Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ШИГЕЛЛЕЗ DYSENTERIAE 1

ШИГЕЛЛЕЗ DYSENTERIAE 1

Шигеллез dysenteriae 1 традиционно называется бациллярной дизентерией. Это инфекция, вызываемая возбудителем, который выделил в 1891 г. А. В. Григорьев в России и детально изучил К. Shiga в Японии в 1898 г. В отечественной литературе эти бактерии называют шигеллами Григорьева — Ши-га, а в международной классификации — Shigella dysenteriae 1. В 1917 г. К. Schmitz и независимо от него М. И Штуцер выделили новый возбудитель дизентерии, известный в настоящее время как Shigella dysenteriae 2. В 1934 г. D. , Large и О. Sankarak, а также A. Sachs описали бактерии^ которые сейчас относятся к S. dysenteriae 3 — 7. Аналогичные бактерии в период Великой Отечественной войны в Ленинграде выделила Э. М. Новгородская. Позднее эта маннитотрицательная группа шигелл пополнилась сероварами 8, 9, 10, 11, 12.

Нозологическая самостоятельность болезни, вызываемой различными сероварами вида (подгруппы) S. dysenteriae, не определена. Вместе с тем клинически характерным является заболевание, вызываемое S. dysentheriae 1. Это заболевание было широко распространено в мире в конце прошлого — начале этого щека. Высокие показатели заболеваемости и летальности определили выраженную смертность от дизентерии того времени.

Начиная с 30-х годов XX века данная нозоформа дизентерии начала регистрироваться все реже и полностью исчезла в экономически развитых странах. С конца 60-х годов возникли выраженные очаги этого заболевания в Центральной Америке с выносом инфекции за пределы сформировавшихся очагов. Сейчас говорят о новой пандемии тяжелых заболеваний, вызываемых S. dysenteriae 1.

Гиперэндемичные очаги сформировались, помимо Центральной Америки, в Юго-Восточной Азии и Центральной Африке. В СССР отдельные случаи заболеваний сначала регистрировались только среди иностранцев. Сейчас зарегистрированы отдельные заболевания среди местных жителей, не выезжавших за рубеж. В 1987 г. Министерство здравоохранения СССР выпустило методические рекомендации «Эпидемиологический надзор за дизентерией Григорьева — Шига».

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Одной из особенностей биологических свойств S. dysenteriae 1 является их способность продуцировать экзотоксин. Это определяет высокую вирулентность возбудителя и тяжесть течения заболеваний. Установлено, что вирулентность возбудителя может определяться плазмидой с молекулярной массой порядка 140 МД (pSD140) и дополнительной плазмидой 6 МД, ответственной за синтез О-ан-тигена.

Экологические особенности бактерий Григорьева — Шига, в том числе гетерогенность и изменчивость популяций микроорганизмов, определяющие механизм развития и проявления эпидемического процесса, изучены пока недостаточно. Во всех очагах выделяются полирезистентные к антибиотикам бактерии.

Преимущественные заболевания взрослых говорят против бытовой передачи возбудителя («грязные руки») как главной. Такая возрастная структура заболеваний более характерна для заражений через воду и пищу (с участием мух).

Эпидемиологический надзор. В эпидемиологическом надзоре за дизентерией Григорьева — Шига в современных условиях основное значение придается своевременному выявлению заболеваний. Для этого используются клинические, серологические и эпидемиологические критерии. Окончательный диагноз устанавливается на основе идентификации S. dysenteriae 1. Для серологических исследований применяется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием эритроцитарных диагностикумов (жидких и сухих) из шигелл Григорьева — Шига. Ретроспективная диагностика удается в течение первых 3 — 5 мес после болезни.

Бактериологическому и серологическому обследованию подлежат: больные с дисфункцией кишечника из числа лиц, недавно (в течение 7 дней до начала болезни) прибывших из эндемичных районов (развивающиеся страны Центральной Африки, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки), а также из числа лиц, проживающих или работающих совместно с прибывшими (в течение 14 дней до начала болезни) из этих районов. Целенаправленному обследованию подлежат также больные тяжелыми формами острых кишечных заболеваний (ОКЗ) или. умершие от ОКЗ неустановленной этиологии.

При обнаружении больных дизентерией Григорьева — Шига, особенно при отсутствии данных о завозе инфекции извне, проводится активное выявление больных с обязательным бактериологическим и серологическим обследованием всех больных с дисфункцией кишечника. Бактериологическому и серологическому обследованию подлежат также здоровые люди в очаге. Эпидемиологическое обследование в таких очагах должно завершаться формулированием обоснованной гипотезы о механизмах формирования очага, а также разработкой плана мероприятий, направленных на его ликвидацию. Реализация такого плана должна проводиться под строгим контролем ответственных специалистов.

Кишечный эшерихиоз — заболевания, вызываемые возбудителями из рода Escherichia. Патогенная роль кишечной палочки при дисфункциях пищеварительного тракта была заподозрена сразу после ее обнаружения Эшерихом в 1855 г. Однако постоянное выделение культуры из кишечника всех здоровых людей свидетельствовало о комменсальной роли Е. coli. В последующем вновь стали говорить о патогенности кишечной палочки, но уже при перитоните, воспалительных явлениях в мочевыводящих путях, аппендиците и некоторых других заболеваниях. Это было связано с частым и даже регулярным выделением кишечной палочки при упомянутых воспалительных процессах. В связи с этим возникло предположение, что обычная кишечная палочка — постоянный обитатель толстой кишки — при попадании в некоторые органы и ткани может вызвать патологические процессы, иначе говоря, допускалось, что микроб при изменении условий и места обитания и ослаблении организма хозяина вызывает воспалительные процессы. С получением данных о находках кишечной палочки в тонкой кишке детей, погибших от диспепсии, вновь встал вопрос об этиологической роли Е. coli при кишечных расстройствах. Однако лишь начиная с 40—50-х годов в результате исследования антигенной структуры кишечных палочек удалось получить материалы, которые позволили дифференцировать микроорганизмы, вызывающие патологические состояния в кишечнике, и безвредные бактерии.

Кишечные палочки имеют три вида антигенов — О, К и Н, то есть соматические, поверхностные и жгутиковые. По О-антигену различается более 150 групп кишечных палочек, каждой группе, как правило, соответствует свой поверхностный антиген (у Е. coli — постоянных обитателей толстой кишки, не вызывающих патологические процессы, поверхностный антиген чаще всего отсутствует). Жгутиковый антиген имеется не всегда (встречаются неподвижные варианты). Тот факт, что для разновидностей, которые вызывают заболевания, характерно наличие поверхностного антигена, свидетельствует о его значении в развитии патологии. В ряде случаев значим в патологии и жгутиковый компонент.

В настоящее время среди кишечных палочек, которые вызывают патологические процессы в кишечнике, различают три группы:

1.    Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), которые чаще всего вызывают воспалительные процессы в тонкой кишке — энтерит у детей раннего возраста (018, 020, 026, 044, 055, 086, 0111, 0114, 0119, 0126, 0128, 0142, 0158 и др.).

2.    Энтероинвазионные кишечные палочки (ЭИКП), которые внедряются в эпителиальные клетки толстой кишки и в связи с этим вызывают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Большинство культур дает, подобно шигеллам, положительную кератоконъюнктивальную пробу при заражении морских свинок и кроликов, имеет много общих с шигеллами антигенных компонентов. В группу ЭИКП включены в настоящее время 025, 028ас, 0112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164 и др.

3.    Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), которые вызывают холероподобные заболевания детей (чаще) и взрослых (06, 015, 027, 078, 0128, 0148, 0149, 0159 и др.). Энтеротоксигенные культуры обладают способностью продуцировать энтеротоксины — термолабильный и термостабильный, которые ведут к интенсивному выделению жидкости в просвет тонкой кишки. Это приводит к дегидратации организма и в тяжелых случаях развитию заболевания, сходного с холерой.

Надо отметить, что энтеротоксины могут вырабатываться и бактериями, которые отнесены к ЭПКП и ЭИКП. Так, примерно пятая часть штаммов 018

и седьмая 0119 вырабатывают энтеротоксины, обнаружены они также у некоторых штаммов 025 и других серогрупп. Таким образом, дифференциация на указанные три группы определяется ведущими свойствами и в ряде случаев носит в какой-то степени условный характер.

Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность культур ЭПКП, ЭИКГТ и ЭТКП не является стабильной, она изменяется в процессе циркуляции — усиливается при интенсификации эпидемического процесса. Сейчас имеются бесспорные данные доказательства большей вирулентности культур, выделенных от больных, по сравнению со штаммами, выделенными от носителей.

Во внешней среде кишечные палочки, вызывающие патологические состояния, достаточно устойчивы — они сохраняют жизнеспособность даже при высыхании фекальных масс. Эти культуры, как и постоянные обитатели кишечника человека, могут существовать за счет сапрофитического способа питания, они не испытывают существенного антагонистического воздействия со стороны комменсалов. Указанные свойства имеют значение не только при попадании в организм, но и во внешней среде в выделенных фекальных массах.

При заболеваниях, вызванных ЭПКП, дети являются основным источником инфекции; у детей после короткой инкубации (1 — 3 дня, редко 7 — 8 дней) возникает диарея. С фекальными массами выделяется огромное количество возбудителя. По данным многих исследователей на 1-й нед болезни в фекальных массах обнаруживается практически чистая культура ЭПКП, ее концентрация достигает 108—109 на 1 г испражнений. Факт выделения по существу чистой культуры указывает на возможность временного вытеснения ЭПКП всех или почти всех комменсалов. Затем количество выделяемой культуры уменьшается; опасность со стороны больных сохраняется до 3 недель, хотя после 1-й недели реальная угроза уменьшается существенно. Чем тяжелее болезнь, тем культура ЭПКП выделяется в больших количествах и дольше. Однако нельзя не учитывать легкие формы, с которых, как правило, начинается активизация эпидемического процесса. Соотношение больные: носители зависит от серовара культуры. Чем вирулентнее культура, тем больше манифестных форм.

Патогенез первичного носительства ЭПКП возможно представить как субклиническую форму инфекционного процесса, развивающегося в тонкой кишке. С другой стороны, носительство вероятно и в просвете толстой кишки. И действительно, ЭПКП, имеющие многие сходные свойства с комменсалами, могут какое-то время вегетировать в просвете толстой кишки. Целый ряд многолетних исследований, который был проведен в различных странах, показал, что в популяции кишечных палочек — постоянных обитателей толстой кишки — имеются как бы два варианта микроорганизмов: 1 — более или менее стабильные штаммы, которые обнаруживаются в течение года и дольше; 2 — временные культуры, срок пребывания которых в организме ограни-чцвается 2 — 3 неделями. Сроки первичного носительства ЭПКП также составляют 2 — 3 недели; по-видимому, ЭПКП, если они не нахрдят условий для вегетирования в тонкой кишке, могут существовать как временные обитатели толстой кишки. Не исключено, что носительство реконвалесцентов, также ограниченное указанным интервалом времени, в основе представляет коммен-сальную форму жизни ЭПКП в толстой кишке.

При инфицировании ЭИКП поражение эпителия, главным образом нижнего отдела толстой кишки, возникает после 3 —6-дневной инкубации. Развитие дизентериеподобных клинических симптомов сопровождается весьмд интенсивным выделением возбудителя (концентрация до 108 микробных клеток в 1 г испражнений), однако оно кратковременно — как правило, не более 7—10 дней. Носительство ЭИКП наблюдается среди детей и взрослых.

Заражение ЭТКП ведет к заболеванию после очень короткой инкубации (1—2 дня), культура выделяется в высокой концентрации (до 108 микробных клеток в 1 мл) в течение 7—10 дней, но обнаруживается она также у реконва-лесцентов — до 3 недель с начала болезни.

Передача возбудителя ЭПКП осуществляется главным образом контактно-бытовым путем. Очевидно, что грудные дети, не имеющие между собой прямого контакта, не могут передавать возбудитель непосредственно, однако уход за больными (заболевшими) и здоровыми детьми, который в детских учреждениях выполняют одни и те же люди, может привести к передаче упомянутым контактно-бытовым путем. Учитывая специфику поражаемого контингента, надо полагать, что решающее значение имеет инфицирование руками взрослых (персонала) различных предметов, предназначенных для питания (соски и пр.), или пищевых продуктов. Частой контаминации молока, молочных смесей, сосок и других предметов, используемых при кормлении, способствует то, что обычно одни и те же люди занимаются туалетом детей и их питанием.

Характер питания грудных детей (грудное молоко, пастеризация молока доноров, термическая обработка продуктов, идущих на прикорм и т. д.) делает маловероятным развитие более или менее крупных пищевых вспышек, поэтому эпидемии и вспышки, протекающие по типу пищевых токсикоинфек-ций, встречаются в общем редко.

Вода как фактор передачи ЭПКП не имеет существенного эпидемиологического значения, так как не создается условий для передачи возбудителя через воду восприимчивым детям раннего возраста (использование чаще всего только кипяченой воды).

Поскольку вспышки возникают в закрытых, достаточно изолированных от мух детских коллективах, передача возбудителя этими насекомыми не имеет существенного значения. Но иногда роль мух, в частности в сельской местности, значительна.

Обнаружение Е. coli в воздухе палат, особенно при встряхивании одеял, находки культур в различных уголках помещений, куда они могли попасть только через воздух, позволили допустить реальность воздушно-пылевого пути передачи: культура, выделяемая с каловыми массами, может сохраняться на различных предметах и после подсыхания выделений вдыхаться при формировании пыли. Хотя точку зрения об аэрозольном заражении нельзя ни безоговорочно признать, ни отвергнуть, все же большинство эпидемиологических данных говорит о ведущей роли контактно-бытовой передачи.

ЭИКП и ЭТКП передаются в основном водным и пищевым путем. В последнем случае заражение реально при накоплении возбудителя в продукте — имеют место пищевые вспышки. Контактно-бытовая передача маловероятна, поскольку инфицирующая доза велика, а разбираемый способ не в состоянии обеспечить ее доставку. Мухи могут иметь значение, но при условии последующего накопления возбудителя в контаминированном продукте.

Восприимчивость людей к различным представителям кишечной палочки, которые вызывают патологический процесс, неодинакова. Резко выраженный возрастной характер заболеваемости, вызванной ЭПКП, свидетельствует

0    том, что к этой группе особенно восприимчивы дети раннего возраста (до

1    года). Большинство авторов придерживаются мнения, что наибольшая восприимчивость обнаруживается у детей первых трех месяцев жизни.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость кишечными эшери-хиозами среди детей раннего возраста занимает часто первое место. В прошлом эта патология обозначалась как диспепсия.

Для заболеваний, вызванных ЭПКП, характерна ярко выраженная очаговость, особенно в больничных условиях. ЭИКП и ЭТКП также могут вызвать очаговость, но только при пищевых вспышках, т. е. при накоплении возбудителя в продуктах. Дети, находящиеся в организованных коллективах, болеют колиэнтеритами чаще, чем дети, воспитывающиеся в домашних условиях.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Мероприятия в отношении кишечных эшерихиозов должны базироваться на материалах постоянного слежения за эпидемическим процессом острых кишечных инфекций (ОКИ), а вся эпидемиологическая диагностика строится только на основе бактериологических данных. Лишь в редких случаях, при локальных, бактериологически документированных вспышках можно учитывать и регистрировать диареи без бактериологического подтверждения. Особенно важна настороженность в отношении ЭПКП при возникновении вспышек ОКИ в детских учреждениях, прежде всего в стационарах для детей раннего возраста.

Для выяснения причин возникшей заболеваемости (вспышек) должны учитываться ведущие тенденции распространения разных групп эшерихий — ЭПКП (детские коллективы, контактно-бытовой путь), ЭИКП и ЭТКП (водный путь или пищевые вспышки).

При возникновении заболеваний больные подлежат обязательной изоляции (госпитализация, лечение и изоляция дома и т. д.). В детских учреждениях, в том числе в стационарах, если невозможно обеспечить индивидуальный уход, целесообразно резко уменьшить число обслуживаемых детей одним сотрудником. В родильных домах надо переходить на систему мать — дитя, т. е. обслуживание ребенка только матерью. В этих учреждениях при вспышках проводится бактериологическое обследование всех контактировавших (среди них может быть и источник, от которого начались заболевания), персонала, включая работников пищеблока, изоляция носителей и больных, дезинфекция по типу заключительной помещений, пеленок, белья и особенно всех предметов, которые могут попасть в рот детей или имеют отношение к кормлению (кипячение сосок, посуды и т. д.). Дезинфекция (кипячение) проводится регулярно, после каждого использования тех или иных предметов.

Для профилактики кишечных эшерихиозов ведущее значение приобретают санитарно-гигиенические мероприятия, в детских учреждениях — личная гигиена персонала, мытье рук с мылом и дезинфекция после каждого туалета ребенка и перед кормлением, обязательное кипячение посуды, сосок после каждого использования, контроль за продуктами питания (пастеризация донорского молока, соков, смесей, кипячение воды и др.). В отношении заболеваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП,—контроль за водоснабжением, питанием; летом — борьба с мухами. Вопрос об обследовании на носительство персонала детских учреждений и детей, поступающих в них, должен решаться с учетом эпидемической ситуации территориальными СЭС. Обследование на носительство ведущих ЭПКП детей до 1 г., вновь поступающих в детские учреждения или госпитализируемых в плановом порядке, обязательно.

Специфическая профилактика людей с помощью вакцин нецелесообразна и бесперспективна.    :<

В последние годы изучается возможность иммунизации в вымя инактивированными (убитыми) , вакцинами из ведущих ЭПКП незадолго до отела коров, поскольку в этом случае в молозиве и в первых порциях молока содержится много секреторных антител класса IgA и особенно IgG. Эти антитела мало подвержены воздействию пищеварительных ферментов, поэтому могут использоваться при введении через рот для местной пассивной иммунизации детей. Эффективность таких препаратов подлежит дальнейшему исследованию.

Таблица 63. Вирулентность различных штаммов S. typhi, содержащих Vi-антиген или без него (R. Homick et al., 1970)

Наименования штаммов

Вирулентность для белых мышей (микробных клеток)

Исходы заражения добровольцев дозой 107 м. к.

заболевание

инфекция

отсутствие

инфекции

всего

Quailes

2,8x107

16

12

2

30 .

Zermatt

3,0x104

6

4

1

11

Ty2v

3,0 х 106

2

3

1

6

Всего с Vi-антигеном

24(51%)

19(40%)

4(9%)

47

0-901

3,11x108

6

6

8

20

Ty2W

1,9x108

4

10

5

19

Всего без Vi-антигена

10(26%)

16(41%)

13(33%)

39

Примечание.

1.    Заражение мышей проводилось внутрибрюшинно суспензией в физиологическом растворе, кроме Zermatt, суспензией в муцине.

2.    В графе «заболевание» учитывались добровольцы при выраженном подъеме температуры более 36 часов, использовалось лечение антибиотиком.

3.    В графу «инфекция» включены добровольцы при незначительном подъеме температуры, или при иммунологических сдвигах, или при положительной гемокультуре, или при выделении культуры с фекальными массами боЛее 5 дней — лечение не проводилось.

4.    «Отсутствие инфекции» — никаких признаков инфекционного процесса.