Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ВИРУСНЫЕ КИШЕЧНЫЕ АНТРОПОНОЗЫ

Глава 14

ВИРУСНЫЕ КИШЕЧНЫЕ АНТРОПОНОЗЫ

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ДИАРЕЙНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые кишечные диарейные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, особенно в детском возрасте, представляют важную проблему здравоохранения практически во всех странах мира. За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении вирусной природы небактериальных гастроэнтеритов.

Основные этапы изучения вирусов в связи с проблемой острых кишечных диарейных заболеваний представлены в табл. 58.

Аденовирусы сопутствуют гастроэнтеритам иной этиологии, либо диареи являются одним из клинических проявлений полиморфной клинической картины аденовирусной этиологии. Этиологическая роль астровирусов, калици-вирусов и коронавирусов изучена пока недостаточно.

Ротавирусный гастроэнтерит

Начало изучения ротавирусной этиологии острых гастроэнтеритов связывают с работами группы австралийских исследователей, проводившимися под руководством R. Bishop (1973).

Исследование ротавирусной инфекции длительное время сдерживалось тем, что ротавирус относится к некультивируемым вирусам. Однако в конечном счете ротавирус удалось выделить в культуре клеток. Инкубационный период при ротавирусной инфекции колеблется от 15 ч до 3 — 5 дней, чаще всего в пределах 48 ч. Начало болезни острое с развитием симптомов в течение 12 — 24 ч. Для болезни характерен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и субклинических форм до тяжелейших форм с обезвоживанием. Первыми проявлениями болезни являются рвота и понос водянистого характера, сопровождаемые болями в животе. Отмечаются симптомы респираторных поражений.

Механизм развития эпидемического процесса. Имеются данные о различающихся по вирулентности и антигенности вариантах возбудителя, а также антигенном дрейфе в ходе эпидемического процесса.

Таблица 58. Группы вирусов в исторической последователь-ности их обнаружения применительно к острым небактериальным кишечным диарейным заболеваниям

Г руппы вирусов

Ориентировочный период выделения, изучения или обозначения вирусов применительно к острым кишечным заболеваниям

Энтеровирусы

1948-1952 гг.

Аденовирусы

1958—1964 гг., 1975 г. и позже

Норволк-вирус

1968 г.

Ротавирусы

1973 г.

Астровирусы

1975 г.

Коронавирусы

1975 г.

(ЭКВЧ)

Калицивирусы

1976 г.

i Ешшуавшптш] ишш ушшштшшi и шшушшшшлли вшш

1984    1985    1986    1987

Рис. 89. Динамика заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неустановленной этиологии (сплошная линия) и ротавирусным гастроэнтеритом (пунктирная линия) по данным Ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера.

На оси абсцисс — годы и месяцы, на оси ординат — показатели заболеваемости.

Установлены кишечная локализация вируса и фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Максимальная высеваемость вируса из фекалий приходится на 3 —5-й день болезни. В этот период выделяются большие концентрации вируса (109—1011 частиц/г). Вирус выделяется также от реконвалес-центов и от здоровых детей в очагах. Передача вируса осуществляется контактно-бытовым путем. Описаны пищевые и водные вспышки. Относительно высокая устойчивость вируса во внешней среде способствует массивному заражению объектов внешней среды. Предположение о капельной передаче ви-


Рис. 90. Годовая динамика заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неустановленной этиологии (а, масштаб, 1 :2), эшерихиозами (б, масштаб 1 :2) и дизентерией Зонне (в, масштаб 1:1). (По материалам Ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера).


руса не подтвердилось, хотя находки вируса из ротоглоточных смывов имеются.

Изучение иммунологической структуры населения свидетельствует об активности фекально-орального механизма передачи данного возбудителя. Около 80% детей в возрасте до 3 мес обладали гуморальным иммунитетом, что связывается с наличием в их крови материнских антител. Наиболее низкая доля (около 20 %) детей с гуморальным иммунитетом приходилась на возраст 3 — 9 мес. В более старших возрастных группах увеличивается прослойка детей с антителами, достигая к 12 годам уровня выше 80%. Невосприимчивость к заболеванию связывают с уровнем секреторного IgA. О свежем инфицировании свидетельствует наличие IgM.

Проявления эпидемического процесса. Точных статистических данных о распространении ротавирусного гастроэнтерита в различных местах нет. Однако подсчитано, что около 25% случаев поносов у детей до 1 г. вызваны вирусами этой группы. В возрасте 1 — 3 года на их долю приходится до 60% всех случаев, а от 4 до 6 лет — около 40 %. Острые кишечные заболевания неустановленной этиологии, вероятно, в значительной степени определяются ротавирусами. Об этом свидетельствует сходная многолетняя и годовая динамика заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неустановленной этиологии (ОКЗНЭ) и ротавирусным гастроэнтеритом (рис. 89).

Сформировалось представление о том, что заболевания детей младенческого возраста вызываются ротавирусами, а детей школьного возраста и взрослых — вирусами группы Norwalk. Однако имеются описания заболеваний ротавирусным гастроэнтеритом и взрослых.

Заболевание ротавирусной инфекцией характеризуется выраженной зимней (пик заболеваемости) сезонностью в отличие от летне-осенней сезонности дизентерии Зонне и осенней сезонности при эшерихиозах (рис. 90). Природа зимней сезонности ротавирусной инфекции пока неясна. Вспышки ротавирусной инфекции чаще приурочены к конкретным детским коллективам.

Изложенные проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции гипотетически можно связать с изменчивостью возбудителя под влиянием меняющейся иммунологической структуры населения.

Противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи составляют санитарно-гигиенические мероприятия. Однако исключительно высокая активность этого механизма передачи при ротавирусной инфекции делает эти мероприятия недостаточно эффективными. Имеются наблюдения, согласно которым ротавирусный гастроэнтерит реже развивается у детей, вскармливаемых материнским молоком, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. По крайней мере заболевание у естественно вскармливаемых детей протекает легче. Важное значение придается своевременной борьбе с обезвоживанием в случаях тяжелого течения болезни. В развивающихся странах первостепенной задачей, предусматриваемой программой борьбы с диареями, является предупреждение смертельных исходов.

Отдельные авторы считают, что наличие общего группового антигена у разных видов ротавирусов открывает перспективу использования ротавирусов телят в качестве вакцинного штамма для предупреждения ротавирусной инфекции у людей.

Эпидемиологический надзор. Отсутствие налаженной клинико-лабораторной диагностики ротавирусного гастроэнтерита и информации санитарно-эпидемиологической службы об этом заболевании не позволяет пока организовать эпидемиологический надзор в привычном понимании этого мероприятия. Поэтому следует выделить на данном этапе два направления эпидемиологического надзора за ротавирусным гастроэнтеритом.

Первое направление реализуется при проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей небактериальнь^ми диареями. Для этой группы заболеваний выделяются группы и коллективы риска, а также особенности многолетней и годовой динамики. Вытекающие] из такого анализа гипотезы могут оказаться полезными как для эпидемиологического обоснования направлений клинической диагностики заболеваний, ^ак и для концентрации внимания на отдельных вопросах профилактики. !

Второе направление связано с активным выявлением ротавирус^ ной инфекции с помощью лабораторных методов исследования. Отсутствие в СССР необходимых коммерческих препаратов для широкого проведения исследований с целью выявления антигена или антител требует от практических работников инициативы по установлению связи с соответствующими научно-исследовательскими центрами. Актуальность этого направления выявляется в ходе ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости небактериальными диареями. Для организации соответствующей работы целесообразнее всего использовать программно-целевое планирование.

Гастроэнтериты, вызываемые вирусами группы Норволк

При вспышке гастроэнтеритов в школе г. Норволк (1968 г.) на добровольцах был выделен пассирующийся агент, который в последующем был назван вирусом Норволк. Вирус не размножается в культуре ткани и неинфек-ционен для животных. Для диагностики применяют иммуноэлектронную микроскопию, радио- и ферментно-иммунные анализы и иммуногемагглюти-напию. С помощью этих методов удалось выявить широкое распространение инфекции. Показана циркуляция нескольких серовариантов. В связи с этим сейчас говорят о вирусах группы Норволк. Предположительно их относят к калицивирусам.

Механизм развития эпидемического процесса определяется кишечной локализацией вируса и фекально-оральным механизмом его передачи. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что основным фактором передачи вируса является вода. Вирус Норволк более устойчив к действию хлора, чем вирус полиомиелита и ротавирусы, сохраняет жизнеспособность при концентрации хлора в воде 10 мг/л. Установлены и пищевые заражения.

Единичные случаи гастроэнтерита, вызываемые вирусами группы Норволк, не представляется возможным диагностировать только на основании клинической картины заболеваний. Однако на вспышках выявлена довольно характерная клиника, которая, как и при всех инфекционных болезнях, достаточно вариабельна.

Инкубационный период колеблется от 4 до 77 ч, чаще 1 —2 дня. Заболевания характеризуются кратковременным течением (1 — 3 дня) и острым развитием симптомов гастроэнтерита. Наиболее частыми являются рвота, понос, боли в животе. Возникают также миалгии, лихорадка (приблизительно у половины больных повышение температуры до 37,5 —38 °С).

В проявлениях эпидемического процесса характерно повсеместное распространение. Антитела к вирусу Норволк были обнаружены у взрослого населения всех стран, где проводились исследования. Считается, что среди детей младшего возраста Норволк-инфекция встречается значительно реже, чем ро-тавирусная инфекция. Зарегистрировано несколько десятков вспышек, диагностированных как Норволк-инфекция. Большинство из них водные и связаны с инфицированием водопроводной воды, заражением воды на водоплавающих судах и в плавательных бассейнах («купальные» вспышки). Установлены пищевые и внутрибольничные вспышки.,

Пораженность подвергавшихся риску заражения людей при вспышках, ца,к правило, высока: 23 — 93% (медиана 60%). Нередко после одновременного водного или пищевого заражения возникали последующие контактно-быт,овые заражения. Уровень пораженности контактных лиц колеблется от 31 до 42% при медиане 39%.

. Вспышки регистрируются преимущественно зимой. Некоторые из них описаны под названием «зимняя рвотная болезнь».

Специфических средств профилактики и терапии гастроэнтеритов, вызываемых вирусами группы Норволк, не разработано. Профилактика основывается на общих мерах санитарно-гигиенического порядка, применяемых для предупреждения кишечных инфекций.