Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ШИГЕЛЛЕЗ (ДИЗЕНТЕРИЯ) ЗОННЕ

ШИГЕЛЛЕЗ (ДИЗЕНТЕРИЯ) ЗОННЕ

Шигеллез Зонне — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который впервые был выделен и описан в 1907 г. W. Kruse, а в 1915 г,—К. Sonne. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений от относительно тяжелых (с интоксикацией и кровавым поносом) до легких и бессимптомных форм. Инкубационный период равен 1—3 дням. В настоящее время дизентерия Зонне в развитых странах является наиболее распространенной из всех болезней шигеллезной природы.

Механизм развития эпидемического процесса. Представления на механизм развития эпидемического процесса дизентерии Зонне менялись. В 60-е годы обосновывались инфекционно-иммунологические регуляторные механизмы развития эпидемического процесса, затем укоренилось представление о том, что развитие эпидемического процесса дизентерии Зонне всецело регулируется активностью фекально-орального механизма передачи. В последнее время придается значение и инфекционно-иммунологическим регуляторным механизмам, но на новой теоретической основе. Выяснилось, что коллективный иммунитет не вытесняет возбудитель из коллектива, как предполагалось, а стимулирует качественные его преобразования. В то же время коллективный иммунитет в цепи циркуляции возбудителя зависит и от активности механизма передачи.

Популяции S. sonnei не подразделяются на серовары, но различаются по ферментативной (биовары) и колициногенной характеристике. Наиболее важным в эпидемиологическом отношении признаком S. sonnei является высокая частота диссоциативного процесса, в результате чего происходит переход бактерий из I фазы (S-формы) во II и R-форму. Активность диссоциации зависит от условий существования возбудителя. Установлено возрастание доли выделяемых шероховатых форм по мере развития инфекционного процесса. Среди шероховатых форм выявлены варианты, способные к переходу в S-формы.

Степень диссоциации популяций возбудителя коррелирует с вирулентностью, а вирулентность отдельных биоваров шигелл определяет и их иммуногенность.

В настоящее время установлено, что вирулентность шигелл Зонне определяется наличием плазмиды молекулярной массы порядка 120 МД (pSS120), которая не выявляется у шероховатых форм.

Степень восприимчивости людей к инфекции определяется состоянием систем местной и общей защиты, определяемой факторами резистентности и иммунитета. Важнейшее значение в формировании местного иммунитета придается продукции секреторных IgA-антител (IgAs). К специфическим факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела А-, М- и G-классов. Решающая роль в защите организма от инфекции принадлежит факторам местного иммунитета. Установлено, что местный иммунитет к дизентерии Зонне относительно кратковременный. IgAs-антитела в копро-фильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4—4,5 мес. На основе эпидемиологических наблюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования в пределах 2 — 3 мес. Однако имеются данные, свидетельствующие о весьма продолжительной иммунологической памяти в системе местного иммунитета. Характерна выраженная неоднородность людей по показателям антиинфекционной резистентности, определяемая генотипическими и возрастными особенностями, а также условиями инфицирования.

Взаимодействие популяций определяется кишечной локализацией возбудителя и фекально-оральным механизмом его передачи. В условиях крупных городов всегда имеются условия для реализации фекально-орального механизма передачи бактерий Зонне бытовым путем, особенно в дошкольных детских коллективах. В структуре взаимодействующих популяций паразита и специфического хозяина происходят взаимообусловненные и синхронизированные изменения. Смена среды обитания возбудителя в организме восприимчивых и иммунных людей приводит к качественным преобразованиям в популяции возбудителя, что находит отражение на активности механизма передачи. И, наоборот, первичные изменения в активности механизма передачи сопровождаются изменением среды обитания возбудителя и качественными сдвигами в структуре его популяций.

Механизмы внутренней регуляции эпидемического процесса наиболее отчетливо проанализированы в Ленинграде. Наименьшие показатели заболеваемости и высеваемости шигелл Зонне приходятся на май. В этот период циркулирует относительно ограниченное число биоколи-циногеноваров. В это же время нарастает число неиммунных к дизентерии людей вследствие кратковременности местного иммунитета и предшествовавшей сниженной циркуляции возбудителя. Содержание IgAs-антител в слюне детей, не болевших дизентерией, в мае по сравнению с октябрем предыдущего года снижается в 9 раз. Возможно, играет роль и весеннее снижение резистентности организма людей к инфекции. Имеет значение естественный прирост населения. Основная часть детей младшего дошкольного возраста в этот период неиммунна. Накопление достаточной плотности восприимчивых — основное условие активизации эпидемического процесса. Каких-либо дополнительных путей передачи возбудителя в это время не появляется.

В конце мая ^ начале июня за 2,5 — 3 нед до начала роста заболеваемости обнаруживается достоверный рост показателей высеваемости возбудителя, в том числе и в вирулентной S-форме. На старте сезонного подъема возрастает сначала неоднородность популяции возбудителя, а затем нарастает вы-севаемость отдельных вариантов, среди них — биоколициногеновары II5 и I5, возрастает частота выделения шигелл в S-форме.

Таким образом, летний (июнь, июль, август) сезонный подъем заболеваемости дизентерией Зонне начинается без подключения факторов, активизирующих механизм передачи возбудителя. Однако эти факторы могут влиять на интенсивность заболеваемости в этот период. Так, летняя сезонная заболеваемость систематически регистрируется среди организованных детей в зонах отдыха и она выше в тех коллективах, где имеются условия для подключения мух к фекально-оральной передаче возбудителя.

Эпидемический процесс развивается относительно автономно в отдельных социально-возрастных группах населения. МанифестностЬ инфекции, неодинаковая в разных социально-возрастных группах населения, имеет особенности на отдельных этапах развития эпидемического процесса в каждой из этих групп (табл. 62). Наибольшее своеобразие свойственно группе организованных дошкольников. Здесь начавшееся в августе снижение манифестности сменяется выраженным ростом в сентябре. Заболеваемость в дошкольных

Таблица 62. Манифестность (% клинических проявлений) шнгеллеза Н5 в разных социально-возрастных группах населения г. Ленинграда в летне-осенний период (М. И. Шапиро, А. А. Дегтярев)

Группа населения

Месяцы

VI

VII

VIII

IX

X

1 — 6 лет: неорганизованные

33,8

44,0

34,8

14,8

18,5

организованные

18,2

34,2

12,5

36,1

24,5

7—14 лет

10,4

6,9

13,8

8,4

7,7

15 лет и старше

11,0

7,9

7,4

7,9

5,7

детских учреждениях в сентябре взрывообразно увеличивается в 2,5—5,2 раза по сравнению с августом.

Второй (осенне-зимний) сезонный подъем заболеваемости в дошкольных детских учреждениях связан с их осенним формированием и доукомплектованием. В это время младшие группы детей ясельного и садикового возраста обновляются практически полностью (на 80—100%), состав старших групп обновляется по-разному (от 20 до 100%). Традиционно этот подъем заболеваемости связывали с заносом инфекции в коллективы вновь принимаемыми детьми или возвращающимися после временного (2—3 месяца) отсутствия летом. Однако следует иметь в виду, что при частичном обновлении коллективов показатели заболеваемости среди новичков выше. Формирование и обновление коллективов, сопровождающееся повышением гетерогенности детей по степени восприимчивости, способствуют второй волне нарастания вирулентности возбудителя в этих коллективах. Заболеваемость достигает максимума через 4—8 нед после формирования (обновления) и затем снижается постепенно, достигая межсезонного уровня к февралю — марту следующего года. В ноябре — январе чартота выделения ведущих вариантов возбудителя уменьшается в 2,1 раза. В целом развитие эпидемического процесса дизентерии Зон-не характеризуется саморегулирующейся сменой преимущественного распространения то вирулентных биоваров с низкой частотой диссоциации, то вариантов, легко диссоциирующих в SR- и R-формы.

Роль факторов фекально-оральной передачи S. sonnei в различных условиях неодинакова. Подключение других, помимо бытового, путей передачи возбудителя происходит в период сезонных эпидемий. Важнейшее место среди дополнительных факторов передачи дизентерии Зонне придается молочному фактору. Именно с ним чаще всего связаны эксплозивные эпидемии этой инфекции. Это обстоятельство послужило аргументом для отнесения дизентерии Зонне к инфекции, которой соответствует специфический пищевой путь передачи возбудителя.

К распространению эпидемических вариантов возбудителя в тех или иных условиях подключаются и другие факторы фекально-оральной передачи возбудителя. Конечным фактором передачи могут быть овощи, фрукты, ягодщ, вода, а промежуточным фактором передачи возбудителя на пищу — мухи и вода. Однако крупномасштабные всцышки чаще всего связаны с молоком и молочными продуктами, что объясняется способностью шигелл Зонне активно в них размножаться, не теряя вирулентности.

Проявления эпидемического процесса. Многолетняя и годовая динамика. Заболеваемость совокупного населения характеризуется цикличностью в многолетней динамике (рис. 96) и сезонностью в годовой динамике (рис. 97). На рис. 96 видны менее выраженные большие циклы и отчетливо выраженные малые циклы в многолетней динамике. Из данных рис. 97

%


%оо

Рис. 96. Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией Зонне совокупного населения г. Ленинграда (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву). На оси абсцисс — годы, на оси ординат - показатели заболеваемости (линия тенденции рассчитана по методу наименьших квадратов).


Рис. 97. Годовая динамика заболеваемости дизентерией Зонне городского населения разных территорий РСФСР в 1980 г. (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву).

1 — Северо-Западный, 2 — Центральный, 3 — Волго-Вятский, 4 — Центрально-Черноземный, 5 — Поволжский, 6 — Северо-Кавказский, 7 — Уральский, 8 — Западно-Сибирский, 9 — Восточно-Сибирский, 10 — Дальневосточный.

На оси абсцисс — месяцы, на оси ординат — % к годовому итогу.


Рис. 98. Годовая динамика заболеваемости дизентерией Зонне у детей дошкольного возраста в г. Ленинграде по данным 1975-1983 гг. (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву), а — дети 1 —2 лет; б - дети 3 — 6 лет. Красной линией обозначено количество неорганизованных детей, пунктиром — организованных.


следует, что сезонность дизентерии Зонне одинакова на южных и северных территориях Европейской части РСФСР, а также в районах Сибири и Дальнего Востока.

Структура заболеваемости по социально-возрастным группам населения. Дизентерией Зонне болеют преимущественно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются дошкольники. На 9—10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются среди организованных детей ясельного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые (см. табл. 40).

Эпидемический процесс в отдельных социально-возрастных группах различается не только по показателям заболеваемости, но и по его динамике. Так, из данных рис. 98 следует, что сезонность дизентерии Зонне неорганизованных детей преимущественно летняя, а организованных — осенне-зимняя. Существенные различия в сезонных проявлениях отмечаются также среди детей ясельного возраста в детских яслях и ясельных группах яслей-садов (рис. 99). Это объясняется особенностями инфекционно-иммунологических взаимоотношений, которые складываются в конкретных условиях. Факты показывают, что детские учреждения являются фактором формирования и выноса


эпидемического варианта возбудителя. Об этом особенно отчетливо свидетель-1    ствует то, что персонал дошкольных

учреждений болеет дизентерией Зонне чаще, чем остальное взрослое население, в 5 раз в межсезонный период и в 11 раз на пике сезонной эпидемии (рис. 100).

Типы эпидемий. В соответствии с особенностями механизма развития эпидемического процесса для дизентерии Зонне наиболее типичными

Рис. 99. Годовая динамика заболеваемости дизентерией Зонне детей ясельного возраста в яслях (обозначено пунктиром) и ясельных группах яслей-садов (обозначено красной линией) (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву).

Рис. 100. Заболеваемость персонала дошкольных учреждений (обозначено красным) и остального взрослого населения (обозначено черным) в г. Ленинграде (по М. И. Шапиро, А. А. Дегтяреву), а — общий уровень заболеваемости, б — динамика заболеваемости по периодам года.


являются сезонные контактно-бытовые эпидемии в организованных детских учреждениях. В результате выноса из этих коллективов сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя могут развиваться пищевые (алиментарные) и водные вспышки.

Выделяют два основных типа пищевых вспышек. Первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к потребителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продовольственной базе, предприятиях общественного питания открытого типа, молочной кухне, торговых предприятиях. Второй тип возникает при локальном инфицировании продуктов питания: на пищеблоке детского дошкольного учреждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, лечебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях. Вспышки первого типа охватывают больший круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения.

Пищевые вспышки чаще связаны с молоком и молочными продуктами. Зарегистрированы практически все варианты заражения этих продуктов применительно к вспышкам первого и второго типа. Вспышки, при которых фактором передачи возбудителя являются мясопродукты, встречаются реже. Они зарегистрированы в семейных очагах или относятся к локальным вспышкам, связанным с одним пищеблоком. Описаны в качестве факторов передачи паштеты, колбасы, зельц, подливы, бульоны, мясные пироги. Заражения, связанные с инфицированием овощей, ягод и фруктов, чаще дают спорадические случаи. Однако описаны и вспышки, связанные с салатами и винегретами. Имеются лишь отдельные описания связи заболеваний дизентерией Зонне с хлебобулочными, макаронными и крупяными изделиями. Характерно почти полное отсутствие сообщений о передаче дизентерии Зонне посредством таких продуктов, как пирожные и торты.

Противоэпидемические мероприятия. В течение длительного времени рекомендуемые противоэпидемические мероприятия не дифференцировались для отдельных нозологических форм, объединяемых термином «дизентерия». Большое значение придавалось массовым бактериологическим исследованиям для выявления больных и носителей и их изоляции, а также ряду режимноограничительных мероприятий (например, выписка больных из стационара после трехкратного отрицательного бактериологического исследования). Сейчас установлена недостаточная эффективность этих мероприятий.

За последние годы сформулировано положение о том, что ведущими мероприятиями в профилактике инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя являются санитарно-гигиенические (социальные) мероприятия, обеспечивающие доброкачественное питание и водоснабжение населения. Однако, так же как при полиомиелите и вирусном гепатите А, потенциальная эффективность этих мероприятий в отношении дизентерии Зонне оказалась ограниченной.

Трудности практической реализации ряда санитарно-гигиенических мероприятий, а также недостаточная их эффективность в ряде случаев стимулировали разработку поливалентных вакцин против шигеллезов. Разрабатываются вакцины нового качества, однако уровень разработок не доведен до практического применения.

Имеется большой опыт применения бактериофагов как средства экстренной профилактики дизентерии Зонне, результаты потенциальной эффективности которого неоднозначны. Показана выраженная потенциальная эффективность следующих мероприятий по предупреждению осеннего сезонного подъема заболеваемости в детских дошкольных учреждениях:

—    перенос на первую половину года приема новых детей и комплектования учреждений, вводимых вновь и после ремонта;

—    сокращение летних каникул дошкольников, посещающих учреждения, до 1,5—2 месяцев;

—    запрещение закрытия учреждений на лето по причине неукомплектованности детьми, а также запрещение выделения дежурных учреждений;

—    открытие на летний период дополнительных учреждений и групп с круглосуточным пребыванием детей на оздоровительном режиме;

—    первоочередное комплектование персоналом младших групп дошкольных учреждений до полного штата на период сезонного подъема заболеваемости;

—    фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования учреждений (по 2 таблетки в неделю 7—10 нед).

Проведение этих мероприятий обеспечивало снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим периодом в 3 раза.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне в современных условиях является снижение показателей заболеваемости отдельных социально-возрастных групп и совокупного населения Для достижения этой цели профильный эпидемиолог решает те же задачи, что при ГА. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляет контингенты и коллективы' риска, а также время и факторы риска. На основе полученных данных профильный эпидемиолог планирует проведение целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективности. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются при проведении оперативного эпидемиологического анализа, в ходе которого в зависимости от обстановки профильный эпидемиолог принимает те или иные управленческие решения. Основные усилия концентрируются на обеспечении надзора за комплектуемыми дошкольными учреждениями и применении по показаниям бактериофага. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов.