Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
Краснуха

Краснуха — заболевание, вызываемое вирусом краснухи (rubivirus), который относится к тогавирусам. Основную массу этих вирусов составляют ароовирусы и другие вирусы животных. Вирус краснухи — единственный представитель группы, который является паразитом человека. Он вызывает нетяжелую болезнь с незначительным и кратковременным подъемом температуры, сыпью и лимфаденитом, чаще всего заднешейных узлов. Однако значение краснухи в патологии человека определяется возможными тяжелыми поражениями плода в том случае, если в процессе беременности мать переносит краснуху.

Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период при краснухе от 11 до 22 дней. В последние дни инкубации вирус обнаруживается в верхних дыхательных путях, за 2 дня до высыпания он обнаруживается в 100% случаев. Однако имеются данные о более раннем обнаружении возбудителя. После высыпания вирус в дыхательном тракте выявляется до 5 — 7 дней, хотя иногда его можно обнаружить через 10 дней и даже 3 нед. Больной наиболее опасен за 5 дней до высыпания и примерно 5—7 дней после; в общем больной представляет опасность около 10—12 дней.

Наряду с манифестными формами инфекции при краснухе могут встречаться легкие, трудно диагностируемые случаи заболеваний и бессимптомные формы, соотношение которых в среднем в обычных условиях наших коллективов равно 1:1. Считается, что при легких и бессимптомных формах источник инфекции опасен для окружающих не более 3—4 дней. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о возможности внутреннего формирования очагов. Так, при анализе 60 вспышек в детских учреждениях 19 (31,7%) возникли с одновременного или почти одновременного появления 3 и более заболеваний, 21 (35%) вспышка началась с одновременного появления 2 больных.

Краснуха опасна как в манифестной, так и в бессимптомной форме в период беременности, особенно в первые 16 недель: вирус проникает через плаценту и поражает эмбриональные ткани. В результате возможны смерть плода, выкидыш или рождение ребенка с различной, чаще всего тяжелой, патологией (врожденная катаракта, глухота, психическая неполноценность, физические уродства и т. д.). Ребенок с врожденной краснухой может выделять возбудитель довольно длительное время (несмотря на наличие антител) — от 1 мес до полугода (в очень редких случаях и больше). От таких больных детей могут заразиться неиммунные взрослые, занятые уходом за ними. Однако в целом из-за определенной изолированности таких больных детей их , эпидемиологическое значение не очень велико.

Горизонтальная передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем; единичные находки вируса краснухи в моче, фекальных массах вряд ли являются основанием для предположения о действии других путей передачи. Внутриутробное заражение плода является результатом вертикальной передачи вируса.

Перенесение инфекции в бессимптомной форме связано с определенным состоянием организма (наличие некоторого иммунитета, повышенная общая резистентность, обусловленная генотипическими и фенотипическими особенностями), а также качеством вируса и величиной инфицирующей дозы.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость краснухой занимает в нашей стране одно из ведущих мест. Более всего поражаются дети, особенно 3—6-летнего возраста (рис. 68). Дети возрастной группы до 1 года за счет материнских антител болеют сравнительно редко.

В изолированных небольших популяциях эпидемический процесс длительно поддерживаться не может — он проявляется в виде вспышек, возникающих

Рис. 68. Динамика возрастной заболеваемости краснухой и иммунологическая структура населения (А. К. Русанова).

Красной линией обозначена динамика заболеваемости; незаштриховацные столбики — среднегеометрический титр антител; заштрихованные столбики — процент лиц, имеющих антитела.


в результате заноса. В такой популяции благополучие поддерживается до очередного заноса, возрастное распределение заболеваемости при этом зависит от времени, которое проходит между двумя последовательными вспышками.

Дети, воспитываемые дома, болеют заметно реже, чем дети, посещающие дошкольные учреждения. Существенных различий в заболеваемости мальчиков и девочек не отмечается, однако в возрастной группе 15—20 лет чаще болеют лица мужского пола, а от 20 до 45 лет — женщины (последнее связывают с уходом женщин за больными краснухой).

Многолетняя динамика заболеваемости характеризуется цикличностью с малым и большим периодом (рис. 69). В циклические периоды вовлекаются

°/оооо

Рис. 69. Многолетняя динамика заболеваемости краснухой в Московском районе г. Ленинграда (А. К. Русанова).

На оси ординат - заболеваемость, на оси абсцисс — месяцы. Пунктиром обозначена динамика заболеваемости после выравнивания.


%t

90 г

Фрунзенский p-он г. Ленинграда

70-

нн

50 -30-10-

ш

ш г*ш [*L


Московский p-он г. Ленинграда

90

70

г. Ленинград

rh


50-

Рис. 71. Динамика заболеваемости краснухой детей 1967—1979 гг. рождения в Московском районе г. Ленинграда (А. К. Русанова). Вертикальными линиями обозначена заболеваемость на 1000 родившихся в соответствующем году.


Лк


30-

JШ.


10-

от 0до2-х от 0 до 2-х с 3-х до 6-ти с 3-х до 6-ти Школъ-лет лет лет лет ники Организ. не орган из. Орган из. Неорганиз. дети дети дети дети

□ Годы подъема    Годы снижения

Рис. 70. Заболеваемость краснухой населения разных возрастных групп г. Ленинграда в годы подъема и годы снижения заболеваемости (А. К. Русанова).

не все группы населения равномерно, а прежде всего детское население (практически только дети, посещающие детские учреждения, и школьники). Дети домашнего воспитания болеют с одной и той же частотой во все годы (рис. 70).

Когортный анализ заболеваемости детей 1967—1978 гг. рождения показал, что каждая возрастная группа в эпидемический процесс вовлекается несколько раз; в годы подъемов каждая когорта вносит в заболеваемость свой вклад. Из материалов (рис. 71) следует, что ни один из подъемов не может исчерпать весь «горючий материал». Нарастание коллективного иммунитета, по-видимому, сказывается на вирулентности возбудителя — она временно снижается. Иммунологические исследования показали, что даже после очередного подъема заболеваемости 10% женщин детородного возраста не имеют антител на защитном уровне.

При краснухе имеется четко выраженная сезонность (рис. 72). Она менее всего выражена и самая кратковременная в заболеваемости детей до 1 года; с возрастом ее роль становится все более заметной; максимальные показатели сезонности отмечаются в заболеваемости детей 3 — 6 лет, 7—14 лет; сезонность заболеваемости организованных детей существенно более яркая, чем детей домашнего воспитания. Сезонность в эпидемические годы заметно выше, чем в годы благополучия.

Рис. 72. Сезонность заболеваемости краснухой совокупного населения в годы подъема (1) и годы снижения (2) заболеваемости в г. Ленинграде (А. К. Русанова).

%ом


Вертикальными линиями вдоль кривых обозначены доверительные., интервалы, в пределах которых различия недостоверны.

Каждый очередной подъем заболеваемости, не причиняя существенного ущерба детям и взрослым, ведет к росту числа случаев внутриутробной краснухи, имеющей роковые последствия.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Общие мероприятия при краснухе не дают ощутимых результатов. Изоляция больных из детских коллективов, как показывает опыт, практического эффекта не дает, в частности из-за заразности людей в конце инкубационного периода и наличия бессимптомных форм. В предвидении подъема заболеваемости краснухой необходима разъяснительная работа среди беременных через женские консультации. Беременным женщинам, у которых отмечается либо болезнь, либо сероконверсия, рекомендуется аборт по медицинским показаниям (если инфекция развилась в первые месяцы беременности).

Сейчас очевидно, что без специфической профилактики краснухи не обойтись. Во многих странах вакцинация является обязательной. За рубежом существуют две системы специфической профилактики: вакцинация всего детского населения (США и некоторые другие страны) и вакцинация девочек 10—14 лет (большинство европейских стран). Первый метод дает хорошие и быстрые результаты, второй позволяет освободить от дополнительной антигенной нагрузки половину детского населения, но эпидемиологический эффект проявляется пока медленно. В СССР, несмотря на хорошие результаты испытания ассоциированной вакцинации против кори, паротита и краснухи, специфическая профилактика против краснухи в календарь прививок пока не введена. Поэтому на данном этапе цель эпидемиологического надзора ограничивается предупреждением врожденной краснухи. Периоды риска выявляются на основе результатов ретроспективного эпидемиологического анализа. В эпидемических очагах выявляются женщины детородного возраста и у них в динамике определяют титр антител.

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Оцените классификационное положение вирусных аэрозольных антропонозов применительно к схеме 2. Вспомните из курса микробиологии классификацию вирусов. Оцените объединение рассматриваемых болезней с учетом этой классификации (пользуйтесь материалами главы 3).

2.    Какие признаки использованы при выделении групп болезней: а) острые респираторные вирусные инфекции; б) герпесвирусные инфекции? (Используйте материал табл. 14 для оценки перспектив дифференциации болезней названных групп.)

3.    Раскройте перспективы управления эпидемическим процессом гриппа и других острых респи- ' раторных вирусных инфекций. Чем Вы объясните несоответствие между научными возможностями профилактики гриппа и тенденцией заболеваемости острыми респираторными болезнями в многолетней динамике? Что требуется для управления эпидемическим процессом гриппозной инфекции?

4.    Как Вы оцениваете перспективы региональной ликвидации кори? Чем, по Вашему мнению, объясняются различия (в том числе и существенные) в показателях заболеваемости корью

в разных странах, а также в разных местах нашей страны? Как Вы представляете работу црофильного эпидемиолога, курирующего корь, по принципу эпидемиологического надзора?

5.    Раскройте проявления эпидемического процесса паротитной инфекции и дайте им объяснение с точки зрения механизма развития эпидемического процесса. Как Вы оцениваете перспективы профилактики эпидемического паротита.

6.    Раскройте возможные направления изучения герпесвирусных инфекций. Как Вы оцениваете работу профильного эпидемиолога, курирующего ветряную оспу, в настоящее время и в перспективе?

7.    В чем главное медицинское значение краснухи? Какой из трех обобщенных методов медицины, изложенных во второй главе, позволил выявить основное медицинское значение краснухи? Опишите направления работы профильного эпидемиолога, курирующего краснуху.

8.    Изучите рисунки 58, 59, 60, 64 и 69. Выявите общее и отличное в многолетней динамике заболеваемости ОРЗ, корью, эпидемическим паротитом и краснухой. Объясните выявленные особенности.

9.    Изучите рисунки 57, 61, 67 и 72. Выявите общее и отличное в годовой динамике заболеваемости ОРЗ, корью, эпидемическим паротитом, ветряной оспой и краснухой. Объясните выявленные особенности.

10.    Изучите табл. 57, а также рисунки 68 и 70. Сформулируйте основные закономерности распределения заболеваемости эпидемическим паротитом и краснухой в территориальных и социально-возрастных группах населения. Сопоставьте с особенностями распределения заболеваемости ОРЗ, корью, ветряной оспой. Оцените показатели заболеваемости указанными инфекциями совокупного населения. Объясните выявленные особенности.