Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
АНТРОПОНОЗЫ С ДРУГИМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Часть VIII

АНТРОПОНОЗЫ С ДРУГИМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

По особенностям механизма передачи возбудителей выделены пять групп антропонозов. Практическая деятельность эпидемиологов больше всего связана с рассмотренными выше антропонозами с аэрозольным и фекальнооральным механизмами передачи.

Антропонозы с кровяной локализацией и трансмиссивным механизмом передачи представлены четырьмя болезням^. Изложение сыпного тифа и возвратного тифа в настоящем учебнике включено в разделы, посвященные рик-кетсиозам и бореллиозам или спирохетозам, москитная лихорадка дана в разделе арбовирусных- инфекций, малярия рассматривается в курсе паразитологии. К антропонозам с локализацией возбудителя на кожных покровах и наружных слизистых с контактным (контактно-бытовым) механизмом передачи относятся венерические болезни, некоторые микозы и ряд других заболеваний, которые студенты традиционно изучают преимущественно на кафедре кожных и венерических болезней.    |

Недостаточно изучены антропонозные; инфекционные болезни с вертикальной передачей возбудителя. Особую актуальность в современных условиях приобретают болезни с недостаточно йзученным естественным механизмом передачи и достоверно установленной передачей через кровь, но не с помощью кровососущих членистоногих, а при медицинских манипуляциях. Они и включены в настоящую часть.

Глава 16

ВИРУСНЫЕ АНТРОПОНОЗЫ С НЕДОСТАТОЧНО ИЗУЧЕННЫМ

ЕСТЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Вирусный гепатит В — антропонозное Инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), имеющей несколько путей передачи возбудителя, протекающее с синдромами поражения печени (цитолиз, холестаз) и продолжительной вирусемией, отличающееся выраженным полиморфизмом клинических проявлений и склонностью к хроническому течению.

Вирус гепатита В вместе со сходными с ним вирусами гепатита лесных сурков, земляных белок и пекинских уток отнесен к недавно выделенной группе вирусов Гепадна — Hepadna (Нераг — печень, DNA — ДНК) ДНК-co держащих вирусов. Целенаправленное изучение ВГВ началось после открытия В. Blumberg в 1964 г. его поверхностного антцгена (HBsAg). Последующими исследованиями показано, что ВГВ имеет раз|мер 42 — 45 нм и включает, кроме HBsAg, сердцевинный (HBcAg) и близкий к: нему HBeAg. На все 3 антигена в организме вырабатываются соответствующие антитела (анти-НВ8, анти-НВс, анти-НВе).    :

ВГВ устойчив к воздействию многих физических и химических факторов. Он сохраняет свою активность после многократного замораживания и оттаивания. Инактивируется при температуре 60 °С в течение 10 часов, при обработке 0,1% раствором формалина, 3 — 5% Хлорамина, комбинированном применении ультрафиолетового облучения ц бета-пропиолактона. Способа

Рис. 106. Частота обнаружения анти-НВ8 у населения различных стран мира (по РИА) за период 1983-1986 гг.

1 — Балтимор (США), 2 — Португалия, 3 — Окинава (Япония), 4 - Филиппины, 5 — Эфиопия.

культивирования вируса in vitro не найдено. Определение ГВ возможно методом иммуноэлектронной микроскопии, однако наибольшее распространение получили методы индикации маркеров инфекции (антигенов вируса и антител): реакция преципитации в геле (РПГ), встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), радиоиммунный и им-муноферментный анализы (РИА, ИФА), иммунофлюоресцентный метод (ИФМ).

Механизм развития эпидемического процесса. В связи с невозможностью непосредственного изучения биологии вируса данных о его свойствах недостаточно. Установлено, что по антигенной характеристике популяции циркулирующих ВГВ неоднородны, известно несколько субтипов. Население неоднородно по степени восприимчивости к возбудителю и характеру реагирования на его внедрение. Даже при переливании реципиентам НВ5Аё-позитивной крови (огромных доз возбудителя) посттрансфузионный гепатит развивается примерно у 20%. У лиц, заболевание которых заканчивается выздоровлением и элиминацией возбудителя, происходит сероконверсия с появлением антител ко всем антигенам вируса. Об иммунитете населения можно судить по определению анти- HBS, так как эти антитела обладают протективными свойствами. Иммунитет после перенесенной инфекции, по-видимому, стойкий. Сведений о повторных заболеваниях нет. HBcAg является очень мощным иммуногеном, у100% лиц, перенесших любую форму инфекции, вырабатываются анти-НВс. Иногда они являются единственными свидетелями взаимодействия ГВ и человека, однако эти антитела не защищают от заболевания. Возрастная динамика иммунной прослойки населения к ВГВ отражает закономерности циркуляции возбудителя среди населения. Минимальное число иммунных лиц наблюдается среди детей, максимальное — среди лиц старше 40—50 лет. В регионах с высокой интенсивностью циркуляции ВГВ (страны Африки, Юго-Восточной Азии, Японии) уже к 9 годам 30—40% населения имеют анти-НВ„ а к 40 годам — 60—80%. В странах с низкой интенсивностью циркуляции возбудителя (Северная Америка, Скандинавские страны) иммунная прослойка возрастает медленно и достигает максимального уровня к 50 годам — 20 — 30% (рис. 106). СССР по уровню иммунной прослойки и интенсивности ее нарастания с возрастом занимает промежуточное положение.

При остром течении инфекции ярко выражен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и стертых, недиагностируемых до ярких, манифестных и даже фулминантных форм. Соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет по расчетным данным 1:100—1:200. Примерно у 10% переносящих острые манифестные формы развивается хроническая (персистентная) инфекция. У ряда лиц хроническая инфекция с самого начала формируется бессимптомно, поэтому 25 — 30% больных хроническим ГВ не имеют в анамнезе острой формы этой инфекции.

Переход в хроническую форму чаще наблюдается у детей, у мужчин, у лиц с иммунодефицитными состояниями. Большое значение имеют иммуно-генетические особенности отдельных лиц и популяций.

Бессимптомная хроническая инфекция чаще обозначается как носитель-ство HBsAg. Количество носителей HBsAg во много раз превосходит число регистрируемых острых форм и составляет в настоящее время более 280 млн в мире. В СССР по оценке специалистов проживает не менее 10 млн носителей HBsAg, что отражает способность ВГВ к длительной резервации в организме человека. Больные хроническими формами инфекции длительно резервируют вирус. Имеются дишь единичные наблюдения о санации хронических больных. Учитывая огромное количество лиц с персистентной инфекцией и продолжительность выделения ими возбудителя, эту категорию источников инфекции можно считать основной, постоянно резервирующей эпидемический процесс.

Неоднородность взаимодействующих популяций ВГВ и населения отражается на инкубационном периоде, который колеблется от 40 до 180 дней. Через 4—12 нед после заражения ВГВ в крови больных появляется HBSA^ — свидетельство репликации вируса в клетках печени, с этого времени больные становятся источником инфекции. HBsAg появляется в крови задолго до биохимических сдвигов и клинических проявлений заболевания. Антигенемия может ограничиться двумя неделями, но нередко сохраняется до периода рекон-валесценции. В целом больные с острым течением инфекции могут быть источниками вируса в течение 2 — 3 мес.

Искусственные и естественные пути передачи. В связи с невозможностью непосредственного изучения биологии вируса в настоящее время не удалось проследить формирование эпидемических вариантов ВГВ. За последние годы произошли существенные изменения в понимании механизма и путей передачи ВГВ. Вирус передается от человека к человеку эволю-ционно сложившимися естественными механизмами и путями, а также искусственно — при проведении медицинских манипуляций. Сохранение возбудителя как биологического вида обеспечивается за счет естественных путей передачи, а искусственные имеют вспомогательное значение.

Исторически первым сложилось представление об искусственных путях передачи ВГВ. Их реализации способствуют такие особенности ГВ, как продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания. Эти особенности служат предпосылками для заражений при переливании крови и ее препаратов. Для эффективного заражения достаточным оказывается введение минимального количества вирусосодержащей крови, равного 10-6 — 10-7 мл. Передача такого объема инфекционного материала реализуется при проведении медицинских манипуляций недостаточно механически очищенными от крови нестерильными инструментами, приборами, аппаратами.

Вне медицинских учреждений передача ВГВ с помощью контаминирован-ного кровью инструментария возможна у наркоманов, применяющих парентеральные наркотические средства, при проведении татуировки и различных косметических манипуляций. За счет искусственных путей передачи эпидеми-

Рис. 107. Распределение больных гепатитом В с подтвержденной HBS (по В|. С. Высоцкому) антигенемией по путям передачи вируса в г.' Ленинграде.


1 — посттран^фузионный В; 2 — инструментальное заражение в стациона-- рах; 3 и 4 -г инструментальное заражение в амбулаторно-поликлиниче-* ских учреждениях при множественных (3) и единичных (4) манипуляциях; 5 — естественные пути передачи вируса.

[

ческий процесс иногда приобретает характер эпидемических'вспышек.

А    С середины 70-х годов после внедрения тестов

для индйкации маркеров ВГВ и их интенсивного использования в дифференциальной диагностике ви-3 русных гепатитов установлено, что значительная часть зарегистрированных больных ОВГВ не имеет в анамнезе парентеральных манипуляций в период предпо-2 латаемого заражения. Доля таких больных составляет на различных территориях от 5 до 50%. В Ленинграде наибольшее количество больных ОВГВ без / парентеральных манипуляций в анамнезе приходится на возрастные группы от 3 до 29 лет, а в целом около 40% (рис. 107). Особенно интенсивная циркуляция ВГЭ наблюдается среди соприкасавшихся в очагах хронического активного гепатита, где инфицированность контактных достигает 60% и даже 82%. Наиболее интенсивная естественная циркуляция ВГВ отмечается в развивающихся странах (в Уганде к 60-летнему возрасту анти- HBS имеет примерно 90% населения).

В числе естественных механизмов и путей передачи ВГВ в настоящее время обсуждаются фекально-оральный, аэрозольный, контактный (в т. ч. половой), вертикальный, трансмиссивный. Эпидемиологические наблюдения в очагах не согласуются с предположениями о реализации фекально-орального или аэрозольного механизма.    ’

Характер эпидемического процесса с наибольшей вероятностью убеждает в действии естественного механизма передачи по типу контактного. Реализация этого механизма происходит при прямом или непрямом контакте. Вариантом прямого контакта являемся половой путь передачи. Доказательствами реализации половой передачи ВГВ являются обнаружение возбудителя в сперме у мужчин и менструальной крови у женщин, значительная инфицированность пациентов венерических клиник и гомосексуалистов, более частая регистрация случаев ОВГВ у супругов.

Поскольку вирус содержится в крови и всех биологических жидкостях, факторами передачи могут быть загрязненные кровью и различными выделениями источника белье, различные режущие и другие предметы, повреждающие кожу и слизистые, а также предметы личной гигиены (полотенца, мочалки, зубные щетки и др.) в случае их использования несколькими лицами. При этом ВГВ внедряется через поврежденные наружные покровы, в том числе микротравмы на коже и слизистых.

Вертикальная передача возбудителя имеет место в двух случаях: если беременная перенесла или переносит ОВГВ в третьем триместре беременности или если беременная является хроническим вирусоносителем с признаками активной репликации вируса. Важное значение имеют нарушения плацентарного барьера и увеличение его проницаемости. Чаще, по-видимому, инфицирование плода происходит во время родов при прохождении им родовых путей (микротравмы, аспирация вагинального содержимого). Значение вертикальной передачи особенно велико в регионах с высокой частотой носительства HBsAg.

Трансмиссивный механизм передачи доказывается обнаружением HBsAg в организме 28 видов комаров, клопов и других кровососущих насекомых, отловленных в тропических странах. Высокая пораженность комаров объясняется коротким гонотрофическим циклом, продолжительность которого у этих насекомых варьирует от 2 до 5 суток. Частая потребность в питании, легкость и высокая скорость перемещения комаров в поисках прокормителей увеличивают риск их заражения. В условиях умеренного климата, где гонотрофический цикл у комаров длителен, а частота вирусоносительства сравнительно низка, возможность передачи ВГВ комарами вызывает сомнения. Однако в условиях семьи или замкнутого коллектива реализация трансмиссивного механизма возможна постельными клопами.

Таким образом, эпидемический процесс вирусного гепатита В может быть расчленен на две составляющие. Передача возбудителя естественными путями обеспечивает сохранение возбудителя как биологического вида. Искусственные пути передачи вируса служат дополнительным фактором его существования. Обе составляющие взаимосвязаны и взаимозависимы.

Проявления эпидемического процесса. Поскольку при вирусном гепатите В наблюдается острое и хроническое манифестное течение, а также вирусоно-сительство, эпидемический процесс целесообразно рассматривать в единстве с учетом всех форм проявления инфекции. Внешние проявления эпидемического процесса характеризуются повсеместным распространением с неравномерным распределением по территориям; наличием сезонных колебаний заболеваемости; неравномерностью поражения различных возрастных и социально-профессиональных групп населения; выраженной очаговостью в окружении лиц с хронической инфекцией; связью значительного числа регистрируемых заболеваний с заражением в медицинских учреждениях.

Интенсивность эпидемического процесса варьирует в очень широких пределах, о чем можно судить по показателям заболеваемости, частоте выявления у населения HBsAg и антител (см. рис. 106). Можно выделить регионы с высокой, средней и низкой интенсивностью эпидемического процесса. С наибольшей частотой инфекция встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Океании (носителей 10% и более); в странах Южной, Восточной Европы, Центральной и Южной Америки — со средней интенсивностью (носителей 2—10%); в Северной, Центральной, Западной Европе, Северной Америке и Австралии — с низкой интенсивностью (носителей менее 2%). Территория СССР относится к региону со средней интенсивностью циркуляции возбудителя. В пределах одной области наблюдается неравномерность поражения населения. Так, в Узбекской ССР уровень носительства HBsAg колеблется от 2,7% в Бухаре до 17,8% в Кашкадарьинской области.

В многолетней динамике во многих странах мира наблюдается тенденция к росту заболеваемости ОВГВ. С динамикой ОВГВ тесно связана и динамика хронического вирусного гепатита В (ХВГВ). На территориях, где налажена регистрация хронических форм инфекции, многолетняя динамика регистрации ХВГВ имеет ярко выраженную тенденцию к росту и отражает процесс накопления хронических больных.

Вирусный гепатит В, как и другие инфекции, характеризуется помесячными колебаниями интенсивности эпидемического процесса. В целом наблюдаются весенние и осенние подъемы. Весенний подъем определяется активизацией хронически протекающих манифестного и бессимптомного инфекционного процесса и связанным с последним учащением заражений посттрансфу-зионным гепатитом В. В весенний период происходит резкое увеличение активности источников инфекции, что формирует осенний подъем заболеваемости ОВГВ в группе больных, не получавших парентеральных вмешательств в период предполагаемого заражения.

Преобладающее действие естественных или искусственных путей передачи среди различных контингентов населения определяет группы риска. К группам высокого риска искусственного заражения относятся реципиенты крови и ее препаратов; медицинские работники, соприкасающиеся с кровью и другими жидкими средами человека; больные острыми и хроническими заболеваниями, получающие множественные парентеральные манипуляции, сопровождающиеся нарушением кожных покровов и слизистых. Высокий риск заражения в естественных условиях имеют дети, рожденные матерями-вирусо-носительницами; дети специальных закрытых детских учреждений (дома ребенка, интернаты для страдающих болезнью Дауна и др.); контактные с больными в семейных очагах и некоторые другие группы. В группах с высоким риском заражения выше и риск формирования хронической инфекции.

Отличительной особенностью вирусного гепатита В является формирование мощных, длительно не угасающих семейных очагов инфекции с вовлечением в эпидемический процесс вновь вливающихся членов семьи. Могут возникать очаги с тотальным поражением, в которых все контактные имеют признаки текущей или перенесенной инфекции.

Противоэпидемические мероприятия. Среди профилактических мероприятий основную роль при ГВ играют меры, направленные на прерывание искусственных и естественных путей передачи возбудителя. Прерывание естественных путей передачи в основном обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализации всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве, борьба с кровососущими бытовыми паразитами. Определенное значение имеет борьба с проституцией и половыми извращениями. Нерешенным остается вопрос о профилактике вертикальной передачи вируса.

В условиях трудовой деятельности, где рабочие операции характеризуются повышенным травматизмом рук, необходимо проводить мероприятия по профилактике ГВ. Их основу составляют максимально возможная индивидуализация инструментов и оборудования, мероприятия по предотвращению травмирования кистей рук, обработка и защита поврежденных участков кожи, трудоустройство реконвалесцентов ГВ и носителей вируса на работе, не связанной с травмами кистей рук, или на конечные операции технологического процесса.

С целью прерывания искусственных путей передачи все доноры в обязательном порядке обследуются на носительство НВ5-антигена. Целесообразно использовать высокочувствительные методы РПГА и иммуноферментный анализ, регистрирующие 25 — 35 нгр HBsAg в 1 мл сыворотки. При обнаружении поверхностного антигена вируса ГВ кровь бракуется, а обследуемый отстраняется от донорства пожизненно. Рекомендуется ограничить гемотрансфузии прямыми показаниями и заменять их при необходимости кровезаменителями, не представляющими опасности передачи вируса ГВ. К прогрессивным методам профилактики ГВ следует отнести внедрение аутогемотрансфузий, когда больному вливают его кровь, заготовленную до плановой операции. Для переливания крови и ее дериватов используются системы одноразового пользования. В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть строгцй учет использования крови и ее компонентов. Большое значение имеет очистка от крови и других биологических жидкостей всех использованных медицинских инструментов, приборов и их деталей, а также их стерилизация. Для этого целесообразно создавать централизованные стерилизационные отделения. Надежная обработка должна распространяться также на инструменты косметических кабинетов, парикмахерских (бритвы, маникюрные наборы и др.).

Лица, перенесшие вирусные гепатиты, независимо от давности заболевания, отстраняются от донорства бессрочно. В случае контакта с больным острым вирусным гепатитом доноры отстраняются от донорства на 6 месяцев. Контингенты и группы высокого риска заражения ВГВ не допускаются к сдаче крови. Для предупреждения заражений в медицинских учреждениях важно соблюдать противоэпидемические правила в отделениях хронического гемодиализа, пересадки почек, операций на сердце, легких и других органах, когда подключаются системы экстракорпорального кровообращения. Сотрудники этих отделений подлежат регулярному обследованию на носительство НВ8-антигена.

Учитывая значительную потенциальную роль беременных как источников инфекции, рекомендуется их обследование на носительство HBsAg в первом и третьем триместрах и направление беременных-антигеноносителей в специально выделенные родильные дома (отделения).

За детьми, родившимися от женщин-носителей HBsAg, устанавливается наблюдение в течение года с обследованием их на носительство этого антигена каждые 3 месяца. Все выявленные носители подлежат клинико-биохимическому обследованию для установления диагноза и последующему наблюдению.

В последние годы достигнуты значительные успехи в области специфической профилактики ГВ. Разработаны и производятся титрованные серии иммуноглобулина и вакцины. Основой вакцин является высокоочищенный HBsAg, так как антитела к этому антигену обладают протективными свойствами. HBsAg получают из плазмы доноров-вирусоносителей или генноинженерным способом, используя рекомбинантные дрожжевые штаммы — продуценты HBsAg. Ряд зарубежных фирм выпускает коммерческие препараты. Наиболее известными являются американская вакцина Heptarax В (Мерк, Шарп и Дом) и французская Hevac В (Парижский институт Пастера). Этими вакцинами привито более 10 млн человек. Показано, что после 3-кратной аппликации вакцины (1 доза 5 мкг HBsAg для детей, 10 мкг -- для взрослых, вводится подкожно или внутримышечно с интервалом 1 мес) у 91—97 % привитых вырабатываются антитела. Анти-НВ8 в защитных титрах сохраняются не менее 5 лет. Эффективность вакцинации оценивается в 95—100 %.

В СССР существует специфический иммуноглобулин против ГВ (получен в 1981 г.) и разработана вакцина на основе HBsAg из плазменного сырья (получена в 1978 г.).

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за ГВ в современных условиях является предупреждение заболеваний в группах риска и снижение совокупных показателей заболеваемости.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа учитываются все случаи, диагностируемые как «сывороточный» гепатит и отдельно верифицированные заболевания. Анализу подлежат острый и хронический ГВ и носительство HBsAg. Выводы из анализа используются для проблемно-тематического планирования. План предусматривает весь комплекс лечебно-профилактических, общеоздоровительных и противоэпидемических мер. Вакцинация предусматривается по мере изготовления вакцины.

Оперативный эпидемиологический анализ включает оценку качества запланированных мероприятий, снижение заболеваемости и обследование очагов.

Мероприятия по локализации и ликвидации очагов ГВ осуществляются в окружении выявленных больных острым и хроническим гепатитом и носителей вируса. Эти мероприятия направлены на предупреждение заражений окружающих в семьях, а также в больницах, поликлиниках, медико-санитарных частях, куда они могут обращаться за помощью.

Все вновь выявленные очаги ГВ обследуются врачом-эпидемиологом. В очагах с хроническим течением; инфекции устанавливается медицинское наблюдение до их ликвидации. Результаты эпидемиологического обследования берутся в основу мероприятий по ликвидации очага.

Все вновь выявленные больные ГВ, а также «носители» вируса ГВ подлежат обязательной регистрации. В СЭС создается накопительная домовая картотека, куда вносятся сведения о вновь выявленных больных и вирусоносите-лях. Эти сведения используются для поиска источников инфекции, выдачи справок донорам в день сдачи ими крови и для других целей. В амбулаторнополиклинических учреждениях маркируется вся медицинская документация больных и соприкасавшихся с ними. Все больные острым ГВ, а также хроническим в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные стационары.    '

До госпитализации больного; ГВ проводят текущую дезинфекцию, а после госпитализации — заключительную. Обеззараживаются все предметы и вещи, которые могли быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями, содержащими вирус. Больному хроническим ГВ и носителю вируса в домашних условиях выделяют индивидуальную постель, посуду, предметы личной гигиены и ухода, медицинские инструменты. Все эти предметы — возможные факторы передачи — хранятся отдельно от аналогичных предметов других членов семьи.

Лица, находившиеся в контакте с больным ГВ, подлежат учету, медицинскому наблюдению и лабораторному обследованию. Частота осмотров и обследований определяется риском заражения соприкасавшихся и риском заражения от них других лиц (доноры,; беременные, медицинские работники и др.).