Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез ^ инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями и характеризующееся чаще всего хроническим течением, многообразием клинических проявлений и поражением различных органов, главным образом дыхательной/ системы* Наряду с легочным туберкулезом возможно развитие и нелегочных форм (костно-суставной туберкулез, туберкулез почек, кожи, кишечника, глаз, мозговой ткани и мозговых оболочек, некоторых других органов и тканей)* ,    »    .

В современном понимании туберкулез объединяет по существу две разные нозологические формы, вызываемые самостоятельными видами рода микобактерий: .1) антропонозный туберкулез, вызываемый1человечьим видом микобактерий (Mycobacterium tuberculosis), и 2) зоонозный туберкулез, вызываемый видом микобактерий крупного рогатого скота (М. bovis). Третий патогенный вид — М. avium (возбудитель туберкулеза кур и других птиц) — у человека заболевание выбывает чрезвычайно редко.

Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность туберкулезных палочек подвержена постоянным изменениям, она ассоциируется с различными свойствами бактерий, в частности со способностью формировать «корд-фактор»: вирулентные штаммы образуют извилистые тяжи, которые хорошо видны при микроскопии мазков. Корд-фактор снижает активность лимфоцитов. С введением в широкую практику химиотерапевтического лечения у микобактерий стала формироваться устойчивость к противотуберкулезным препаратам.

Во внешней среде микобактерии туберкулеза обладаю? очень высокой устойчивостью — они сохраняются в различных выделениях (мокроте) после их полного высыхания, т. е. могут десятками дней — месяцами сохраняться на различные объектах и при. образовании пыли, поднимающейся с поверхностей, находиться в ней в жизнеспособном состоянии.

При первичном инфицировании М. tuberculosis инкубационный период длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако не исключено, что такое представление о -большой длительности инкубации не совсем точно. Установить срок максимальной инкубации при инфекции^; которая развивается медленно и клинические признаки при; которой возникают не вдруг, а постепенно и медленно!, просто невозм®|шол , <    л

- э.ш .л Медленное развитие 'Признаков i болезни сопровождается формированием первичного комплекса, при котором поражаются какая-либо ткань и регионарные лимфатические узлы (чаще всего поражения в дыхательной системе — очаг Гона). В допрививочное время первичный комплекс возникал в детстве, сейчас он обнаруживается иногда у лиц 18 — 25 лет. Первичный комплекс чаще всего развивается бессимптомно, связан с поражением только лимфатических узлов, вскоре подвергается рассасыванию, уплотнению и обызвествлению.

У некоторых людей возможна активизация очага с последующим развитием острого (редко) или хронического инфекционного процесса, который сопровождается периодическим или постоянным, причем нередко длительным, выделением возбудителя во внешнюю среду.

При этом заболевание протекает клинически и анатомически различно (очаговый, инфильтративный, кавернозный, кавернозно-фиброзный, диссеминированный туберкулез), диагностика весьма затруднительна, поскольку четких дифференцирующих клинических признаков не бывает. Годами развивающийся туберкулезный процесс при активных формах сопровождается непрерывным или перемежающимся выделением возбудителя, поэтому в современном обществе пока еще имеется достаточное количество источников инфекции.

Люди, страдающие от нелегочных форм туберкулеза, хотя и могут выделить возбудитель во внешнюю среду (через свищевые ходы, с мочой и т. д.), но вряд ли представляют серьезную эпидемическую угрозу.

Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, именно поэтому первичный комплекс развивается чаще всего в дыхательной системе. Наряду с этим возможно заражение через молоко больных туберкулезом коров (возбудитель М. bovis). Подобное заражение ведет к развитию первичного комплекса в пищеварительной трубке (с поражением мезентеральных лимфатических узлов). При активизации туберкулезного процесса, возникшего после алиментарного заражения, возможно лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя в организме и вторичное поражение легочной ткани. Если развивается активная форма туберкулеза легких с выделением возбудителя во внешнюю среду, М. bovis может передаваться воздушно-капельным путем от человека к человеку.

В очагах должна учитываться (при нарушении санитарно-гигиенических требований и противоэпидемического режима) возможность формирования вторичных аэрозолей из осевшей и высохшей на поверхности предметов мокроты. Контактно-бытовая передача через различные предметы (посуда и др.) при соблюдении элементарных санитарных требований маловероятна.

Восприимчивость зависит от генетических факторов и, что очень важно, от фенотипа, от степени резистентности, связанной с воздействием внешних (недоедание и др.) и внутренних (диабет и другие заболевания) факторов.

При возникновении первичного комплекса в организме происходит иммунологическая, в частности аллергическая, перестройка, которая выявляется с помощью внутрикожной пробы Манту. Первичный комплекс, поддерживающий это состояние, препятствует вторичному инфицированию.

Проявления эпидемического процесса. В недавнем прошлом повсеместно в мире, в том числе и в нашей стране, заболеваемость туберкулезом была значительна. В развивающихся странах и в настоящее время положение нельзя считать благополучным. В СССР наблюдается стойкое, хотя сейчас и не очень резко выраженное, снижение заболеваемости.

Хронический характер инфекционного процесса при туберкулезе ведет к тому, что при сравнительно небольшой инцидентности возможен высокий показатель превалентности, т. е. на учете и до сих пор находится много больных туберкулезом.

Размах колебаний сезонности первичного туберкулеза не поддается учету. Можно лишь говорить, что вероятность заражения резко увеличивается в конце зимы.

Заболеваемость выше всего среди детей, хотя превалентность определяется пораженностью взрослых. Резко сказываются на уровне заболеваемости туберкулезом социальные условия: максимальная заболеваемость наблюдается среди наименее обеспеченных слоев населения, при проживании большими семьями в одной комнате, при недостатках питания и т. д.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Борьба с туберкулезом основывается на устоявшейся системе надзора, в которой решающую роль играют фтизиатрическая и санитарно-эпидемиологическая службы.

Надзор предусматривает в первую очередь раннее выявление заболевших (заболевающих), еще не осознающих серьезной болезни, но представляющих уже большую эпидемиологическую опасность. Своевременное выявление таких людей важно не только с позиций эффективного лечения, но и предотвращения формирования эпидемических очагов.

Для раннего выявления больных проводится ежегодное обследование аллергического состояния детей (с 12-месячного возраста) и подростков с помощью туберкулина. Используется реакция Манту: внутрикожно вводится 2ТЕ очищенного туберкулина (ППД-Л); в городах для этого применяются безыгольные инъекторы.

Ежегодная постановка пробы позволяет оценить статус детей — выявить первичное инфицирование (вираж туберкулиновой реакции, т. е. ее трансформацию из отрицательной в положительную) и становление гиперергической аллергической реакции у давно инфицированных лиц; удается определить аллергическую перестройку после прививок (эффективность вакцинации). Очень важна дифференциация послепрививочной реакции от той, которая возникает в результате инфицирования вирулентной культурой. Поствакцинальная аллергия развивается на первом году после прививки, выражена менее сильно (инфильтрат в диаметре до 10—11 мм), постепенно она снижается и обычно становится через 3 — 4 г. либо отрицательной, либо слабоположительной. При дифференциации реакций учитываются также наличце каких-либо клинических признаков и контакты с туберкулезным больным. Ежегодная проверка позволяет определить группу, подлежащую ревакцинации.

В настоящее время широко вошла в практику система массового профилактического осмотра населения (флюорография). При этом максимальное внимание уделено так называемым декретированным группам, которые подлежат обследованию каждые 6 мес (работники родильных домов, детских учреждений, школ, ПТУ, техникумов, поликлиник).

Все больные туберкулезом, переболевшие с остаточными явлениями, лица, находившиеся в контакте с туберкулезным больным, берутся на диспансерный учет фтизиатрической службой. Это диспансерное наблюдение позволяет своевременно госпитализировать больных в острой активной стадии, обеспечить постоянное патронажное наблюдение, лечение в домашних условиях, санаторно-курортное лечение. При этом предусматривается работа, направленная на улучшение жилищных условий (организация максимального изоляционного режима для больных дома).

Надо отметить, что система активного выявления больных может меняться с учетом научных достижений, а также при изменении эпидемической ситуации: по мере ее улучшения необходимость в некоторых мероприятиях может отпасть и т. д.

Данные активного выявления больных, диспансерного наблюдения позволяют вести постоянный ретроспективный анализ для выявления групп риска (здесь важно учитывать не только возрастную, но и профессиональную структуру вновь заболевших). Профессиональный состав, другие показатели социальной структуры заболевших дают возможность выявить факторы ,рискй. Социальная структура и дифференциация по фенотипу (сопутствующие заболевания и т. д.) важны при оценке сущности превалентности.

Учитывая хроническое течение туберкулезной инфекции, противоэпидемическая служба не может ставить вопрос об изоляции и госпитализации каждого больного активной формой, сопровождающейся выделением возбудителя во внешнюю среду. Госпитализация определяется в основном клиническими, а не эпидемиологическими показателями.

Эпидемиологи с учетом эпидемиологической опасности, исходящей от больных туберкулезом (массивность выделения возбудителя), наличия в окружении детей и подростков, соблюдения санитарного и противоэпидемического режима, а также санитарно-коммунальных условий жилища делят очаги йа три группы (самый опасный очаг — неблагоприятные данные по всем параметрам). За этими очагами проводится постоянное наблюдение, а в самых опасных — силами дезинфекционных бригад периодически проводят дезинфекцию по типу заключительной. Силами самих больных и домочадцев в очагах проводится постоянная текущая дезинфекция. В очагах туберкулеза из-за высокой устойчивости возбудителя должны использоваться только окислители — хлоросодержащие препараты (хлорамин и другие), перекись водорода, надкислоты, причем в несколько повышенной концентрации (но безвредной для людей и обрабатываемых предметов). Текущая дезинфекция предусматривает в первую очередь обработку мокроты и посуды для ее сбора. Важна частая стирка с кипячением постельного и нательного белья, полотенец с тем, чтобы исключить формирование вторичных аэрозолей. При влажной уборке помещений целесообразно также использовать дезинфицирующие растворы.

Для специфической профилактики туберкулеза используется живая ослабленная вакцина БЦЖ. Вакцинация живой вакциной рассчитана на то, что в организме человека будет создаваться подобие первичного очага, который определенное время будет поддерживать нестерильный иммунитет. Препарат используется для вакцинации новорожденных в родильном доме, а также для ревакцинации дете$, утративших иммунитет (отрицательная реакция Манту). Ревакцинация проводится в течение жизни несколько раз: перед поступлением в школу, в 5 и 10 классах, а также в 22 — 23 и 27 — 30 лет. В значительной степени за счет такой системы вакцинации удалось достичь сложившейся достаточно благополучной эпидемической ситуации.