Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ХОЛЕРА

ХОЛЕРА

Холера — инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом, открытым Кохом в 1883 г. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Инфекция, вызываемая холерным вибрионом, характеризуется разнообразием проявлений от бессимптомных форм до тяжелых, которые без своевременного патогенетического лечения заканчиваются летально. Инкубационный период 1 — 5 сут.

Эпидемиологически холера характеризуется приуроченностью эндемических очагов к отдельным территориям Индии и Бангладеш (преимущественно устье Ганга и Брахмапутры), а также Индонезии с развитием выраженных пандемий. Периодическое появление холеры на территориях, свободных от нее, стремительное развитие эпидемий, сопровождавшихся высокой летальностью, определили включение этой инфекции в группу особо опасных и карантинных инфекций. В настоящее время современная терапия обеспечивает предупреждение летальных, исходов.

Начавшаяся в 1961 г. седьмая пандемия продолжается до сих пор. Во многих странах мира, в том числе в СССР, сформировались эндемические очаги.

Механизм развития эпидемического процесса. Характер локализации возбудителя холеры и патогенез инфекции принципиально отличны от того, что наблюдается при дизентерии и брюшном тифе. Заболевание холерой возникает при проникновении возбудителя через рот в тонкую кишку. Однако патогенное действие холерных вибрионов осуществляется без проникновения в клетки эпителия. Микробы прикрепляются к микроворсинкам эпителия тонкой кишки и здесь размножаются. Основная роль в развитии симптомов холеры принадлежит энтеротоксину, действие которого способствует выходу солей и воды в просвет кишечника (обезвоживание).

Неоднородностью популяции людей объясняется неодинаковый результат заражения в одних и тех же очагах. Считается, что бессимптомные формы инфекции встречаются в 5 —10 раз, а то и в 50—100 раз чаще, чем манифестные. Больные выделяют возбудитель с самого начала болезни.

Заразительность больных и носителей непродолжительна и, как правило, не превышает 1—6 нед.

В двадцатые годы текущего столетия в ходе шестой пандемии холеры было установлено формирование временных эндемичных очагов инфекции на территориях, куда она была завезена. Это проявлялось возникновением заболеваний без завоза извне в весенне-летнее и осеннее время, отдаленное от предыдущего сезона холодным временем года без заболеваний. При отсутствии носительства холерного вибриона зараженными людьми эти факты не получали рационального объяснения. Было высказано предположение о переживании измененных форм возбудителя во внешней среде или их сохранении в организме людей в столь измененном виде, что они не обнаруживались даже при самом тщательном обследовании.

В последующий межпандемический период представление об изменчивости возбудителя в ходе эпидемического процесса было исключено и названа ошибочной и ничем не обоснованной сформулированная на основе эпидемиологических сопоставлений концепция, согласно которой один тип холерного вибриона обладает свойством давать эпидемическое распространение, в то время как другой встречается лишь в спорадических случаях.

В ходе седьмой пандемии холеры существенно изменились укоренившиеся перед ее началом представления о механизме развития эпидемического процесса. Среди них следует выделить два наиболее важных фактора: 1) выявлено чрезвычайное разнообразие холерных и «холероподобных» вибрионов в эпидемических очагах и 2) доказана способность холерного вибриона к са-профитическому образу жизни.

В начале седьмой пандемии вид холерного вибриона был разделен на два биовара: истинный, или классический, вибрион холеры и холерный вибрион Эль-Тор — V. cholerae (eltor). В последующем ни широкие фенотипические характеристики, ни гибридизация ДНК/ДНК не подтвердили необходимость разделения холерного вибриона на классический биовар и биовар Эль-Тор. Тем не менее общепризнанно, что седьмая пандемия вызвана V. cholerae (eltor).

Истинный холерный вибрион и холерный вибрион Эль-Тор принадлежат к СИ серогруппе. Среди них выделены три серовара: Огава, Инаба и Гикоши-ма. Наряду с этим из внешней среды и от больных с разными клиническими проявлениями диарей выделяют вибрионы, не агглютинирующиеся 01 сывороткой, но обладающие общими с холерными вибрионами Н-антигенами. Их называют неагглютинирующимися, или НАГ-вибрионами.

При наблюдении за больными было установлено, что в ходе болезни нередко обнаружение типичного V. cholerae (eltor) сменялось выделением вибрионов, не агглютинирующихся О-холерной сывороткой. В ряде случаев при исследовании не менее 5—10 колоний из первичного посева материала от больных холерой одновременно обнаруживали агглютинирующиеся и неаг-глютинирующиеся вибрионы. НАГ-вибрионы часто выделяли перед вспышками и в период угасания эпидемий холеры.

Почти во всех странах в период седьмой пандемии распространение холеры начиналось с серовара Огава, который иногда сменялся на серовар Ина-ба. Пассажи холерных вибрионов через U-образные трубки, содержащие полужидкий агар с соответствующей специфической сывороткой, позволяют получить варианты, агглютинирующиеся гетерологической сывороткой. Установлена также неоднородность микробных популяций холерного вибриона по фаговарам, чувствительности к антибиотикам, гемолитической активности и ряду других признаков, включая наиболее существенный признак вирулентности — токсинообразование.

Смена паразитической фазы на сапрофитическую сопровождается у холерного вибриона изменением культурально-морфологических признаков, гемолитической активности, антигенного строения, чувствительности к бактериофагам и токсигенности. При ограничении питательных веществ V. cholerae (eltor) входят в состояние покоя и могут длительно сохраняться. В то же время установлена способность таких вариантов активно утилизировать даже случайные питательные вещества, встречающиеся в водной среде. В качестве питательного субстрата используется хитиц многих водных беспозвоночных. На мелководных участках рек, озер, прибрежной части морей, для которых характерны замедленное течение, повышенное содержание хлорида натрия, азота аммонийных солей, высокие показатели окисляемости, биохимического потребления кислорода, щелочная реакция среды, V. cholerae (eltor) могут существовать неопределенно долго. Отдельные сочетания абиотических факторов, а также сложные биоценотические связи с различными водными организмами (зоопланктоном, земноводными, рыбами, околоводными птицами) обусловливают закономерности циркуляции V. cholerae (eltor) в окружающей среде. Водоплавающие птицы, возможно, могут переносить штаммы холерных вибрионов на значительные расстояния. Этим, вероятно, объясняется их обнаружение в водоемах, редко посещаёмых человеком.

Не решен вопрос о молекулярно-генетических механизмах образования токсигенных и. нетоксигенных вариантов возбудителя при смене сред обитания. Можно допустить 2 механизма генерации высокотоксигенных вариантов возбудителя. Первый механизм основывается на способности отдельных клеток к сохранению и увеличению токсигенных свойств, второй предполагает роль пассажа в генерации токсигенных вариантов. С помощью этих механизмов можно объяснить как спорадическую,; так и эпидемическую заболеваемость холерой, а также основные этапы в развитии эпидемического процесса. Фаза резервации возбудителя холеры в отличие от возбудителей истинных антропонозов протекает во внешней среде. Антигенную изменчивость следует, очевидно, считать «первым эшелоном» адаптации микроорганизмов как на этапе, предшествующем резервации, так и в предэпидемический период. Выраженное развитие эпидемий наблюдается лишь в случае существенных качественных изменений возбудителя при наличии факторов, обеспечивающих активность фекально-орального механизма передачи.

Проявления эпидемического процесса. В эндемических очагах холера регистрируется круглый год. Впервые холера вышла из эндемических очагов в 1817 г. С 1817 г. по настоящее время было семь пандемий холеры. Продолжительность пандемий составляла от 7 до 27 лет. Седьмая пандемия холеры, которая продолжается до настоящего времени, началась в 1961 г. Исходным очагом считаются острова Индонезии, в частности о. Сулавеси (Целебес). С 1961 по 1968 г. холера была зарегистрирована в 25 странах мира, к 1970 г. она охватила уже 36 стран, а за период с 1961 по 1972 г. эпидемические вспышки холеры были зарегистрированы более чем в 50 странах Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока, Африки.

В августе 1965 г. холера впервые была зарегистрирована в СССР (Каракалпакская), АССР, а в 1970 г. отмечены вспышки холеры в Астрахани, Керчи, Одессе. За истекший период холера регистрировалась в различных странах Африки, Европы и Америки. В ряде мест формировались эндемические очаги холеры, выявляемые единичными случаями заболеваний или только лабораторно. Так, повторное появление холеры в Сардинии в 1979 г. связывают с переживанием холерных вибрионов в морской лагуне в течение 6 лет после эпидемии 1973 г. На основе анализа эпидемической обстановки в прибрежной части Мексиканского залива был сделан вывод о длительном (к 1980 году — 8 лет) персистировании возбудителя в окружающей среде этого района. То же следует сказать и о вторичных эндемических очагах в СССР.

Таким образом, как и при других заболеваниях, эпидемическое (пандемическое) распространение холеры характеризуется расширением ареала, увеличением мест ее регистрации. Завозные очаги чаще обнаруживаются при развитии вспышек. Вторичные эндемические очаги проявляют себя как спорадическими случаями заболеваний, так и отдельными вспышками меньшей выраженности.

Противоэпидемические мероприятия. Региональное распространение холеры определяет особую значимость режимно-ограничительных и изоляционных мероприятий. Своевременные и правильные лечебные мероприятия обеспечивают предупреждение летальных исходов. Потенциально эффективными мероприятиями в очагах являются санитарно-гигиенические мероприятия по обеспечению населения доброкачественной водой и пищей и вся совокупность мер по разрыву фекально-орального механизма передачи возбудителя. Среди них важное значение имеют дезинсекционные мероприятия по предупреждению выплода мух и их уничтожению, а также дезинфекционные мероприятия в очагах. В качестве средств экстренной профилактики рекомендуют антибиотики тетрациклинового ряда. Для специфической профилактики разработан и испытан холероген-анатоксин, а также холероген-анатоксин в сочетании с О-антигеном холерного вибриона.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение завоза инфекции из эндемичных стран и ликвидация вторичных эндемических очагов в случае их формирования. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач: а) постоянное слежение за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом; б) эпидемиологическая оценка заболеваемости населения острыми кишечными диарейными инфекциями с использованием по показаниям лабораторных методов исследования материала от больных на холеру; в) лабораторная оценка вероятности формирования вторичных эндемических очагов холеры за счет жизнедеятельности холерного вибриона в водоемах; г) обоснование противоэпидемических мероприятий, вытекающих из оценки обстановки.

Основой для анализа эпидемиологической конъюнктуры в мире служат сведения, которые рассылает ВОЗ всем входящим в нее странам. Внутри страны информация рассылается Главным эпидемическим управлением М3 СССР. В зависимости от обстановки принимается решение об усилении предусмотренных правилами мероприятий по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней.

Принятое управленческое решение отражается в специальных планах мероприятий по предупреждению заноса особо опасных и карантинных инфекций и их ликвидации в случае появления. В этих планах предусматривается также необходимый объем мероприятий по выявлению вторичных эндемических очагов инфекции. В лечебных учреждениях создается неснижаемый запас препаратов для патогенетической и этиотропной терапии, а также дезинфекционных и дезинсекционных средств, формируются укладки для взятия и транспортировки материала для лабораторного исследования, предусматривается выделение помещений для изоляций больных и носителей, а также подозрительных на заболевание, четко распределяются обязанности между медицинскими работниками и проводится их специальная подготовка, ведется целенаправленная санитарно-воспитательная работа с населением.

Лабораторные исследования на холеру материала от больных, здоровых и из объектов внешней среды проводятся в специально выделенных лабораториях. Объем исследований и время их проведения определяются профильными эпидемиологами, курирующими особо опасные и карантинные инфекции, в зависимости от обстановки. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для лабораторных исследований касается прежде всего зон санитарной охраны водозаборов, мест массового купания ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования. Принимаются во внимание места загрязнения условно-чистыми водами ГРЭС, ТЭЦ, дачные поселки и туристические базы, расположенные на берегу моря, заливов, водохранилищ и слабопроточных водоемов.

Показано в ряде случаев слежение за иммунологическим фоном среди репрезентативных групп населения. Увеличение титров антител в крови невакци-нированных людей требует бактериологических исследований водоисточников, используемых населением для хозяйственно-питьевых нужд.

Подготовленные планы реализуются в ходе постоянно проводимого оперативного эпидемиологического анализа. При обнаружении холерного вибриона рекомендуется дифференцированный объем мероприятий в зависимости от вирулентности выделяемого возбудителя. Традиционно вирулентность выделенных из объектов внешней среды V. cholerae (eltor) проверяется по гемолитической активности, фаговому тесту и выборочно на лабораторных животных.

Сейчас внедряются более достоверные методы определения токсигенности холерного вибриона (иммуноферментный метод, определение гена холерного токсина у штаммов холерного вибриона с помощью ДНК —ДНК-гибриди-зации).

Ситуацию с длительной циркуляцией авирулентных и слабовирулентных V. cholerae (eltor) в поверхностных водоемах следует расценивать как неустойчивую в эпидемическом отношении. В этих случаях делается акцент на усиление проведения санитарно-гигиенических мероприятий, а также комплекса диагностических мероприятий.

В случае выделения вирулентного возбудителя, а также выявления больных холерой обстановка оценивается как неблагополучная, а при нарастающем развитии эпидемии — как чрезвычайная. В этом случае организация противоэпидемических мероприятий проводится на основе решений Чрезвычайной противоэпидемической комиссии (ЧПК). Аналогично оценивается обстановка при обнаружении больного холерой с прибывшим транспортным средством из эндемичной по холере страны. В этом случае пассажиры и члены экипажа подлежат медицинскому наблюдению в течение 5 суток. Проводится обеззараживание воды, пищевых продуктов, экскрементов, сточных вод, отбросов и других веществ, которые считаются зараженными, дезинфекция емкостей для воды и оборудования для обработки и хранения пищи, дезинфекция любых предметов и частей транспортных средств, которые считаются зараженными.

Больные подлежат госпитализации в заранее выделенные стационары (изоляторы). В зависимости от обстановки принимаются те или иные режимноограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия, а Также принимается решение на проведение вакцинации и экстренной профилактики.

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Оцените классификационное положение бактериальных кишечных антропонозов применительно к схеме 2 и систематике бактерий, которую Вы изучали в курсе микробиологии (используйте материалы главы 3).

2.    Раскройте содержание понятия «Острые кишечные диарейные бактериальные инфекции». Сопоставьте с понятием «острые кишечные диарейные вирусные инфекции». Оцените структуру диарей на основе существующей системы учета.

3.    Оцените этиологические, клинические и эпидемиологические основания объединения болезней в группу «шигеллезы». Как сейчас следует понимать термин «дизентерия»? (используйте материалы табл. 14).

4.    Сопоставьте эпидемиологические особенности дизентерии Зонне и дизентерии Флекснера по признакам, изложенным в табл. 17. Почему, по Вашему мнению, успехи в профилактике дизентерии Флекснера не получили отражения в эпидемическом процессе дизентерии Зонне? Объясните содержание рис. 101.

5.    Сделайте аналогичные сопоставления в отношении отдельных эшерихиозов.

6.    Раскройте содержание и организацию эпидемиологического надзора за объединенной группой острых кишечных диарейных болезней применительно к деятельности профильного эпидемиолога. Как уточняются направления надзора за отдельными группами и нозологическими формами болезней?

7.    Перечислите основные эпидемиологические особенности брюшного тифа. Раскройте своеобразие мероприятий по борьбе с этой инфекцией в современных условиях.

8.    Является ли холера чистым антропонозом? Дайте обоснование ответа.

9.    Изложите содержание и организацию эпидемиологического надзора за холерой в эндемичных и свободных от холеры местах.

10. Сопоставьте многолетнюю динамику заболеваемости отдельными инфекциями из группы бактериальных и вирусных кишечных антропонозов. Отметьте ее особенности при управляемых и неуправляемых инфекциях. Объясните, почему одни болезни из группы кишечных антропонозов управляются санитарно-гигиеническими мероприятиями, а другие — средствами иммунопрофилактики.

11.    Сопоставьте особенности распределения по социально-возрастным группам населения заболеваемости отдельными инфекциями из группы бактериальных и вирусных антропонозов. Объясните выявленные особенности. Какие из выделенных групп относятся к инфекциям, управляемым санитарно-гигиеническими мероприятиями, и инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики?

12.    Оцените годовую динамику заболеваемости при отдельных инфекциях из группы бактериальных и вирусных кишечных антропонозов. Какой признак можно использовать для подразделения кишечных антропонозов на группы по особенностям годовой динамики заболеваемости ?

Литература

Дополнительно с отдельными нозологическими формами болезней из группы кишечных

антропонозов можно познакомиться в следующих изданиях:

1.    Ворошилова М. К. Энтеровирусные инфекции человека.—М.: Медицина, 1979.

2.    Дроздов С. Г., Покровский В. И., Шекоян Л. А., Машилов В. П. Ротавирусный гастроэнтерит.—М.: Медицина, 1982.

3.    Покровский В. И., Блюгер А. Ф., Солодовников Ю. П., Новицкий И. Н. — Дизентерия. Шигеллезы.—Рига: Зинатне, 1979.

4.    Соринсон С. Я. Вирусные гепатиты. — М.: Медицина, 1987.

5.    Тудар В., Страши И. Осиа. Холера. — Бухарест: Военное издательство, 1981.

6.    Хазенсон Л. Б., Чайка Н. А. Иммунологические основы диагностики и эпидемиологического анализа кишечных инфекций. — М.: Медицина, 1987.

7.    Шапиро М. И., Дегтярев А. А. Профилактика кишечных инфекций в крупном городе.—Л.: Медицина, 1989.