 55% в межсезонный по ОРЗ период. Специальные наблюдения показали, что в период нарастания заболеваемости гриппом клинически выраженные формы инфекции выявлялись в 49%, а на спаде эпидемии — в 29%. Соответственно доля случаев гриппа, осложненных пневмонией, составила 27 И 17%.    '

В соответствии с традиционной эпидемиологической концепцией заноса возбудителей в эпидемические очаги очередные пандемии гриппа связывали с заносом вируса из внечеловеческих резервуаров. Сейчас признана антропоз-ная концепция происхождения пандемических вариантов вируса гриппа А. Она основывается на общеэпидемиологическом представлении о взаимообусловленной изменчивости популяций возбудителя и специфического хозяина в ходе взаимодействия и имеет фактические обоснования.

Очередные пандемии чаще начинаются в тропических районах Юго-Восточной Азии. Широко распространено мнение, что отсюда они и разносятся по всему миру. Однако не исключена возможность и независимого формирования очагов гриппа А с новой антигенной разновидностью. По крайней мере опыт показывает, что нарастание титра антител к новому вирусу в городах отмечается у людей за несколько недель до начала заболеваний, возникающих, как считается, за счет заноса нового вируса из действующих уже очагов.

Пандемический вариант возбудителя возникает на фоне выраженного коллективного иммунитета к ранее циркулировавшему варианту. Он характеризуется резко измененной антигенной структурой (антигенный сдвиг), эпидемической активностью, выраженной контагиозностью и высокой вирулентностью. Вирус поражает все возрастные группы населения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. По мере развития эпидемии, достигающей поражения около 30% населения, создается иммунная прослойка, стимулирующая изменчивость биологических свойств возбудителя, переход его в стадию резервации в организме отдельных людей. Наступает межэпидемический по гриппу период, который не означает освобождения населения от вируса. Он сохраняется в персистентном состоянии и за счет малоактивной циркуляции, что подтверждается серологическими методами. Лабораторное выделение вируса в этот период затруднено в силу изменения его биологических свойств.

Через 1—2 года начинается формирование второй эпидемии пандемического цикла. Предэпидемическое состояние характеризуется внутренними преобразованиями биологических свойств популяции возбудителя и частичными изменениями антигенной характеристики (антигенный дрейф).

При второй и особенно последующих эпидемиях пандемического цикла наблюдается преимущественное заболевание детей в связи с особенностями иммунологической структуры населения. На рис. 55 показано, что в последнюю эпидемию гриппа, вызванную вирусом A (H3N2), в начале 1983 г. заболеваемость детей была значительно выше заболеваемости взрослых. К этому периоду население старше 15 лет неоднократно сталкивалось с различными антигенными вариантами вируса (H3N2) и имело к ним иммунитет. По мере нарастания уровня типоспецифического коллективного иммунитета создаются условия для формирования очередного пандемического варианта возбудителя.

Грипп В

Грипп В — самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся эпидемиологическими и клиническими особенностями. Вирусы гриппа В, выделенные "почти за полувековой цериод после его открытия, оказались относительно стабильными по сравнению с вирусами гриппа А. Однако и здесь выявлены различия в гемагглютинине, но они носят более постоянный и медленный характер. Изменчивость нейраминидазы еще менее выражена. Выявлена одновременная циркуляция антигенных вариантов вируса (рис. 56), что свидетельствует, с одной стороны, о популяционной гетерогенности, а с другой, как показывают данные рисунка, — о смене ведущих вариантов вируса в ходе эпидемического процесса.

Инкубационный период при гриппе В несколько длиннее, чем при гриппе А. Он исчисляется 2 — 3 сутками. Считалось, что иммунитет к вирусу гриппа В сохраняется в пределах 3 — 5 лет, что основывалось на наиболее часто встречавшемся интервале между эпидемиями гриппа В. Однако эта периодичность эпидемий может быть связана и с изменчивостью возбудителя.

Грипп С

Грипп С — малоизученная инфекция. Считается, что в детском возрасте в результате заболеваний вырабатывается иммунитет к вирусу гриппа С.

Рис. 56. Этиология гриппа В у детей до 15 лет в г. Ленинграде (по Т. Я. Лузяни-ной).

1    — заболеваемость гриппом В, подтвержденная серологически;

2    — данные РТГА с антигеном В

Ленинград/369/75;    3 — данные

РТГА с антигеном В Хабаровск/ 85/79 (аналог В/Ли/40).