Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ШИГЕЛЛЕЗ (ДИЗЕНТЕРИЯ) ФЛЕКСНЕРА

ШИГЕЛЛЕЗ (ДИЗЕНТЕРИЯ) ФЛЕКСНЕРА

Шигеллез Флекснера — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который в 1900 г. S. Flexner выделил от дизентерийных больных. В современной классификации S. flexneri выделено 6 сероваров, включающих 10 подсероваров. Серовар 6 соответствует прежней номенклатуре подвида Ньюкасл (S. newcastle).

Шигеллез Флекснера в отличие от шигеллеза Зонне относится к инфекциям, успешно управляемым санитарно-гигиеническими (социальными) мероприятиями. Поскольку анализ отдельных шигеллезов ранее не проводился, это положение обычно иллюстрируют соотношением высеваемых от больных дизентерией S. sonnei и S. flexneri (рис. 101). Такие изменения могут опреде-

больных дизентерией (по В. И. Покровскому, Ю. П. Солодовникову). На оси абсцисс — годы, на оси ординат — проценты.


литься различными причинами (сокращение заболеваемости дизентерией Флекснера и рост заболеваемости дизентерией Зонне, только уменьшение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера, только рост показателей заболеваемости дизентерией Зонне и т. д.). В данном случае имеет место истинное снижение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера в связи с социальными мероприятиями по улучшению водоснабжения и очистки населенных мест (сокращение риска инфицирования пищи мухами). Эти же мероприятия могли сказаться на снижении активности проэпидемичивания в отношении дизентерии Зонне и за счет этого на возрастании манифестности и роста показателей заболеваемости дизентерией Зонне (как при полиомиелите).

На территориях с выраженными недостатками в организации водоснабжения и очистки населенный мест существенного сокращения заболеваемости дизентерией Флекснера не наблюдается. Эта инфекция широко распространена в развивающихся странах. В СССР на территории Средней Азии показатели заболеваемости дизентерией Флекснера остаются высокими.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Для популяций

S. flexneri свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по ряду других признаков (биохимическая характеристика, вирулентность и др.). Вирулентность S. flexneri определяется плазмидой молекулярной массы порядка 140 МД (pSF 140). Однако недостаточно изучены механизмы и проявления упорядоченной изменчивости степени и характера гетерогенности популяций возбудителя во взаимодействий с изменяющейся средой обитания в организме восприимчивых и иммунных людей, а также во внешней среде. Некоторые возможные особенности этих механизмов указаны в главе 7. Их отражением являются особенности проявлений эпидемического процесса.

Сезонность. В период широкого распространения дизентерии Флекснера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. В соответствии с этим сезонность в северном полушарии противоположна таковой в южном (см. рис. 22). В тропическом поясе и районах крайнего севера закономерных сезонных подъемов не отмечалось. Другой особенностью проявлений сезонности дизентерии Флекснера является сдвиг ее на более ранние весенние сроки по направлению с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном (см. рис. 14). Третья особенность — несовпадение сроков на-


Рис. 102. Пример летней и зимней сезонности дизентерии Флекснера (I) и летне-осенней сезонности дизентерии Зонне (II) (по М. Л. Лившицу).


чала сезонного повышения заболеваемости в однбм и том же месте в разные годы (см. рис. 35). Наконец, сроки начала сезонного подъема заболеваемости одинаковы для разных групп населения в конкретные годы в одном и том же месте.

Разница в сроках начала сезонного повышения заболеваемости дизентерией Флекснера в разные годы и в разных местах коррелирует с показателями среднедневных температур месяцев, предшествовавших сезонному подъему. Чем раньше и теплее весна, тем раньше сезонный подъем. Продолжительность и доля сезонной заболеваемости в разных местах и в разное время коррелирует с температурными режимами предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболеваемости. Все это подтверждает сформулированное Л. В. Громашевским положение о том, что сезонность дизентерии (предполагается дизентерия Флекснера) определяется сезонной активизацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи — мух. Показана также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух температур воздуха (см. рис. 46).

Иногда наблюдается не летняя, а зимняя сезонность дизентерии Флекснера или летняя сезонность сочетается с зимней (рис. 102). Зимний подъем заболеваемости определяется активизацией водного механизма заражения.

Для сезонной эпидемии дизентерии Флекснера, как и любых других заболеваний, характерно формирование эпидемического (ведущего) варианта возбудителя (см. рис. 48). С помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) можно более отчетливо, чем при бактериологическом методе исследования, выявить механизм развития сезонной эпидемии.

Так, в организованном коллективе взрослых, две трети которого обновлялись в мае месяце, сезонный подъем заболеваемости регистрировался примерно через 2 мес после обновления коллектива, т. е. в июле. В июне наблюдался рост популяции мух в условиях возможного переноса возбудителя с фекалий на пищу. В предсезонный период в РПГА антиген обнаруживался преимущественно у стабильного коллектива (37,7 %) и редко у вновь прибывших (8,6%). Сезонный же подъем заболеваемости определялся вовлечением в процесс вновь прибывших. У стабильного контингента в сезонный период антиген обнаруживался у тех, кто имел этот антиген и в предсезонное время.

Среди переменных доля антигеновыделйтелей возросла в сезонный период в 5,6 раза. В мае — июне, а также в октябре (т. е. в предсезонный и постсезонный периоды) различий по массивности выделяемого антигена у стабильного и переменного контингента не было. В июле — сентябре (сезонный подъем) средняя его массивность в пробах, собранных у представителей переменного контингента, значительно выше, чем у постоянного.

Типы эпидемий. Фактические материалы свидетельствуют о том, что, помимо летних сезонных пищевых эпидемий (с передачей возбудителя на пищу мухами), встречаются эксплозивные пищевые эпидемии, связанные с размножением бактерий в пище.

Водные эпидемии классифицируют на эпидемии, обусловленные нарушениями централизованного и децентрализованного водоснабжения.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями централизованного водоснабжения: 1) бактериальное загрязнение воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2) нарушение режима очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3) аварийное состояние головных сооружений коммунальных водопроводов; 4) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей и смотровых колодцев, приводящее к авариям, прорывам, подсосам сточных вод; 5) технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоразборных колонок; 6) нарушение правил эксплуатации водопроводно-канализационных сооружений; 7) употребление для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями децентрализованного водоснабжения :    1) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние

колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2) употребление воды открытых водоемов; 3) употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.

Противоэпидемические мероприятия. К противоэпидемическим мероприятиям с выраженной потенциальной эффективностью относятся санитарно-гигиенические мероприятия социального характера, обеспечивающие защиту пищи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. Отвечающие современным требованиям канализация и водопровод обеспечивают профилактику дизентерии Флексне-ра. В условиях сохраняющихся неканализованных туалетов к числу важнейших противоэпидемических мероприятий относятся дезинсекционные мероприятия (предупреждение выплода мух и уничтожение окрыленных мух), а при использовании воды с признаками фекального загрязнения — ее обеззараживание (хлорирование, кипячение). Потенциальная эффективность изоляционных, режимно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в очагах при действующих механизмах передачи сомнительна. Нет данных и о потенциальной эффективности экстренной профилактики дизентерии Флекс-нера с помощью бактериофага. Есть основание полагать, что его использование в летний предсезонный период оправданно.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Флекснера является предупреждение заболеваний среди отдельных групп населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населения. Ретроспективный эпидемиологический анализ, обеспечивающий оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, профильный эпидемиолог проводит по полной схеме. Мероприятия планируются в соответствии с выявленными территориями риска, групп!ами и коллективами риска, временем риска и факторами риска.

В благоустроенных городах с канализацией и водопроводом риском формирования очагов дизентерии Флекснера могут быть коллективы в загородных зонах отдыха, не имеющих канализации или гарантированного обеспечения доброкачественной водой. В населенных пунктах, не имеющих водопровода и (или) канализации, нередко складываются условия для перманентного развития эпидемического процесса дизентерии Флекснера. В соответствии с конкретными условиями обстановки планируются перспективные мероприятия, требующие значительных финансовых затрат (постройка канализации, водопровода, другие виды благоустройства), а также текущие мероприятия по обеспечению отдельных коллективов и населения в целом питанием и водоснабжением, исключающим фекальное загрязнение.

Конкретные данные, характеризующие уровень, структуру и динамику заболеваемости населения дизентерией Флекснера, используются для планирования методических и контрольных мероприятий, а также проведения лабораторных исследований, дезинсекционных и ряда других мероприятий, выполняемых различными специалистами СЭС.

В оперативном эпидемиологическом анализе реализуется организационная, методическая и контрольная функции профильного эпидемиолога. Важное значение придается санитарно-эпидемиологической разведке перед выездом детей в загородные оздоровительные учреждения. Текущие управленческие решения определяются также результатами слежения за заболеваемостью и обследования эпидемических очагов.

В условиях спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера особо ответственным является обследование очагов с единичными случаями заболеваний,Особенно тогда, когда исключается завоз инфекции извне. При возникновении групповых заболеваний эпидемиологическое обследование направлено на расшифровку механизма развития вспышки с учетом того обстоятельства, что вспышки дизентерии Флекснера являются пищевыми или водными. Относительно легко расшифровываются вспышки с одномоментным массивным инфицированием пищи (с размножением возбудителя) или воды. Хронические же водные или пищевые вспышки не всегда очевидны. Налаженность системы эпидемиологического надзора способствует выявлению причинно-следственных связей и принятию своевременных управленческих решений.