Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 2

Парагрипп

Инкубационный период 2 — 7 дней. Заболевают преимущественно дети. Основная локализация вируса — слизистая оболочка гортани. Это обусловливает развитие ларингита и ларинготрахеита (охриплость, кашель). Вирус удавалось выделить в конце инкубации (за 1—2 дня до начала болезни). Продолжительность выделения вируса от больных до 12 суток. В очагах вирус выделяется от здоровых. Нарастание титра антител у переболевших обнаруживается с 8 —10 дня. Описано несколько сероваров.

Респираторно-синцитиальная инфекция

Наименование болезни связано с тем, что вирус в чувствительных тканевых культурах вызывает цитопатогенное действие — образование «синцития» (сетчатой ткани) из гигантских клеток. Инкубационный период 4—8 дней. Характерны тропность вируса к тканям бронхов и бронхиол и преимущественное поражение нижних отделов дыхательных путей. Вирус выделяется в инкубационном периоде за 1 — 7 сут до болезни. В остром периоде вирус выделяется в 92 — 100% случаев. Выражено реконвалесцентное и здоровое носительство. Поражаются преимущественно дети школьного возраста. Антигенные варианты вируса не описаны.

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция, или заразный насморк, характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носа и глотки и протекает с наличием насморка. Вирус выделяется от больных и здоровых.

Аденовирусная инфекция

Основная локализация аденовирусов — слизистая оболочка и лимфатический аппарат глотки, а дополнительная — слизистая оболочка и лимфатические узлы кишечника. Поэтому, помимо выделения возбудителя с капельками слюны и слизи, наблюдается выделение вирусов с фекалиями. Дополнительная локализация также слизистая оболочка глаз. Вирусы могут выделяться от больных в инкубационном периоде за 1 — 5 дней до начала болезни, весь период болезни и во время реконвалесценции, а также от здоровых людей. Могут длительно сохраняться в латентном состоянии, весьма устойчивы во внешней среде, например в воде. В связи с этим возможно заражение не только через воздух, но и через , пищу, воду («бассейновый конъюнктивит»).

Описано более 30 серологических типов. Установлена изменчивость вирулентности возбудителя в ходе эпидемического процесса: низкая вирулентность в межэпидемический период и высокая вирулентность на подъеме эпидемии. Существенной особенностью аденовирусов является то, что они могут быть вирусами-помощниками. Только в их присутствии размножаются распространенные среди людей так называемые аденоассоциированные вирусы (ААВ).

Инкубационный период болезни 7 — 9 суток. Характерно многообразие клинических проявлений (ОРЗ, тонзиллит, фаринго-конъюнктивальная лихорадка, кератоконъюнктивит, атипичная пневмония, энтерит и др.), что определяется политропностью вируса и, возможно, связано с присутствием ААВ.

Последовательное и регулярное инфицирование организма людей осуществляется в первые 15—20 лет жизни. Эпидемические вспышки развиваются преимущественно при формировании организованных коллективов в результате становления эпидемического варианта возбудителя при пассаже через восприимчивые организмы. В первые шесть месяцев у новорожденных имеются антитела, полученные от матери. У взрослых антитела выявляются примерно В 70%.

Реовирусная инфекция

Реовирусы вызывают заболевание кишечника и дыхательных путей обычно доброкачественного характера с тенденцией к бессимптомному течению.

Проявления эпидемического процесса

при гриппе и других острых респираторных заболеваниях

Уровень заболеваемости. Трудности индивидуальной клинической диагностики отдельных болезней из группы ОРЗ предопределили то, что в практике учитывается суммарная заболеваемость. Можно выделить три подхода к количественной оценке заболеваний ОРЗ: 1) на основе выборочных исследований, когда путем опроса и осмотра выявляются все случаи заболеваний, в том числе очень легкие, не побуждающие пациента обращаться к врачу; 2) на основе регистрации заболеваний при обращении больных за медицинской помощью; 3) сведения о заболеваниях с временной утратой трудоспособности. В США, ФРГ и многих других странах сведения о заболеваемости основаны на выборочных исследованиях, в СССР и ряде других стран заболеваемость гриппом и ОРЗ учитывается по обращаемости больных за медицинской помощью и листкам нетрудоспособности (во втором случае число больных меньше).

Это определило неоднородность статистических данных о показателях заболеваемости. В СССР этот показатель составляет 2,2 —2,5 тыс. случаев на 10000 жителей, в США — в 5 — 10 раз больше, а в ФРГ — примерно в 20 раз больше (до 6 случаев ОРЗ на одного человека в год).

Группы риска. Ориентировочное подразделение населения на группы риска приведено на табл. 54. Наиболее поражаемыми являются дети. К группам риска относятся организованные коллективы не только детей, но и подрост-

Таблица 54. Ориентировочные подразделения населения на группы риска применительно к структуре населения СССР (по Л. С. Шадрину и Г. И. Карпухину, с изменениями)

Г руппы

% от всего населения

Основные контингенты

Группа повышенного риска формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя

12

Дети, учащиеся школ, ПТУ, техникумов

Группа повышенного социально-экономического значения, а при определенных условиях — формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя

30

Рабочие, служащие, студенты, военнослужащие, работники милиции

Группа высокого риска заражения

6

Медицинские работники, работники транспорта, торговли, коммунального хозяйства, общественного питания

Группа высокого риска неблагоприятных последствий заболевания

30

Лица пенсионного возраста (15%), хронические больные, часто и длительно болеющие ОРЗ (12%), дети до 3 лет (3%)

Остальное население

22

Все сельское население, кроме первых трех групп (20%). В городе дети 3 — 6 лет, не посещающие детские учреждения, неработающие взрослые (2%)

Группа часто болеющих ОРЗ

10-15

Выявляется анамнестически или на основе иммунологических исследований

ков, а также взрослых. В период эпидемий гриппа регистрируется дополнительная заболеваемость в виде пневмоний, наблюдаются отягощение и обострение хронических сердечно-сосудистых и других патологических процессов. Группами риска в этом случае являются лица пожилого возраста. Дополнительная смертность населения в связи с эпидемиями гриппа в разных странах составляет от 76,7 до 540 на 100 тыс. населения.

Среднегодовая заболеваемость гриппом и ОРЗ с временной утратой трудоспособности в разных отраслях народного хозяйства неодинакова. В среднем за период 1960—1971 гг. она составляла 11,1—45,3% от числа работающих.

Годовая и многолетняя динамика заболеваемости. При анализе многолетних данных о заболеваемости населения СССР ОРЗ выяснилось, что для каждого фиксированного момента времени в году она носит стабильный характер. Об этом свидетельствуют малые отклонения нижнего и верхнего толерантных пределов, вычисленных по многолетним данным (рис. 57). В течение же одного года показатели заболеваемости изменяются во времени. Низкие показатели заболеваемости характерны для летних месяцев года. Сезонное повышение начинается в осенние и продолжается в зимние месяцы. На фоне сезонного подъема периодически развиваются эпидемии гриппа (рис. 58). По данным Всесоюзного НИИ гриппа М3 СССР дополнительная заболеваемость в связи с эпидемиями гриппа (эпидемическая надбавка) составляет в СССР в среднем 25 — 30% общегодового числа случаев гриппа и ОРЗ, сезонные надбавки — около 30 % случаев. Круглогодичный ординар по уровню межсезонной заболеваемости составляет около 40 %. Анализ эпидемий гриппа А, имевших место в период с 1957 по 1981 г., показал, что 5 из них начались в ноябре, 1 в декабре, 6 в январе, 1 в феврале, 1 в марте, 2 в апреле и 2 в мае. Характерно, что обе эпидемии, начавшиеся в мае, и одна, начавшаяся в апре-


Июль    Июнь


1--2


Рис. 57. Типовая кривая годовой динамики заболеваемости ОРЗ (без эпидемий гриппа) в г. Ленинграде за 1953—1979 гг. (по И. Г. Маринину, Ю. Г. Иванникову).

На оси абсцисс — порядковый номер недель года, на оси ординат — показатели заболеваемости. 1 — средние данные по неделям, 2 — верхний и нижний толерантные пределы, 3 — среднегодовой уровень заболеваемости по нижнему толерантному пределу.


Рис. 58. Заболеваемость гриппом и ОРЗ в СССР [Шадрин А. С., Карпухин Г. И., 1986].

Сплошной полосой обозначен уровень летней заболеваемости, (ординар), заштрихованные черным гистограммы — сезонная заболеваемость; заштрихованные красным гистограммы - заболеваемость при эпидемиях гриппа Aj—HjNt; A2-H2N2;

А3 — H3N2 (старая номенклатура).


7 Эпидемиология


Рис. 59. Эпидемические циклы и эпидемическая тенденция заболеваемости гриппом и ОРЗ в СССР.

На оси абсцисс — эпидемические (с июля по июнь) годы, на оси ординат — показатели заболеваемости. Выравненные ряды общегодово-го (1), сезонного (2) и летнего (3) уровней заболеваемости.


ле, характеризовались тем, что зимой следующего года развивались эпиде-мии, вызванные тем же антигенным вариантом возбудителя.

В многолетней динамике заболеваемости гриппом и другими ОРЗ в период с 1968 по 1983 г. в СССР отмечалась тенденция к увеличению как обще-годовых показателей, так и показателей заболеваемости по трем указанным выше градациям (круглогодичный ординар, сезонная заболеваемость, вспышки гриппа А и гриппа В). По материалам ВНИИ гриппа М3 СССР (рис. 59) в 60-е годы зарегистрировано около 32 млн случаев ОРЗ, в 70-е годы — брлее 50 млн случаев, а „ в начале 80-х годов — 60 — 65 млн случаев в гЬд.

Структура заболеваемости по нозологическим формам болезней. Универсальная оценка доли отдельных нозологических форм в сумме ОРЗ не представляется на данном этапе возможной не только в силу отсутствия исчерпывающей дифференциальной диагностики заболеваний, но и в силу того, что структура ОРЗ неоднородна и изменчива во времени, по территории и среди различных групп населения. Специальные исследования показали, что во время эпидемий гриппа повышается заболеваемость парагриппом, РС-инфекцией и другими ОРЗ как в ассоциации с гриппом и между собой, так и в моноинфекциях. В то же время грипп встречается и в межэпидемический по гриппу период (от 5 до 20%). В сезонное по ОРЗ время его больше, чем в межсезонное.

Ориентировочное представление о распределении отдельных нозологических форм болезней из группы ОРЗ можно получить на основе той лабораторной диагностики ОРЗ, которая проводится в настоящее время во всех крупных городах страны вирусологическими лабораториями СЭС, больниц, научно-исследовательских учреждений. Путем экстраполяции результатов лабораторных исследований на показатель суммарной заболеваемости можно получить интенсивный показатель. Если, предположим, годовой показатель заболеваемости ОРЗ равен 2000 на 10 тыс. населения, а доля лабораторно подтвержденного гриппа А составила 36,9%, то интенсивный показатель заболеваемости гриппом А составит: 2000 х 36,9 :100 = 738 на 10 тыс. населения. Более точное определение показателей заболеваемости населения отдельными нозологическими формами ОРЗ следует проводить на основе результатов лабораторной диагностики ОРЗ по трем периодам наблюдения (эпидемии гриппа, сезонные подъемы ОРЗ с сентября по май, за -исключением эпидемических по гриппу месяцев, и летние месяцы — июль — август) и четырем возрастным группам (0—2 года, 3 — 6 лет, 7 — 14 лет, 15 лет и старше).

Противоэпидемические мероприятия

Для профилактики ОРЗ в различных условиях эпидемической обстановки рекомендуются ограничительные, санитарно-гигиенические и дезинфекционные Мероприятия. Среди них: изоляция больных, разобщение людей, обеззараживание воздушной среды, проветривание, применение защитных масок, а также совокупность мер, именуемых закаливанием. Потенциальная эффективность перечисленных мероприятий не изучена. Отсутствие положительного влияния их на эпидемическую тенденцию дало основание отнести группу острых респираторных заболеваний к неуправляемым инфекциям.

Лишь за последние годы стали разрабатывать (использовать) препараты, потенциальная эффективность которых подтверждается в контролируемых эпидемиологических экспериментах. К средствам широкого спектра действия в отношении всей группы ОРЗ относятся иммуномодулирующие препараты: продигиозан, левамизол, изопринозин, дибазол и др.

Остальные мероприятия, эффективность которых подтверждена в контролируемых эпидемиологических экспериментах, являются преимущественно узконаправленными в отношении гриппа А. Перечень противогриппозных препаратов и их предназначение приведены в табл. 55.

Вакцинация против гриппа А. В настоящее время выпускаются живые и убитые цельновирионные (центрифужная и хроматографическая) вакцины, а также расщепленная химическая вакцина, в которой с помощью детергента удалены липиды, ответственные за реактогенность. Разрабатываются вакцины субъединичного типа, в которых удаляются не только липиды, но и большая часть балластных вирусных белков (за исключением гемагглютинина и нейра-минидазы). За последние годы стали выпускаться варианты перечисленных выше вакцин для детей старше 3 лет. Вакцины для детей более младшего возраста не выпускаются.

Потенциальная эффективность разных типов вакцин проверялась в контролируемых эпидемиологических опытах при индивидуальном формировании групп наблюдения. В большинстве случаев индекс эффективности колебался от 1,0 до 3,0. В настоящее время стратегия вакцинации основывается на учете циркулирующих и прогнозируемых вариантов вируса. В идеале же требуется защита от всех антигенных вариантов вируса гриппа, заложенных в генофонде его популяций.

Экстренная профилактика. Средства экстренной профилактики гриппа обладают определенным профилактическим эффектом в отношении и других ОРВИ.

В результате оценки профилактического действия лейкоцитарного человеческого интерферона в очагах гриппозной инфекции было установлено, что индекс эффективности у взрослых равнялся 1,5 —1,9, а у детей до 7 лет — 1,6—7,0. Переспективным средством экстренной профилактики может-оказаться также индукция в очагах инфекции эндогенного интерферона с помощью живых вакцин.

Эффективность оксалина по имеющимся материалам проявляется в снижении заболеваемости в очагах в 1,5—1,8 раза по сравнению с заболеваемостью в очагах, где никаких средств защиты не применялось.

Препарат

Дозировка препарата

Контингенты (по наставлению)

Живые гриппозные вакцины

0,5 мл интраназально

Взрослые и дети в зави

симости от типа препарата

Инактивированные грип-

То же

позные вакцины:

а) вирионные

— хроматографическая

0,2 мл внутрикожно

— центрифужная б) расщепленная адсорбированная

0,1 м внутрикожно

химическая

0,5 мл подкожно

Химиопрепараты:

ремантадин

Для профилактики: 50 мг

Взрослые с 15 лет и

1 раз в день — 5 дней Для лечения:

300 мг — 1-й день 250 мг — 2-й день 200 мг — 3-й день

старше

оксолиновая мазь Иммунопрепараты :

0,25 % мазь — 2 раза в день

Дети школьного возраста и взрослые

донорский противогрип

Дети и взрослые

позный гамма-глобулин,

1 — 3 дозы внутримышечно в зависи

плацентарный гамма-гло

булин

мости от возраста

лейкоцитарный интерфе

Для профилактики: 5 капель 2 раза в

Дети и взрослые

рон

день

Для лечения: 5 капель через каждые

В организованных коллективах взрослых

1-2 ч

Иммуномодуляторы:

Трехкратно в дозах 50, 50 и 100 мк^

продигиозан

с интервалом 3 дня в физиологическом растворе п/к безыгольным инъектором По 0,04 г 3 раза в день 10 дней перорально

дибазол

Гамма-глобулин, приготовленный из крови доноров, предварительно вакцинированных против гриппа, содержит высокие титры противогриппозных антител и является более эффективным в отношении гриппа. Период полураспада белков типа гамма-глобулина в организме взрослых ориентировочно исчисляется 14 днями, у детей — 22 днями, Следовательно, примерно двух введений гамма-глобулина с указанными интервалами достаточно для защиты в период эпидемии гриппа. Иммуноглобулины могут быть наиболее перспективными для защиты детей до 3 лет, которые не подвергаются прививкам, поскольку интерферон рекомендуется применять ежедневно (2 раза в день) весь период эпидемии.

Индекс эффективности экстренной профилактики ремантадином по материалам ВНИИ гриппа М3 СССР колеблется от 1,0 до 2,0 при плановом применении и от 3,0 до 10,3 при применении в очагах.

Эпидемиологический надзор

Цель и задачи. Целью эпидемиологического надзора за ОРЗ на современном этапе является накопление данных об этиологической структуре заболеваний и закономерностях развития эпидемического процесса при отдельных но-

зологических формах болезней, снижение показателей заболеваемости гриппом А совокупного населения и предупреждение заболеваний в отдельных социально-возрастных группах, а также оценка эффективности проводимых мероприятий. Достижение цели обеспечивается решением следующих задач:

—    материальное и организационное обеспечение прививочной и экстренной профилактики гриппа, а также этиотропного лечения больных и проведения лабораторных исследований;

—    организация вакцинации в предэпидемический период с обращением особого внимания на исчерпывающую вакцинацию в коллективах возможного формирования эпидемического варианта возбудителя (в первую очередь организованных дошкольных и школьных коллективах);

—    защита от гриппа путем вакцинации лиц пожилого возраста, хронически больных и работающего населения;

—    организация раннего этиотропного лечения больных по месту их первичного обращения и экстренной профилактики в очагах;

—    организация режимно-ограничительных, санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий в случае формирования очагов ОРЗ в организованных коллективах и мероприятий по обеспечению в условиях повышенной заболеваемости гриппом лечебной помощи населению и госпитализации тяжелобольных;

—    выявление в организованных коллективах часто болеющих ОРЗ лиц, организация их защиты от заболеваний с помощью иммуномодуляторов;

—    проведение лабораторных исследований в интересах диагностики заболеваний ОРЗ и лабораторное обследование больных и здоровых в очагах групповых заболеваний (при развитии эпидемических вспышек);

—    систематизация результатов лабораторных исследований и оценка этиологической структуры ОРЗ;

—    организация и проведение наблюдений с целью оценки потенциальной эффективности отдельных противоэпидемических мероприятий и их комплекса по предупреждению формирования очагов и их ликвидации.

Ретроспективный эпидемиологический анализ. Профильный эпидемиолог осуществляет анализ по полной схеме.

Особое внимание уделяется анализу показателей заболеваемости по возможности раздельно гриппом А и другими ОРЗ в группах населения, выделенных по типовым признакам. Анализ многолетней и годовой динамики заболеваемости способствует уточнению предэпидемических и эпидемических периодов в этих группах. Дальнейшее уточнение проводится применительно к отдельным изолированным коллективам (дошкольным детским учреждениям, школам, промышленным предприятиям и др.).

Планирование мероприятий. Оценка эпидемической обстановки дополняется оценкой возможности эффективного вмешательства в эпидемический процесс. В зависимости от обстоятельств формулируется конкретная управленческая цель и уточняются задачи.

В управленческом решении формулируются группы мероприятий, призванных выполнить уточненные задачи, и определяются исполнители, а также осуществляется рациональное распределение мероприятий по времени их проведения в межэпидемический, предэпидемический и эпидемический периоды. Наиболее ответственным является межэпидемический период, когда должны быть завершены: а) подготовка и проведение предусмотренных управленческим решением мероприятий; б) издание постановлений местных Советов народных депутатов и Чрезвычайной противоэпидемической комиссии, приказов руководителей органов здравоохранения и инструктивно-методических документов; в) составление заявок на противогриппозные препараты и создание резерва лечебных и профилактических препаратов на складах, в аптечной сети

Контингенты населения

Кто прививает

Основная вакцина

Рабочие и служащие крупных

Прививочные бригады.

Инактивированная цельно-

предприятий, учреждений, учебных заведений (численность более 300 человек)

Здравпункты*

вирионная.

Живая или расщепленная

Рабочие и служащие мелких объектов

Территориальные поликлиники

Живая

Организованные коллективы ведомственного обслуживания

Прививочные бригады

Цельновирионная

Медпункты*

Живая

Неработающие взрослые

Прививочные пункты поликлиник

Цельновирионная

Школьники:

5 — 10 класс

Прививочные бригады дет- -

То же

1—4 класс

ских поликлиник

То же (детская)

1 — 10 класс

Школьные медпункты*

Живая Детская.

Дети 3 — 6 лет, посещающие детские сады

Прививочные бригады

Т ерриториальные детские поликлиники

Расщепленная

Дети 3 — 6 лет, не посещающие детские сады

Прививочные пункты детских

поликлиник

На дому

Расщепленная Живая детская