Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А, Б

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Вирусный гепатит А — самостоятельная нозологическая форма инфекционной болезни, которая обычно рассматривается как представитель группы инфекций, объединенных названием «вирусные гепатиты» (ВГ). Общими для них являются вирусная этиология и клинический признак — преимущественное поражение печени. Входящие в эту группу болезни вызываются экологически различными вирусами и, следовательно, принципиально различны по эпидемиологии. Это предопределило их рассмотрение в разных разделах частной эпидемиологии.

Комитет экспертов ВОЗ обозначил первые две формы вирусных гепатитов как гепатит А (ГА) и гепатит В (ГВ). Нерасшифрованная группа инфекций отнесена к вирусным гепатитам ни А ни В (НАНВГ). Сейчас среди них выделен энтеральный НАНВГ с фекально-оральной передачей и НАНВГ с парентеральной передачей. Недавно был открыт пятый вирус Дельта, способный к репродукции только в присутствии вируса ГВ (ВГВ).

Первые сведения о вирусе гепатита А (ВГА) были получены в исследованиях на добровольцах, а в 60 —70-е гг. установлено, что к заболеванию восприимчивы обезьяны мармозеты и шимпанзе. Затем вирионы были обнаружены под электронным микроскопом в фекалиях больных гепатитом. В последние годы показано, что ВГА может репродуцироваться в ряде клеточных систем. На основании изучения его свойств ВГА был отнесен к роду энтеровирусов (энтеровирус 72) семейства пикорнавирусов.

Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период при ГА колеблется от 10 до 50 дней, в среднем 25 сут. Вирус начинает выделяться из организма еще в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений, особенно в желтушный период, происходит постепенное снижение интенсивности выделения вируса. В период реконвалесценции имеющимися методами выделить вирус не удается.

Имеются лабораторные данные, свидетельствующие о гетерогенности и изменчивости популяций ВГА по ряду признаков, в том числе по признаку вирулентности. Неоднородность популяции людей по степени восприимчивости к вирусу гепатита А проявляется в том, что в одних и тех же очагах не все заразившиеся заболевают, а заболевшие переносят различные по тяжести и клиническим проявлениям формы болезни. Обычно выделяют три формы: желтушную, безжелтушную и бессимптомную. Манифестность ГА относительно невелика. Как и при полиомиелите, она неодинакова в разных условиях. В среднем же на желтушные формы приходится 1 — 10% случаев. Специальные исследования показывают, что почти у всех детей до 3 месяцев выявляются антитела к ВГА (анти-ВГА), что объясняется трансплацентарной передачей их от матерей. Содержание антител постепенно снижается к концу года жизни, а затем вновь наблюдается нарастание антител. Их формирование происходит после манифестной и бессимптомной форм инфекции. В начальный период развития инфекции определяются иммуноглобулины класса М. Они сохраняются 3 — 4 мес. Иммуноглобулины G достигают высоких титров через 3 — 6 мес от начала болезни и могут обнаруживаться пожизненно.

Установлены тропность вируса к гепатоцитам, выделение из организма с фекалиями и заражение через рот. Характер поражения гепатоцитов отражает механизм проникновения возбудителя в печень из кишечника. Таким образом, в данном случае нет кишечной локализации возбудителя в полном смысле этого слова. Однако особенности популяционного взаимодействия определяет фекально-оральный механизм его передачи.

Знания о фазовых изменениях взаимодействующих в эпидемическом процессе популяций ВГА и организма людей пока ограничены. Длительное сохранение покоящихся форм вируса показано в условиях внешней среды. Немногочисленные данные свидетельствуют о вероятности переживания вируса в гепатоцитах людей, перенесших острую инфекцию. Значение этих двух сред обитания ВГА в резервации возбудителя нуждается в изучении. Эпидемиологические данные свидетельствуют о несомненном значении в процессе становления эпидемического варианта возбудителя различных форм «перемешивания» людей (формирование организованных коллективов и миграции), когда создаются условия для перекрестных заражений и пассажа вируса через восприимчивые организмы. Есть основания считать, что механизм фазовых преобразований вируса полиомиелита и ВГА схож.

Более изучен механизм развития эпидемического процесса в стадии распространения эпидемического варианта возбудителя. В детских коллективах преимущественное значение имеет исключительно активный контактно-бытовой путь передачи возбудителя. При определенных условиях доминирующими факторами передачи являются вода или пища.

При инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя угасание эпидемий нередко связывают только со снижением активности механизма передачи возбудителя. Значение этого фактора несомненно. Однако, как и при полиомиелите, при гепатите А действие этого фактора проявляется через внутренние механизмы регуляции эпидемического процесса. «Иммунологический пресс» не только сдерживает распространение возбудителя, но, вероятно, изменяет и его качественную характеристику.

Проявления эпидемического процесса. Проявления эпидемического процесса ГА имеют черты сходства с проявлениями эпидемического процесса полиомиелита в допрививочный период.

Распределение заболеваемости по территории. Для Г А характерно глобальное распространение заболеваемости с неравномерным распределением по территории. В странах Западной Европы показатели заболеваемости колеблются от 20—30 на 100 тыс. населения (ФРГ, Швеция, Финляндия) до 200 — 260 (Югославия, Венгрия, Чехословакия). В государствах Азии и Африки эти цифры значительно выше (до 500 — 700 на 100 тыс.). В СССР условно можно выделить два типа территорий по интенсивности распространения гепатита А: 1) территории Средней Азии и Казахстана с высокоинтенсивным развитием эпидемического процесса, где годовые показатели заболеваемости составляют 300—500 на 100 тыс. населения и выше; 2) остальные территории с менее интенсивным развитием эпидемического процесса при годовых показателях заболеваемости около 100 на 100 тыс. населения. В пределах отдельных республик и областей заболеваемость распространяется неравномерно.

Неравномерность территориального распределения ГА выявляется и результатами серологических исследований. В северной части Европы (Финляндия, Швеция, Норвегия) процент анти-ВГА в сыворотке крови доноров (возрастная группа 20 — 40 лет и старше) минимальный (13—17%). В государствах Средиземноморья (Греция, Югославия, Израиль) показатель частоты анти-ВГА высокий («80%). Страны Средней Европы (Швейцария, ФРГ, Польша) занимают промежуточное положение — 40 — 60%. В странах Азии и Африки процент анти-ВГА среди доноров держится на высоком уровне (75 — 95%). В Москве и Таллинне он составляет около 70%, а в Алма-Ате, Ташкенте, Ашхабаде в пределах 95%.

Интенсивность развития эпидемического процесса на той или иной территории является отражением интегрального действия множества социальных факторов (рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей, доля дошкольных учреждений, плотность населения, миграции, санитарные условия), имеющих одно конечное основание — формирование восприимчивой прослойки населения в цепи циркуляции возбудителя, достаточной для качественных его изменений.

Распределение заболеваемости по социально-возрастным группам населения. Вирусный гепатит А — преимущественно детская инфекция. На территориях с высокой интенсивностью развития эпидемического процесса самые высокие интенсивные показатели заболеваемости приходятся на детей ясельного возраста. По мере снижения показателей заболеваемости совокупного населения ГА «взрослеет». Лидирующими возрастными группами становятся сначала дети дошкольного, затем школьного возраста. Семья является звеном переноса эпидемического варианта возбудителя из одного детского учреждения в другое (через сестер и братьев).

Сероэпидемиологический анализ в двух городах, отличающихся по интенсивности развития эпидемического процесса, показал, что в городе, где эпидемический процесс проявлялся высокими показателями детской и суммарной заболеваемости, к 4 годам доля детей с анти-ВГА приближалась к 50 %. В другом городе наиболее высокие показатели заболеваемости приходятся на группу школьников. Здесь 50% населения приобретает антитела к 30 годам. Отчетливое снижение показателей заболеваемости в обоих городах начинается при достижении в возрастной популяции 50% людей, содержащих антитела. В первом городе это происходит к 4 годам, а во втором — к 30 годам. Соотношение переболевших желтушной формой ГА к числу лиц, имеющих анти-ВГА (по кумулятивным данным), составило 1 :22 в первом городе и 1:125 во втором.

Для гепатита А характерна неравномерность распределения заболеваемости в отдельных группах населения, непосредственно не связанных с возрастной структурой. Описаны вспышки ГА в странах с низкими показателями заболеваемости среди пациентов стационаров для умственно отсталых детей, в психиатрических клиниках. Эти факты еще раз свидетельствуют о том, что резервация возбудителя, очевидно, широко распространена и при наличии ус-

ловий (активный пассаж возбудителя через восприимчивые организмы) происходит формирование эпидемического варианта возбудителя и его распространение.

%оов

Рис. 95. Годовая динамика заболеваемости ГА среди различных социально-возрастных групп наседения г. Тбилиси по средним данным с 1968 по 1982 г. (по И. М. ДОчедлишвили).


Многолетняя динамика заболеваемости. Многолетняя динамика заболеваемости ГА характеризуется выраженной цикличностью с большой, средней и малой ритмикой, неодинаковой для разных возрастных групп населения и в разных местах. Это находит объяснение с позиций ин-фекционно - иммунологических взаимоотношений, лежащих в основе развития эпидемического процесса при ГА.

Годовая динамика заболеваемости. Для ГА характерна выраженная сезонность. Не выявлено существенных различий для отдельных территорий в сроках начала сезонного подъема заболеваемости, вычисляемого на основе типовых кривых заболеваемости совокупного населения. Заболеваемость начинает повышаться ориентировочно в июле — августе и достигает максимума в октябре — ноябре. Имеются различия в характере сезонности в годы циклических подъемов и спадов заболеваемости.

Существенными являются неодинаковые сроки начала сезонных подъемов заболеваемости и выраженности сезонных подъемов в разных социально-возрастных группах населения. На рис. 95 даны кривые годовой динамики заболеваемости неорганизованных и организованных детей дошкольного возраста, а также школьников в городе со средней интенсивностью развития эпидемического процесса. Сезонный подъем заболеваемости здесь начинают школьники и неорганизованные дети. В дошкольных детских учреждениях сезонный подъем заболеваемости начинается на 2 мес позже.

Сезонность ГА обеспечивается активизацией эпидемического процесса при достижении порога восприимчивых организмов в определенных группах населения, достаточного для формирования эпидемического варианта возбудителя, и наличием условий для его распространения в тех же и других группах населения.

Типы эпидемий. При ГА описаны все группы эпидемий, встречающиеся при инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Типичными являются сезонные эпидемии, выявляемые при анализе заболеваемости на относительно больших территориях. Они могут представлять собой результат независимого формирования эпидемических вариантов возбудителя в отдельных коллективах с последующим их распространением как внутри коллективов, так и между коллективами. Сначала увеличивается количество коллективов, в которых регистрируются заболевания, а затем количество заболеваний в отдельных коллективах.

При вовлечении в заболеваемость определенного числа членов коллектива говорят о локальных эпидемических вспышках. В организованных дошкольных учреждениях они чаще носят контактно-бытовой характер. Описаны острые пищевые и водные вспышки (эпидемии) Г А, вызванные одномоментным заражением людей при употреблении инфицированной пищи или воды. Объединяющим фактором в этом случае является связь заболевших с конкретным конечным фактором передачи возбудителя (пищей или водой) и появление заболеваний в интервале от минимума до максимума инкубационного периода.

Противоэпидемические мероприятия. Основными противоэпидемическими мероприятиями при ГА, как и при других инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, являются санитарно-гигиенические, клинико-диагностические, изоляционные, режимно-ограничительные, дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия. Потенциальная эффективность всех этих мероприятий при ГА относительно невелика.

Радикальное воздействие на эпидемический процесс ГА можно будет обеспечить, как и при полиомиелите, с помощью вакцин. В настоящее время осуществляется разработка живой и убитой вакцины против ГА, а также вакцины, приготовленной генно-инженерными методами из протективных антигенов. Однако технические возможности пока не созданы для получения ни одной из них.

В настоящее время единственным специфическим препаратом для профилактики ГА является сывороточный иммуноглобулин (ИГ), который рекомендован для применения дифференцированно на территориях, различающихся уровнем заболеваемости, в первую очередь в местах с интенсивным развитием сезонных подъемов. Препарат необходимо вводить до завершения формирования эпидемического варианта возбудителя в расчете на устранение условий его формирования. Поэтому эмпирически профилактика ГА с помощью ИГ была названа предсезонной. Для детей дошкольного возраста рекомендуют 0,75 мл коммерческого препарата, школьникам — 1,5 мл, взрослым — 4 мл. Препарат вводят внутримышечно. Накоплен опыт использования препарата во второй половине августа. Однако требуются дополнительные исследования для оценки оптимальных сроков проведения иммуно-гаммаглобуЛинопрофилактики (ИГП) в конкретных коллективах. Коммерческий гамма-глобулин содержит титры анти-ВГА 1:10—1:1000. Изучается целесообразность изготовления препаратов направленного действия из сыворотки людей с высоким содержанием анти-ВГА (1 : 8000 — 1 :16000).

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А является снижение заболеваемости совокупного населения и предупреждение заболеваний в отдельных группах населения. Цель достигается решением следующих задач: 1) установление социально-возрастных групп населения с высокими, средними и низкими уровнями заболеваемости с учетом их вклада в общегодовые показатели заболеваемости; 2) выявление конкретных коллективов, где предположительно происходит формирование эпидемического варианта возбудителя и интенсивное его распространение; 3) уточнение периодов года, когда в различных группах населения предположительно формируется эпидемический вариант возбудителя и когда он распространяется; 4) поиск конкретных и промежуточных факторов передачи возбудителя; 5) оценка эффективности проводившихся противоэпидемических мероприятий; 6) обоснование перспективных и текущих управленческих решений.

В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа выделяются наиболее важные объекты, где должны проводиться мероприятия, наиболее ответственные периоды времени, когда их надо там проводить, а также конкретизируется содержание самих мероприятий. Санитарно-гигиенические мероприятия проводят учреждения, подразделения и должностные лица немедицинской службы, а к гаммаглобулинопрофилактике привлекают сотрудников ЛПУ. Соответственно управленческое решение предусматривает процедуру согласования и утверждения перечня необходимых мероприятий и их конкретных исполнителей. Этот раздел решения должен включать и предполагаемую процедуру контроля исполнения принятого решения.

Принятое решение оформляется в виде проблемно-тематического плана (целевой программы) и вводится в действие руководством местных органов Советской власти. В функционально-отраслевых планах работы профильных по ГА эпидемиологов предусматривается контроль сначала за включением, а затем и за исполнением всех мероприятий проблемно-тематического плана соответствующими исполнителями.

Оперативный эпидемиологический анализ включает проведение контроля за выполнением запланированных мероприятий, динамическую оценку состояния эпидемиологически значимых объектов и слежение за заболеваемостью. В контроле и оценке участвуют разные специалисты СЭС эпидемиологического и гигиенического профиля в соответствии с их функциональным предназначением. Все сведения о результатах контроля и оценки передаются эпидемиологу, курирующему Г А, который использует полученные данные в совокупной оценке обстановки и принятии управленческого решения по устранению выявленных недостатков.

Возможности для широкого использования лабораторных методов для обнаружения предвестников сезонных подъемов заболеваемости пока ограничены. Однако выявление специфических IgM у здоровых людей в коллективах риска в предсезонный по данным ретроспективного анализа период свидетельствует о происходящем становлении эпидемического варианта возбудителя. Не всегда имеется возможность проведения мероприятий, гарантирующих прекращение циркуляции возбудителя. В таком случае временное расформирование коллектива может иметь противоэпидемическое значение.

При поступлении в СЭС информации о случаях ВГ в очагах проводится эпидемиологическое обследование помощником эпидемиолога, а по показаниям — и профильным врачом. Эпидемиологическое обследование проводится с учетом совокупных данных об эпидемической обстановке по ГА. В межсезонный, благополучный по ГА, период обследование эпидемического очага и проведение мероприятий в очаге осуществляются в два этапа: до уточнения диагноза и после уточнения диагноза (после дифференциации ГА и ГВ).

В детских учреждениях наблюдение за очагом проводится ежедневно. В очагах по месту жительства и коллективах взрослых в зависимости от обстановки наблюдение осуществляют 1 раз в нед. Длительность наблюдения за очагом определяется данными конкретной обстановки.

В начальный период сезонного повышения заболеваемости ГА, как уже отмечалось, увеличивается количество очагов в разных коллективах в связи с единичными случаями заболеваний. При обследовании этих очагов важно установить, являются ли они результатом независимой циркуляции возбудителя или имеют эпидемиологические связи. Для выяснения этого вопроса важное значение имеет обследование квартирных очагов, в процессе которого устанавливается возможность переноса возбудителя членами семьи, связанными с разными коллективами. При контакте с больными здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, вопрос о их допуске в эти учреждения решается каждый раз индивидуально, с учетом общей обстановки по ГА и риска заноса инфекции в соответствующие организованные коллективы.

Эпидемиологическое обследование групповых заболеваний (эпидемий, вспышек) проводится в соответствии с общей схемой такого обследования и с учетом типа эпидемий, которые встречаются при гепатите А.