Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
КОРЬ

КОРЬ

Корь — самостоятельная нозологическая форма инфекционной болезни, вызываемой вирусом кори (Morbillivirus morbillorum).

Возбудитель кори относится к РНК-содержащим вирусам, семейству Ра-ramyxovirideae, роду Morbillivirus. К этому же роду относятся вирусы собачьей чумы, чумы рогатого скота и мелких животных. Первый штамм вируса кори был изолирован в 1954 г. Y. Enders и Т. Peebles. Клиника кори достаточно типична. Продромальный период протекает по типу ОРЗ (ринит, фарингит, конъюнктивит, иногда диарея, повышение температуры). Дифференциальный признак — пятна Коплика — Филатова на слизистой оболочке щек. Сыпь папулезного характера на голове, туловище и конечностях. Инкубационный период составляет 8—21 день.

Механизм развития эпидемического процесса. В антигенном отношении популяции вируса кори однородны. Установлена их гетерогенность по морфологической структуре, чувствительности к физическим и химическим факторам, характеру и интенсивности вызываемого цитопатического эффекта, способности подавлять митотическую активность клеток, гемагглютинирующей активности.

Селекция вакцинного варианта вируса из природной популяции свидетельствует о ее неоднородности и по вирулентности. В перевиваемых клеточных культурах, помимо острой, моделирована и хроническая инфекция коревым вирусом. Персистирующий вирус отличается от исходного сниженной вирулентностью и термолабильностью.

Многообразие форм проявления инфекции свидетельствует о неодинаковой восприимчивости людей к вирусу. При высокой манифестности бессимптомные формы нередко оставались незамеченными. В допрививочный период у 40—50% больных развивались легкие формы болезни, у 50—60 % —формы средней тяжести, у 1 — 2 % — тяжелые формы. Необычно тяжелые формы кори (острый коревой энцефалит) наблюдались редко: 1 на 2000 случаев, чаще у детей, заболевших позже 8 — 10 лет. Основные осложнения — пневмония, отек гортани, круп. Допускается связь с коревой инфекцией подострого склерози-, рующего панэнцефалита (ПСПЭ), который развивается чаще у детей 5 — 7 лет постепенно и заканчивается смертью при прогрессирующем ступоре, деменции и двигательных расстройствах. Штаммы вируса, выделенные от больных ПСПЭ, сходны с коревым вирусом, но имеют и отличительные черты. Рассеянный склероз у людей связывают с персистенцией в мозге вируса кори. У больных этой болезнью противокоревые антитела обнаруживаются чаще, чем у здоровых (59% против 3,4%), а в стадии обострения встречаемость антител возрастает до 80%.

Локализация возбудителя на слизистой оболочке дыхательных путей определяет аэрозольный механизм его передачи с помощью капель и, очевидно, «ядер», содержащих вирус. Считается, что выделение возбудителя из зараженного организма наблюдается в последние 1 — 2 дня инкубационного периода и в первые дни высыпания. Представления об особенностях взаимодействия на популяционном уровне менялись. В конце 20-х годов эпидемиологически было установлено, что «явная инфекционность» в начале большой эпидемии в 5 или 6 раз больше, чем в эпидемический период. Позже развитие эпидемического процесса при кори стали представлять как процесс последовательного воспроизведения манифестных форм инфекции (неизменно вирулентный вирус, заражение равнозначно заболеванию, а выздоровление — очищению организма от возбудителя). В таком случае в период эпидемий якобы «сгорают» все неиммунные контингенты. И для очередной эпидемии требуется накопление восприимчивых и занос возбудителя извне.

Сейчас получены фактические материалы, которые объясняют ранее подмеченные особенности развития эпидемий. По данным Центрального НИИ эпидемиологии М3 СССР, корь обладает свойством саморегуляции, ее вспышки обычно прекращаются до исчерпания всего восприимчивого к ней населения. Поэтому постоянное существование прослойки восприимчивых лиц обеспечивает выживание и резервацию возбудителя в период, когда его биологическая активность и распространение ограничены.

Проявления эпидемического процесса. В допрививочный период проявления эпидемического процесса коревой инфекции характеризовались четко выраженными признаками: цикличностью в многолетней динамике (период 2 — 5 лет), сезонностью (зимне-весенняя) в годовой динамике и преимущественным поражением детей.

Массовая плановая вакцинация привела к значительному сокращению показателей заболеваемости, изменению проявлений эпидемического процесса в многолетней и годовой динамике, а также среди различных групп населения.

Многолетняя динамика заболеваемости корью в СССР приведена на рис. 60, из которого видно, что циклические подъемы заболеваемости продолжаются и в вакцинальный период, но на более низком уровне с уменьшенной амплитудой и удлиненным периодом. На отдельных административных территориях это изменение цикличности неодинаково. Так, в республиках Прибалтики интервал между циклами в 1—2 года сменился на десятилетний, а в Молдавии длительность циклов в 2—3 года сменилась на 4 — 5-летнюю.

Изменение сезонности на примере Молдавии показано на рис. 61. Наблюдавшийся в допрививочный период двугорбый характер годовой динамики заболеваемости исчез. Постепенно смещалось начало сезонного подъема заболеваемости и укорачивался сезонный период. В отдельных городах корь не регистрируется в течение 6—8 месяцев в году (межсезонный период) и возникает без выявляемых заносов инфекции извне.

Возрастная структура заболеваемости корью в вакцинальный период менялась. На первом этапе периода наметилась тенденция к увеличению заболеваемости школьников 10—14 лет, а затем повысилась доля заболевших среди подростков и взрослых. Позже наряду с общим «взрослением» кори проявился выраженный рост заболеваемости детей младше 1 года (недостаточность материнских антител, поздние прививки). Более отчетливо стало проявляться значение «фактора перемешивания» (формирование школ и др.).

Снижение заболеваемости корью в вакцинальный период происходило за счет как уменьшения числа пораженных населенных пунктов (коллективов), так и уровня заболеваемости в них.

Рис. 60. Многолетняя динамика заболеваемости корью в СССР. На оси абсцисс — годы, на оси ординат — показатели заболеваемости.



< *



Рис. 61. Годовая динамика заболеваемости корью в Молдавской ССР за разные периоды [Шварц С. А., Бурова В. Е., 1984]. а - 1952-1961 гг.; 6- 1966-1970 гг.; в- 1971-1975 гг.; г- 1976-1980 гг. Римскими цифрами обозначены месяцы.

Показатели заболеваемости совокупного населения и отдельных социально-возрастных групп неодинаковы на разных территориях. Так, в Ленинграде в середине 80-х годов при среднем показателе заболеваемости 33%0оо примерно одинаково болели дети до 14 лет, лица 15 —19 лет, а также 20 — 24 лет. В Молдавии в тот же период при показателе заболеваемости 150%ООо заболеваемость 15—19-летних в 6 раз, а 20— 24-летних в десятки раз ниже, чем в группе до 14 лет. Выявляемые различия объясняются качеством организации прививок. Имеются доказательства того, что вакцинация против кори ведет к снижению риска ПСПЭ.

Первоначальные надежды на быструю ликвидацию кори с помощью прививок не оправдались.

Вместе с тем анализ изменения проявлений эпидемического процесса кори в послепрививочный период свидетельствует о том, что принципиальная возможность региональной ликвидации кори имеется. Об этом свидетельствует значительное увеличение числа населенных пунктов, где корь не регистрируется, а также длительные промежутки в течение года, когда корь отсутствует. Для региональной ликвидации кори необходимо с помощью прививок продлить период, когда биологическая активность и распространение вируса ограничены. Специалисты Европейского регионального бюро ВОЗ считают необходимым в ближайшее время достижение такого положения, когда индй-генных случаев кори в странах Европы не должно быть.

Противоэпидемические мероприятия. В допрививочный период основным противоэпидемическим мероприятием была гаммаглобулинопрофилак-тика в очагах, которая в настоящее время потеряла прежнюю актуальность.

Сейчас основным противоэпидемическим мероприятием является иммунопрофилактика. Для вакцинации используется живая коревая вакцина, которая вызывает надежный и длительный иммунитет у 95% привитых. Однако серии выпускаемых в СССР вакцин нестандартны. Снижается качество препарата и при неправильной транспортировке и хранении (отсутствии «холодовой цепи»).

Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл однократно.

Вакцинация сопровождается повышением температуры у 5—15% детей. У одного — двух детей на 1 млн привитых наблюдаются осложнения с признаками энцефалита. Календарь прививок за истекший период неоднократно пересматривался и будет впредь совершенствоваться. Сейчас предусматривается вакцинация детей в возрасте 12 мес и ревакцинация в 6 лет (с 1990 г.— только серонегативных). Вакцинация детей, рожденных от серонегативных к кори матерей, предусматривается по истечении 2 мес после третьей прививки АКДС-вакцины на первом году жизни (в 8 мес) й повторно через 6—10 мес.

Эпидемиологический надзор. Организация профилактики кори должна базироваться на принципах эпидемиологического надзора.

Цель и задачи. Конечная цель эпидемиологического надзора за корью — региональная ликвидация инфекции. Общими и конкретными задачами эпидемиологического надзора являются:

—    использование иммуногенных серий вакцины, что обеспечивается контролем качества препарата специалистами областных вирусологических лабораторий;

—    устранение завышенных противопоказаний к проведению прививок;

—    создание надлежащих условий для транспортировки и хранения термолабильной вакцины;

—    оценка качества вакцинации по показателям привитости;

—    иммунологический контроль привитости и защищенности детей;

— активное выявление больных корью и подавление инфекции в очагах с помощью вакцинации ранее непривитых, а по показаниям —и ревакцинации.

Ретроспективный эпидемиологический анализ.В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа осуществляется оценка качества и эффективности ранее проводившейся профилактики кори. Качество профилактики оценивается по своевременности и полноте охвата прививками лиц, подлежащих прививкам, а также по результатам изучения иммунологической структуры населения. Эффективность профилактики оценивается по результатам оценки проявлений эпидемического процесса.

Качество вакцинации оценивается по проценту охвата прививками детей разных возрастных групп (начиная с группы от 0 до 2 лет). Охват прививками детей должен составлять не менее 95%.

Анализ иммунологической структуры населения осуществляется на уровне областных (краевых) СЭС путем обобщения результатов лабораторных исследований по определению противокоревого иммунитета в реакции пассивной гемагглютинации. Защитным титром антител при кори считается титр 1 :4. Оценка иммунологической структуры проводится по процентному отношению числа лиц с отсутствием защитного уровня антител к числу всех лиц, Рбследованных с помощью РПГА, с учетом возрастных групп, а также принадлежности к тому или иному организованному коллективу (детские дошкольные учреждения, школы, ПТУ, техникумы и др.). Качество вакцинации считают удовлетворительным в том случае, если число неиммунных лиц среди детей и подростков в каждой из обследованных групп не превышает 10%. Обнаружение неудовлетворительного качества вакцинации свидетельствует о наличии недостатков в организации иммунопрофилактики и требует вскрытия этих недостатков для обоснованного планирования мероприятий по их устранению.

Анализ проявлений эпидемического процесса проводится по данным заболеваемости. При относительно высоком уровне заболеваемости анализ проводится по полной схеме с целью выявления групп, коллективов, времени и факторов риска.

Планирование мероприятий. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются профильным эпидемиологом для проблемно-тематического планирования мероприятий по профилактике кори на очередной период. В ряде случаев может возникнуть потребность в программно-целевом планировании. В проблемно-тематическом плане и целевой программе формулируется конкретная управленческая цепь с учетом результатов ретроспективного эпидемиологического анализа, а также имеющихся сил и средств по организации и проведению прививок.

На основе сформулированной управленческой цели принимается управленческое решение по организации: а) исчерпывающего проведения прививок; б) мероприятий по оценке качества вакцинации по показателям привито-сти; в) мероприятий по оценке иммунологической структуры населения;

г) мероприятий по своевременному выявлению и лечению больных, а также искоренению инфекции в очагах.

В функционально-отраслевых планах эпидемиологического отдела СЭС и профильного врача-эпидемиолога предусматриваются контрольные мероприятия по оценке качества проведения прививок в лечебно-профилактических учреждениях по показателям привитости. Характер и объем контрольных мероприятий определяются результатами ретроспективного эпидемиологического анализа. Однако во всех случаях плановые контрольные посещения ЛПУ предусматриваются из расчета не менее двух раз в год для профильного вра-ча-эпидемолога и не менее четырех раз в год (один раз в квартал) для помощника эпидемиолога. Помимо этого, планируются инструктивно-методические и рабочие совещания с непосредственными исполнителями прививок в ЛПУ по тематике, вытекающей из результатов оценки качества вакцинации.

Оперативный эпидемиологический анализ и обоснование текущих управленческих решений. Систематически проводимый оперативный эпидемиологический анализ призван обеспечить динамическую оценку эпидемической обстановки и своевременное проведение вытекающих из оценки обстановки мероприятий. Профильный эпидемиолог осуществляет:    1) контроль за проведением прививочных мероприятий

и устранение выявленных нарушений; 2) контроль за выполнением плановых и неплановых лабораторных исследований и проведение мероприятий, вытекающих из их результатов; 3) наблюдение за организованными коллективами и миграционными процессами, оценку риска заболеваний; 4) контроль за активным выявлением больных и лабораторным подтверждением диагноза;

5) обследование эпидемических очагов, вскрытие причин и условий возникновения заболеваний; 6) организацию прививочных мероприятий, обеспечивающих искоренение инфекции в очагах.

Особо важное значение имеет активное выявление больных корью. Как и на завершающем этапе борьбы с натуральной оспой, целесообразно решение вопроса о поощрении лиц, выявивших на фоне эпидемического благополучия первый случай заболевания корью. Заболевание человека в течение инкубационного периода болезни после прибытия на новое место свидетельствует с достаточной долей вероятности о завозном характере возникшего эпидемического очага. Однако в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально с учетом колебаний инкубационного периода болезни и совокупности данных, характеризующих эпидемическую обстановку по кори. При достаточно веских аргументах в пользу того, что территория, где возник случай заболевания корью, свободна от циркуляции возбудителя, решение основополагающего вопроса не вызывает затруднений. При. обследовании эпидемического очага в эндемичном по кори регионе должна учитываться возможность усиления вирулентности возбудителя при пассаже через восприимчивые организмы. При формировании организованных коллективов создаются для этого наиболее благоприятные условия. Поэтому все лица, которые не могут представить достоверных сведений о перенесенной ранее кори, лабораторного подтверждения иммунитета к кори или документа о вакцинации в возрасте 1 года и старше, должны подлежать прививками или отстранению от посещения коллектива.

При внутреннем формировании эпидемического очага требуется проведение прививок не только в коллективе, где произошла активизация эпидемического процесса, но и во всем населенном пункте, его части, районе в зависимости от возможных границ очага, определяемых риском распространения возбудителя из эпицентра (исходного организованного коллектива). При формировании эпидемического очага за счет завоза инфекции вопрос о прививках решается в каждом случае индивидуально в соответствии с данными о качестве проводимой плановой вакцинации.