Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ПОЛИОМИЕЛИТ

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит — самостоятельная нозологическая форма, вызываемая вирусами полиомиелита I, II и III сероваров и характеризующаяся острым общим лихорадочным заболеванием с возникновением в части случаев воспалительных изменений в сером веществе спинного мозга и некоторых других отделах ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов преимущественно ног, рук и туловища.

Эпидемиология полиомиелита изучена в допрививочный период. Инкубационный период равен 2 — 7 дням. Параличи развиваются примерно через неделю после первых общих клинических признаков. Поэтому при расчете на паралитические формы инкубационный период может удлиняться до двух недель. Однако при циркуляции особо вирулентного возбудителя паралитические формы развивались через 3 — 7 дней после заражения. Манифестность низкая. Общие клинические проявления развиваются примерно у 5% зараженных, а паралитические формы — у 1 % больных. Такая структура форм ин-

фекции — результат неоднородности и изменчивости взаимодействующих популяций вируса и людей.

Механизм развития эпидемического процесса. Основная локализаций возбудителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм его передачи. В 1 г фекалий больных может содержаться до 10 млн инфицирующих доз вируса, что определяет высокую степень активности фекально-орального механизма передачи возбудителя, реализуемой контактно-бытовым путем. Эпидемиологическое значение дополнительной локализации вируса в ротоглотке осталось невыясненным.

Вся история эпидемий в высокоразвитых странах указывает на то, что высокий уровень жизни сам по себе бессилен прервать цепь передачи вируса полиомиелита. Он распространяется среди всех восприимчивых членов вне зависимости от их гигиенических навыков. К основным социальным факторам, влияющим на активность передачи возбудителя, относят плотность населения, скученность размещения и формирование организованных коллективов, а также миграции.

В основе превращения полиомиелита в грозную, эпидемическую болезнь лежит изменение свойств вируса в сторону усиления, его нейровирулентности в изменившихся условиях циркуляции.

В развитии эпидемического процесса можно выделить несколько этапов, которые отражают фазность развития эпидемического процесса^ Эпидемии предшествует становление эпидемического варианта возбудителя, которое применительно к полиомиелиту включает в себя формирование нейровиру-лентных популяций вируса в связи с многократным пассированием вируса через кишечник полностью, восприимчивых лиц. у;

Распространение эпидемического варианта вируса полиомиелита среди восприимчивого контингента определяет эпидемию. Происходит широкая иммунизация населения в связи с большой долей бессимптомных форм инфекции. При пассаже через кишечник иммунных людей нейровирулентность циркулирующих штаммов снижается. В связи с этим эпидемия обычно затухает задолго до того, как будет исчерпан весь восприимчивый контингент.

При отсутствии условий для очередного формирования нейровирулент-ной популяции вируса и ее широкого распространения фаза резервации завершается полной элиминацией вируса из коллектива и исчезновением инфекции в регионе. В тех же случаях, когда создаются условия, обеспечивающие пассирование вируса через кишечник полностью восприимчивых лиц, начинается новая волна эпидемии. К этому следует добавить, что за счет миграции населения эпидемический вариант возбудителя переносится из одного населенного пункта (коллектива) в другой. Поэтому эпидемии на больших территориях развиваются за счет как внутреннего формирования эпидемического варианта вируса в очагах, так и-переноса его из одного места в другое.

Проявления эпидемического процесса. До конца прошлого века эпидемические очаги полиомиелита не давали больших эпидемий. При относительно ограниченных масштабах миграций населения и активной латентной иммунизации детей младшего возраста не было условий для, выраженной изменчивости циркулировавших среди населения вариантов; вируса, Они-Явл ШйСьЩТам-мами одной и той же генетической линии, а прослойка восприимчивых людей в каждый данный момент была относительно ограниченной.

Для первой половины XX в. характерно развитие грозных эпидемий полиомиелита с типичной возрастной структурой (рис. 92) и годовой динамикой (рис. 93) заболеваемости. Периодически в разных странах поражались паралитическим полиомиелитом тысячи и десятки тысяч человек, из которых 10% умирали и примерно 40% становились инвалидами.

Рис. 92. Возрастная структура заболеваемости полиомиелитом в Швейцарии в допри-вивочное время. Сплошной красной линией обозначено количество заболеваний полиомиелитом; пунктиром — численность населения.


Эпидемии паралитического полиомиелита в допрививочный период характеризовались некоторыми общими признаками. К ним относятся: 1) редкое выявление контактов заболевших с предшествующими подтвержденными заболеваниями (невозможность обнаружения конкретного источника инфекции); 2) более высокие показатели заболеваемости в тех местах, где в предэпидемический период было меньше заболеваний; 3) радиальное распространение эпидемии от эпицентра ее возникновения; 4) более высокие показатели заболеваемости в малых городах и сельских районах; 5) сдвиг в возрастной структуре заболеваний на более старшие возрасты по мере улучшения санитарно-гигиенических условий.

Противоэпидемические мероприятия. На начальных этапах борьбы с полиомиелитом применяли раннее выявление и изоляцию всех заболевших с карантином для контактировавших с ними лиц, тщательную текущую и заключительную дезинфекцию в очагах, запрещение совместных мероприятий среди детей в очагах, максимальное разобщение групп в детских учреждениях

22,4

Рис. 93. Годовая динамика заболеваемости полиомиелитом в городской (красная линия) и сельской (пунктир) местности (по М. П. Чумакову). Цифрами на кривых обозначен процент заболеваний к годовому итогу.

257


9 Эпидемиология

Ь

10,66


, 0,18 0,06 0,08 0,07 0,07 0.05 0,10 0,08 0,10 0,21 0L12. 0,05 0J1 . ОМ 005 ОМ ОМ. 006

т01950515253545556 57 58 59 60 $1 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 818


Рис. 94. Многолетняя динамика заболеваемости полиомиелитом в СССР за 1940-1981 гг. [Бойко В. М. и др., 1984].

и перевод их во время вспышек на круглосуточное содержание без доступа посторонних лиц. Все эти меры оказались неспособными приостановить периодическое развитие эпидемий полиомиелита.

Первым значительным событием в профилактике полиомиелита была разработка Salk (1953) вакцины из инактивированных формалином штаммов вируса полиомиелита трех типов, выращенных в культуре почечной ткани обезьян. Sabin получил «аттенуированные» (вакцинные) штаммы вируса полиомиелита трех типов. Изучение этих штаммов в СССР было начато в 1956 г. в Москве под руководством М. П. Чумакова и в Ленинграде под руководством А. А. Смородинцева, а в 1958 г. в Институте по изучению полиомиелита было начато производство вакцины из штаммов Сэбина. Массовая иммунизация живой пероральной вакциной против полиомиелита (91 млн человек) привела в 1960 г. к беспрецедентному снижению заболеваемости полиомиелитом, а в 1961 г. к ликвидации эпидемических проявлений полиомиелита на всей территории страны .(рис. 94). Сейчас в ряде стран и на ряде территорий СССР полиомиелит искоренен (региональная ликвидация инфекции). Однако в некоторых развивающихся странах заболеваемость полиомиелитом еще высока. Здесь полиомиелит остается одной из важных причин инвалидности.

В СССР плановые пероральные прививки против полиомиелита трехвалентной живой вакциной Сэбина проводят по схеме, указанной в Приложении. ВОЗ рекомендует живую полиовакцину применять трехкратно: в возрасте 6, 10 и 14 нед вместе с АКДС. В последнее цремя стали рекомендовать четырехкратную вакцинацию, при этом первую прививку рекомендуется проводить при рождении ребенка вместе с БЦЖ.

Опыт показал, что нарушение календаря прививок приводит к созданию восприимчивой к полиомиелиту прослойки детей. В этом случае пассаж вакцинного штамма через восприимчивые организмы приводит к нарастанию его вирулентности и риску развития полиомиелитоподобных заболеваний. При встрече вакцинного штамма вируса с иммунодефицитным организмом развиваются так называемые вакциноассоциированные случаи полиомиелита. По данным ВОЗ они регистрируются у одного реципиента на 5,5 млн доз вакцины. Кроме того, подсчитано, что на 6 млн доз вакцины отмечается один контактный вакцинассоциированный случай полиомиелита.

Живая поливакцина вызывает местный иммунитет в кишечнике вакцинированных детей, обеспечивая барьер для размножения диких штаммов полиовируса. Тем самым за счет полноценной вакцинации живой полиовакциной создаются условия для искоренения «диких» штаммов вируса полиомиелита (региональной ликвидации инфекции). Вместе с тем в последнее время внимание работников здравоохранения все больше привлекает инактивированная вакцина в силу ее безопасности и высокой иммуногенности.

Показана комбинированная вакцинация, когда первоначально вводится инактивированная вакцина, а потом живая. Сдерживающим факторрм является высокая стоимость убитого препарата.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за полиомиелитом является предупреждение заболеваний и региональная ликвидация инфекции. Достижение указанной цели обеспечивается решением задач по оценке качества вакцинации с использованием показателей привито-сти и иммунологической структуры населения, а также по активному выявлению заболеваний полиомиелитом и обеспечению мероприятий по своевременному и исчерпывающему проведению плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям.

Как и в случае с натуральной оспой, на определенном этапе борьбы с полиомиелитом наряду с контролем за качеством плановых прививок особое значение приобретает активное выявление заболеваний с исчерпывающим проведением вакцинации населения, проживающего в районе эпидемических очагов. Здесь должны учитываться эпидемиологические данные относительно эндемичности территорий по полиомиелиту, а также возможности заражения в других эндемичных по полиомиелиту местах (завозной случай), а также сроки проведения прививок и возможности циркуляции вакцинного штамма среди неиммунного населения. Наиболее достоверные данные для решения вопроса можно получить при вирусологических исследованиях по оценке выделенного от больного вируса и применяемого для прививок вакцинного вируса. Намного более чувствительным методом оценки вирусов является олигонуклеотидное картирование вирусной ДНК. Этот метод позволил определить, что в Москве регистрируются только вакцинассоциированные случаи, преимущественно среди контактных по прививкам.