Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Глава 13

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (СТРЕПТОКОККОЗ)

Понятие «стрептококкоз» находится в стадии становления.

Традиционно эпидемиологи занимались только скарлатиной, что нашло отражение и в учебной литературе. В Международной классификации и номенклатуре болезней скарлатина объединена вместе с ангиной в одну рубрику. Однако понятие стрептококкоза шире.

К стрептококкозу относится большое число клинических проявлений, имеющих самостоятельные номенклатурные рубрики или включенных в рубрики, объединяющие болезни с разной этиологией. Можно выделить четыре группы клинических проявлений при стрептококковой инфекции: 1) респираторная стрептококковая инфекция, куда входят скарлатина, а также острые и хронические поражения дыхательных путей, протекающие с синдромом ангины, ОРЗ и хроцического тонзиллита; 2) кожные стрептококковые инфекции, включающие импетиго и другие проявления стрептодермии; 3) острые гнойные стрептококковые локализованные (например, отит) и генерализованные (сепсис) формы; 4) негнойные постстрептококковые заболевания (вторичные формы стрептококковой инфекции): ревматизм, рожа, постстрептококковый гломерулонефрит, некоторые формы васкулитов. Речь идет о большом числе на данном этапе номенклатурно не объединенных клинических проявлений, вызываемых одним видом возбудителя Streptococcus pyogenes.

S. pyogenes относится к роду Streptococcus, семейству Streptococcaceae. Семейство стрептококков включает различные биолого-экологические группы микроорганизмов. В лабораторных условиях стрептококки делятся на гемолитические (а- и р-гемолитические) и негемолитические (у-стрептококки). Гемолитические стрептококки включают несколько антигенных групп, которые обозначаются большими буквами латинского алфавита. Патогенный стрептококк относится к стрептококкам группы А. Другие группы обнаруживаются среди нормальной флоры человека и животных, т. е. являются непатогенными паразитами, могущими при определенных условиях вызывать различные проявления госпитальной инфекции.

Все большее значение приобретает патология, вызываемая стрептококком группы В (S. agalactiae). К ней относится послеродовая инфекция, сепсис новорожденных и др. Стрептококки группы D, или энтерококки (S. Faecalis), могут вызывать поражения желчевыводящих путей, подострый и хронический эндокардит и др. Тяжелые пневмонии все чаще стали связывать с пневмококком (S. pneumoniae).

Рис. 73, Циркуляция S. pyogenes в организме человека и клинические проявления болезни.


1 — основной механизм циркуляции кожных стрептококков; 2, 4 — дополнительные механизмы циркуляции кожных стрептококков; 3 — основной механизм циркуляции респираторных стрептококков; 5 — связи, имеющие ограниченное экологическое значение.


(


ЗдороВая

Ножные

поражен

(импетиг



Острый

гломерулонефрит


Респираторный

Рожа

Гнойные осложнения Септицемия

Снарлатина

ангина


Ревматизм


В настоящее время выделяют две экологические разновидности пиогенно-го стрептококка: респираторный и кожный стрептококк (рис. 73). Имеются наблюдения, свидетельствующие о выделении кожного стрептококка со слизистой дыхательных путей. Прямых доказательств обратного перехода не имеется. Нет данных и о наличии эпидемиологических связей в проявлениях респираторной и кожной стрептококковой патологии. Возможно, относительная экологическая самостоятельность респираторного й кожного стрептококка определяет независимое развитие эпидемического процесса и клинических проявлений первой и второй групп. Клинические проявления третьей и четвертой групп связаны в основном с респираторной стрептококковой инфекцией. Стрептококковый острый гломерулонефрит чаще развивается после кожной стрептококковой инфекции, однако установлена его связь и с острой респираторной стрептококковой инфекцией.

Механизм распространения кожного стрептококка изучен недостаточно. Выявлено длительное носительство на здоровой коже. Имеются данные о передаче с пылью и участием тех или иных факторов передачи (спортивный инвентарь). Лучше изучена эпидемиология респираторной стрептококковой патологии.

Механизм развития эпидемического прбцесса. Установлена выраженная гетерогенность популяций пиогенного стрептококка по целому ряду признаков. По способности вырабатывать экзотоксин стрептококки делят на высокоток-сигенные, малотоксигенные и нетоксигенные. Считается, что токсигенные свойства стрептококка привносятся фагом. Скарлатина вызывается токси-генным стрептококком. Соответственно в очагах скарлатины можно говорить о взаимодействии трех популяций: стрептококка, его бактериофага и организма человека.

Популяций пиогенного стрептококка неоднородны по антигенной структуре и вирулентности. В настоящее время известно более 60 сероваров стрептококка группы А, дифференцируемых по Т-и М-антигену. Количественное содержание М-антигена определяет вирулентность популяций стрептококка.

Многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции свидетельствует о разной восприимчивости людей к инфекции. Скарлатиной заболевают лишь лица, заразившиеся токсигенным стрептококком и не имеющие антитоксического иммунитета. Наиболее распространенной стрептококковой инфекцией является ангина. Иногда респираторные стрептококковые заболевания диагностируются как ОРЗ. Ревматизм развивается-примерно у 1—5% лиц, перенёсших острую респираторную стрептококковую инфекцию в период вспышек и не подвергавшихся этиотропному лечению. 10—15% людей являются носителями невирулентного или маловирулентного стрептококка. Иммунитет у неренесших стрептококковую инфекцию типоспецифический, не препятствующий перекрестному заражению другим сероваром возбудителя.

Рис. 74. Динамика заболеваемости ОРЗ (1), ангиной (2) и скарлатиной (3) школьников (по В. В. Жукову).

На оси абсцисс — месяцы и дни, на оси ординат — число заболевших.

Локализация возбудителя на слизистой оболочке зева определяет капельный механизм передачи. Допускается передача и через капельноядрышковую фазу аэрозоля. Описаны заражения через пищу, в частности молоко. Однако безусловных доказательств пищевого пути передачи стрептококка пока нет.

Стрептококковая инфекция является одной из первых нозологических форм, при которых были получены не только эпидемиологические, но и лабораторные доказательства упорядоченной изменчивости популяций возбудителя при развитии инфекционного (см. рис. 9) и эпидемического (см. рис. 10) процесса. Они достаточно отчетливо отражают фазовые преобразования возбудителя. При формировании организованных коллективов в них приходят носители стрептококка и лица, свободные от него и не имеющие типоспецифического иммунитета. Пассаж через восприимчивые организмы способствует формированию «ведущего» варианта возбудителя с повышенной вирулентностью. Эпидемическое распространение его сопровождается возрастанием коллективного иммунитета и снижением вирулентности стрептококка еще до пика заболеваемости.

Проявления эпидемического процесса. Этиологическое единство различных клинических проявлений стрептококковой инфекции определяет их эпидемиологическую взаимосвязь. Это отчетливо демонстрируют данные рис. 74, на котором изображена эпидемическая вспышка стрептококковой инфекции в школе.

Взрывообразный характер вспышки первоначально предопределил отнесение ее к пищевой эпидемии. Однако на основе более детального эпидемиологического обследования этот эпидемиологический диагноз был снят и установлен одномоментный аэрозольный механизм заражения. На фоне наметившегося роста заболеваемости стрептококковой инфекцией (а следовательно, и циркуляции высоковирулентного стрептококка) был проведен смотр песни. Первого февраля сразу заболели 90 школьников. В 65 случаях был поставлен диагноз ангина, в 14 — ОРЗ

Рис. 75. Годовая динамика заболеваемости по среднемного-летним данным (в условных показателях) курсантов училища ангиной и ревматизмом [Беля- аи ков В. Д., 1976].    Q


Ангина: 1 — первый курс, 2 - стар- ^ ои шие курсы. Ревматизм: 3 — первый курс, 4 — старшие курсы. Стрелкой ^ 40 показано время приема курсантов на первый курс.    20

и в 11 — скарлатина. Повышенная заболеваемость продолжалась еще несколько дней. При отсутствии этиотропного лечения у части заболевших (« 3 %) позже обычно развивается ревматизм. Это отчетливо иллюстрируют данные рис. 75. Таким образом, можно говорить об эпидемиологическом единстве стрептококковой инфекции, протекающей с диагнозами ОРЗ, ангина, скарлатина и ревматизм.

Наиболее распространенным клиническим проявлением острой респираторной стрептококковой инфекции является ангина. Поэтому проявления эпидемического процесса можно анализировать на основе этого диагноза, что затруднено в связи с тем, что данные о заболеваемости ангиной в СЭС не поступают. Данные рис. 23 показывают, что сезонность заболеваемости ангиной совокупного населения примерно одинакова на разных территориях, а материалы рис. 13, 16 и 23 свидетельствуют о том, что основным фактором, определяющим заболеваемость ангиной, является формирование и обновление коллективов.

Более полные статистические данные имеются о заболеваемости скарлатиной. Из материалов рис. 76 следует, что сохранилась периодичность скарлатины в многолетней динамике, хотя и наблюдается некоторая тенденция к ее

Рис. 76. Многолетняя (1962 — 1985 гг.) динамика заболеваемости скарлатиной в г. Москве (по В. В. Жукову, Н. В. Сиротиной).

На оси абсцисс — годы, на оси ординат — показатели заболеваемости. Пунктиром обозначена тенденция многолетней заболеваемости.


Годы

Месяцы

снижению. В годовой динамике самая низкая заболеваемость совокупного населения приходится на август. С сён^ября начинается стремительный рост заболеваемости с последующим медленным спадом (рис. 77).

На рис. 78 показана заболеваемость скарлатиной по возрастам, а на рис. 79 — среди организованных и неорганизованных детей. Данные рисунков от-


о>


Годы


Рис. 78. Заболеваемость скарлатиной различных возрастных групп населения Москвы по средним данным за 1972 — 1985 гг. (по В. В. Жукову, Н. В. Сиротиной). Цифрами внизу обозначен возраст, цифрами вверху -показатели заболеваемости.

1U 15-17 18 и старше


Рис. 77. Годовая динамика заболеваемости скарлатиной в г. Москве по средним данным за 1972— 1985 гг. (по В. В. Жукову, Н. В. Сиротиной).

На оси абсцисс - месяцы, на оси ординат -показатели заболеваемости.


Рис. 79. Заболеваемость скарлатиной дошкольников Москвы, посещающих и не посещающих детские учреждения, по средним данным за 1972-1985 гг. (по В. В. Жукову, Н. В. Сиротиной).

Среднемноголетняя заболеваемость на 1000 нас.

 

1 — дети до 3 лет, посещающие ясли; 2 — дети до 3 лет, не посещающие ясли; 3 — дети 3 — 6 лет, посещающие детские сады; 4 — дети 3 — 6 лет, не посещающие детские сады; 5 — все дети до 6 лет, посещающие детские учреждения; 6 — все дети до 6 лет, не посещающие детские учреждения.

четливо иллюстрируют регулирующее значение инфекционно-иммунологических взаимоотношений популяций возбудителя с коллективами людей в механизме развития и проявлениях эпидемического процесса стрептококковой инфекции. После максимальных показателей заболеваемости в возрасте 3 лет начинается постепенное их снижение с небольшим подъемом в 7 лет в связи с формированием школьных коллективов. Среди дошкольников наиболее высокими являются показатели детей, посещающих ясли и детские сады.

Характерной особенностью скарлатины являются ее отсутствие в тропиках и более низкие показатели заболеваемости на территориях южных районов (см. рис. 17). Установлено при этом, что интенсивность циркуляции стрептококков в этих районах не ниже, .чем в других, что доказывается не только уровнем антител, но и заболеваемостью ревматизмом. Возможно, отсутствие или более низкие показатели заболеваемости скарлатиной на южных территориях объясняются ранним перенесением кожных форм стрептококковой инфекции, сопровождающимся выработкой антитоксического иммунитета.

Противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия общего характера (изоляционные и режимно-ограничительные, дезинфекция), как показывают материалы многолетней заболеваемости скарлатиной, сами по себе не обладают потенциальной эффективностью. Основными противоэпидемическими мероприятиями, обеспечивающими профилактику первичного ревматизма, являются своевременная диагностика первых клинических проявлений стрептококковой инфекции, диагностируемых как ОРЗ и ангина, и их лечение пенициллином.

В соответствии с данными специалистов ВОЗ первичная профилактика ревматизма гарантируется 10-дневным насыщением организма больных острой респираторной инфекцией терапевтическими дозами пенициллина. Однако установлены отдельные случаи развития первичного ревматизма,и после бессимптомной инфекции в очагах. При появлении скарлатины ее предупреждение не достигается этиотропным лечением лишь манифестных форм стрептококковой' инфекции в сформировавшихся очагах. Выраженный рост бессимптомных форм инфекции и увеличение массивности очагов (см. рис. 10) определяют то, что правильное лечение отдельных клинически выраженных проявлений стрептококковой инфекции не приводит к ликвидации очага. В этих целях рекомендуется проведение экстренной профилактики бициллином, что гарантированно обеспечивает профилактику первичного ревматизма и скарлатины. Эффективность бициллинопрофилактики приведена на рис. 52 и 53.    ■'    ^

Эпидемиологический надзор. Доказанная потенциальная эффективность бициллинопрофилактики не реализуется пока в должной мере. Об этом свидетельствует отсутствие выраженного снижения заболеваемости скарлатиной. Оправданная настороженность к широкому применению антибиотиков приве-

ла к тому, что пенициллин не применяется в требуемом объеме для предупреждения и снижения клинических проявлений стрептококковой инфекции.

Есть и другая трудность в реализации мероприятий, направленных на профилактику стрептококковой инфекции. Острые респираторные заболевания относятся преимущественно к вирусным инфекциям, при которых пенициллин не назначается. Синдром ангины в ряде случаев может быть вызван не стрептококком. При аденовирусной этиологии тонзиллита пенициллин также не показан.

Отсутствие точных клинических дифференциально-диагностических критериев стрептококковых и нестрептококковых ОРЗ и ангины и неразработанность для этих целей лабораторных методов, пригодных для массового применения, обусловили то, что на данном этапе эпидемиологический критерий в совокупности с клиническим является решающим в своевременной диагностике очагов стрептококковой инфекции и назначении лечебно-профилактических мероприятий.

Все это определяет значимость эпидемиологического надзора как единственной формы организации противоэпидемической работы, обеспечивающей успешность профилактики стрептококковой инфекции.

Целью эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией в современных условиях является предупреждение случаев первичного ревматизма и групповых заболеваний скарлатиной, а также снижение уровня заболеваемости стрептококковыми ОРЗ и ангиной.

Ретроспективный эпидемиологический Анализ проводится по полной схеме. Он призван выделить группы риска и наиболее важные периоды времени, определяющие эпидемическую обстановку по стрептококковой инфекции. Указанные выше особенности распределения заболеваемости скарлатиной свидетельствуют о том, что основными группами риска являются детские ясли, детские сады и школы. Основным временем риска является период, непосредственно следующий за формированием или обновлением коллективов. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа позволяют также определить ориентировочный объем предстоящих мероприятий и потребность в пенициллине.

На основе анализа обстановки профильный эпидемиолог проводит организационно-методические мероприятия, призванные обеспечить готовность педиатрической службы к своевременному выявлению очагов, качественному лечению больных и проведению по показаниям бициллинопрофилактики. Задача состоит в том, чтобы не только составить проблемно-тематический план профилактики стрептококковой инфекции, но и проконтролировать составление функционально-отраслевых планов подразделениями и специалистами педиатрических поликлиник, призванных обеспечить выполнение проблемно-тематического плана.

В процессе оперативного эпидемиологического анализа профильный эпидемиолог концентрирует внимание на динамической оценке обстановки в коллективах вслед за их формированием (обновлением) еще до появления выраженных форм стрептококковой инфекции, а также готовности врачей и среднего медицинского персонала дошкольно-школьных подразделений педиатрических поликлиник к выявлению больных и их лечению.

Наиболее ответственным в разделе принятия текущих управленческих решений и организации их выполнения является решение на проведение экстренной профилактики. В обоснование проведения этого мероприятия профильный эпидемиолог опирается не только на научно оправданную его целесообразность, но и на официально действующие инструктивно-методические материалы.