Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
СПИД—СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУННОГО ДЕФИЦИТА

СПИД—СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУННОГО ДЕФИЦИТА

Заболевание впервые было обнаружено в 1981 г. в США. Оно характеризуется серьезными нарушениями в иммунной системе организма, что ведет к развитию различных вторичных инфекций или к новообразованиям (в первую очередь саркоме Капоши), от которых больные СПИД часто погибают.

В 1983 г. французскими исследователями во главе с Л. Монтанье был выделен вирус, названный авторами LAV (lymphadenopaty-associated virus). Вслед за тем был получен вирус в США, который был обозначен HTLV —III (human T-lymphotropic virus type III). Оба выделенных вируса оказались идентичными, поэтому их стали называть LAV/HTLV-III. В настоящее время Исполком Международного комитета по таксономии вирусов предложил именовать возбудителя СПИД под аббревиатурой HIV (human immunodeficiency virus), для франкоязычных и испаноязычных стран — VIH, в нашей стране введено обозначение ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. В организме человека он внедряется в Т4-лимфоциты (помощники), где проходит его цикл размножения, ведущий к гибели клетки-хозяина. Указанный паразитизм ведет к резкому уменьшению популяции в организме лимфоцитов Т4, к изменению соотношения между количеством Т4 и Tg-лимфоцитов. (В норме Т4 > Tg, при СПИД оно < 1, иногда достигает показателя 0,3.) Наряду с этим нарушаются функции имеющихся Т4. В последующем серьезные изменения происходят в системе В-лимфоцитов. Все это вместе ведет к беззащитности организма против так называемой оппортунистической микрофлоры (главным образом постоянных обитателей слизистых организма — непатогенных паразитов, в некоторых случаях имеет место экзогенная инфекция обычно непатогенных паразитов). Среди микробов-оппортунистов наибольшее значение имеют пневмоциста (относится к простейшим), различные бактерии, грибы, дрожжи, вирусы.

У больных гемофилией (которым по незнанию могла иногда вводиться кровь больных СПИД) антитела стали выявляться только в самом конце 70-х — начале 80-х годов. Сыворотки гемофиликов, хранившиеся с 60-х — начала 70-х годов, были свободны от антител к ВИЧ. У больных венерическими болезнями, гомосексуалистов находки антител к вирусу возросли с 1 % в 1978 г. до 65% в 1984 г. (г. Сан-Франциско).

Имеется несколько гипотез о происхождении ВИЧ, каждая из которых пока не может считаться убедительной. Вирусы, сходные, хотя и неидентичные ВИЧ, выделяются в Африке от зеленых мартышек. Кстати, вирус, выделенный от больных-африканцев, имеет отличия от «классического» ВИЧ и сейчас обозначается как HIV-II (ВИЧ-П).

Механизм развития эпидемического процесса. Источником СПИД является прежде всего больной человек. После заражения наступает инкубационный период, который продолжается от нескольких месяцев до нескольких (до 5) лет. Вслед за тем наступает продромальный период, который характеризуется неопределенной клинической картиной — лихорадкой (до 38 — 40 °С), иногда длительной, астеническим состоянием, сильной потливостью, особенно по ночам. Могут быть и многие другие явления (кашель, дерматит и др). В последующем продромальные явления трансформируются в картину болезни, которая определяется либо оппортунистической флорой (чаще всего), либо развитием саркомы Капоши (иногда других злокачественных новообразований), либо их комбинацией.

Наряду с таким развитием после продрома болезнь может не прогрессировать, в таких случаях (при наличии лабораторного подтверждения) это состояние обозначают как «связанный со СПИД комплекс». Возможен также синдром пролонгированной (хронической) немотивированной лимфаденопа-тии, когда возникает поражение лимфатических узлов различных областей тела. При этом могут быть общие симптомы (температура, слабость и т. д.), но они могут и отсутствовать.

У больных вирус интенсивно размножается в Т4-лимфоцитах и вместе с ними или после их разрушения распределяется по всему организму. Вирус находится в значительной концентрации в крови, в сперме. Обнаружен он также в слюне, слезной и спинномозговой жидкости, менструальной жидкости, в молоке кормящей матери. Вирус находится в крови и сперме в течение всей болезни, когда имеются клинические симптомы. Вопрос об опасности больного в стадии инкубации нуждается в изучении, однако тот факт, что вирус выделяют от совершенно внешне здоровых людей из групп риска, которые в последующем заболевают СПИД, говорит об определенной опасности, которая исходит от человека, находящегося в инкубационном периоде.

Относительное число больных с развитием типичной картины СПИД (поражение оппортунистической флорой, развитие саркомы Капоши при резких иммунологических нарушениях) сравнительно невелико — примерно 10% по отношению к общему числу людей, у которых развиваются какие-либо клинические симптомы. Наряду с клинически выраженными формами инфекционного процесса возможны и бессимптомные формы, при которых вирус также размножается в Т4-лимфоцитах, также проникает в кровь и сперму, но, надо полагать, в меньших концентрациях. Их эпидемиологическая опасность, несомненно, велика. У здоровых людей-носителей вирусемия может быть многолетней. Считается, что у 2—15% заразившихся ВИЧ развивается СПИД, у 23 — 26% — связанный со СПИД комплекс и аденопатия, у 60—70% развивается бессимптомная инфекция.

Заражение ВИЧ при некоторых пока еще неясных обстоятельствах ведет после проникновения в лимфоцит вируса не к его размножению, а к тому, что генетический материал вируса встраивается в ДНК клетки и сохраняется там в виде провируса длительное время (многие годы). Эта латентная форма инфекции не представляет опасности ни для зараженного, ни для окружающих (пока не наступает активизация процесса формирования вирусных частиц).

Передача возбудителя осуществляется половым путем, особенно среди гомосексуалистов (при гомосексуализме имеет место частая смена партнеров), при переливании крови, при внутривенных введениях различных препаратов

Возможные пути заражения

Всего

больных

Взрослые муж-

Г омосексуализм (бисексуализм)

18162

чины

Внутривенное введение наркотиков

3760

Сочетание первых двух способов

2165

Введение препаратов больным гемофилией

233

Гетеросексуальные контакты

81

То же с лицами, прибывшими из др.

461

стран

Г емотрансфузии

324

Неизвестно

648

Всего

25834

Взрослые

Внутривенное введение наркотиков

963

женщины

Введение препаратов больным гемофилией

7

Г етеросексуальные контакты

404

То же с лицами прибывшими из др.

110

стран

Г емотрансфузии

181

Неизвестно

205

Всего

1870

Взрослые

Всего

27 704

Дети

Разные пути

394

Всего взрослые и дети

28098

без стерилизации шприцов и игл (это наблюдается среди наркоманов, когда они друг за другом поочередно вводят наркотики). О значении этих путей передачи можно судить по таблице 65. Описаны единичные заболевания медицинских работников, которые забирали кровь у больных СПИД и случайно наносили уколы иглами, которые использовались при взятии крови.

Вопрос о заражении через слюну и слезную жидкость остается неясным, поскольку концентрация возбудителя в слюне, также как и в слезах, невелика. Несмотря на это, сейчас рекомендуется соблюдать меры предосторожности стоматологам, офтальмологам и другим медицинским работникам, которые могут иметь контакт с этими материалами. Заражение через грудное молоко пока считается маловероятным. При СПИД доказана вертикальная передача возбудителя — трансплацентарно или при прохождении родовых путей.

Вопрос о восприимчивости к ВИЧ пока открыт. Предполагается, что люди, часто страдающие от различных возбудителей (группы риска), особенно восприимчивы, поскольку у них при этих заболеваниях возникает лейкоцитоз (в том числе лимфоцитоз), и на фоне увеличенного количества лимфоцитов, т. е. возрастания концентрации клеток-мишеней для вируса, заражение происходит особенно легко. Развитие болезни зависит от генетических особенностей организма и от дозы. Сейчас установлено, что у больных СПИД (включая' продром, связанный со СПИД комплекс, хроническую аденопатию) в 1 мл крови содержится доза вируса, достаточная для заражения. В связи с этим можно видеть опасность, которая исходит от препарата крови при его

1

1


йдстрия бельгия Дания п Финляндия Франция ФРГ

жА ...A j


: tuM_____

19808182838485 86 8081828384858$ 808/828384 8586 80818283848586 80816283648586 80818263 848586 4r    п

3. Греция Ирландия Израиль Италия Нидерланды рЦ НорВееия 2-

cQocdl пП ПпП „ JUhln


'ия Нидерланды J1

iJ


№818283848586 8081828384 8586 8081828384 8586 8081828384 85 66 80816283 848586 808182 83 84 8586

6 - Португалия Испания Шдеция Шбейцария пП[] Великобритания


4 -3 -


?980,


Ж_


Шдеция Швейцария J]


818283 84 8586 808182 838465 86 808182838485 66 80 81 62 83 84 8586 808182 83 84 65 85


Рис. 108. Динамика (по полугодиям) заболеваемости СПИД в европейских странах (Wkly. Epidem. Rec. 1987, № 17).

переливании. Многие исследователи считают вариабельной вирулентность ВИЧ.

Инфицирование ВИЧ ведет к формированию в организме антител. Эти антитела образуются при всех клинических формах болезни, причем уже в инкубационном периоде (антитела появляются через 1,5 — 6мес после заражения), при здоровом носительстве. Антитела обнаруживаются у 70—100% больных СПИД, у 85—100% больных в стадии продрома, при связанном со СПИД комплексе, при хронической лимфаденопатии. При этом необходимо подчеркнуть, что в запущенных случаях, при развитии заболевания, вызванного микробами-оппортунистами, антитела могут уже не обнаруживаться. Это указывает на серьезные нарушения иммунной системы организма, в частности поражение функции В-лимфоцитов.

Антитела обнаруживаются и у здоровых людей. В группах риска в США антитела обнаруживаются в 22% и более (до 87% у наркоманов). Исследования в Африке в районах, где регистрируется СПИД, показали, что до 10% здорового населения имеет в крови антитела.

Проявления эпидемического процесса. СПИД — заболевание, которое обнаружено совсем недавно. За 8 —9 лег вирус получил пандемическое распространение с вовлечением все большего количества людей. По материалам ВОЗ (Wkly Epidem. Rec., 1988, 63, № 14) на 31.03.88 г. в мире официально зарегистрировано 85273 случая СПИД. При этом повсеместно отмечается стойкая тенденция роста уровня заболеваемости (рис. 108).

Эпидемиологические наблюдения в США в динамике показали, что постепенно сроки удвоения числа зарегистрированных случаев увеличиваются, т. е. сейчас наблюдается некоторое замедление развития эпидемического процесса, однако это может быть и отражением того, что со временем увеличивается исходное для удвоения число (табл. 66).

С момента регистрации СПИД имеет место не только интенсификация эпидемического процесса, но и его экстенсивный рост: увеличение числа стран, вовлекаемых в сферу циркуляции вируса. Однако сейчас можно отметить, что наметились три региона, где заболеваемость оказывается особенно высокой: Северная Америка, прежде всего США, а также о. Гаити, Западная

Европа и экваториальные и тропические страны Африки. На эти регионы приходится основная заболеваемость СПИД в мире: из указанных выше более чем 85000 больных на эти регионы приходится более 84000 случаев (в США — 55 167, в Европе особенно высока заболеваемость во Франции — 3073 случая, ФРГ — 1848 случаев). Кроме того, много больных в Бразилии — всего зарегистрировано 2325 больных СПИД. Необходимо отметить, что среди зарегистрированных в Европе больных имеется значительная группа лиц (до 14%) — выходцев из Африки или европейцев, находившихся перед этим в экваториальной Африке или в Северной Америке.

В СССР случаи СПИД регистрируются у иностранцев и у советских граждан в виде отдельных спорадических случаев или эпидемических вспышек среди детей в стационарах.

Сезонность заболеваемости пока четко не определяется, поскольку из-за длительной инкубации невозможно точно установить время заражения, а из-за медленного развития клинических симптомов и начало заболевания. Регистрация новых случаев чаще наблюдается во второй половине года.

Заболеваемость СПИД носит ярко выраженный возрастной характер: дети болеют редко; в основном страдает население наиболее активного, цветущего возраста. В США среди заболевших детей дети до 13 лет составляют лишь 1,4%. В Европе доля детей до 14 лет среди больных СПИД равна 3,1 %. На Африканском континенте заболеваемость детей существенно выше — это связано с внутриутробным заражением или в результате инфицирования плода при движении по родовым путям. В США и Западной Европе среди взрослых — больных СПИД основную массу составляют мужчины. В США на долю мужчин среди взрослых приходится 93% больных, причем на мужчин возраста 20—49 лет — 90%. Данные по Европейскому региону (27 государств), представленные в таблице 67, свидетельствуют о том, что среди взрослых (старше 14 лет) больные СПИД лица мужского пола составляют около 91,3%, т. е. ситуация примерно такая же, как в США. В африканских странах число заболевших мужчин и женщин примерно одинаково. Последние данные указывают, что и в развитых странах заболеваемость мужчин и женщин не имеет существенных различий.

Необычность территориального распределения заболеваемости в мире, возрастное и половое распределение свидетельствуют об особенностях распространения инфекции и о наличии определенных групп населения, которые должны рассматриваться как группы риска. Уже первые наблюдения показа-

 

Таблица 66. Интервал времени, за который происходило удвоение числа зарегистрированных случаев СПИД в США (Wkly Epidem. Rec., 1987, 62, № 6)

Кумулятивные данные числа заболевших

Время регистрации (месяц, год)

Временной интервал (мес) удвоения числа зарегистрированных больных

110

IX-1981

_

220

I - 1982

5

439

VI-1982

6

878

XII-1982

6

1756

VII-1983

7

3512

II-1984

8

7025

XII-1984

9

14049

X—1985

11

28098

XII-1986

13

Возрастные

группы

Мужской

пол

Женский

пол

Пол не определен

Всего

абсолютное

число

%

0—11 мес

25

20

_

45

1,0

1—4 года

24

28

52

1,2

5 — 9 лет

11

5

16

0,4

10—14 лет

18

3

21

0,5

15 — 19 лет

38

5

43

1,0

20 — 29 лет

927

193

1120

25,2

30 — 39. лет

1565

102

1667

37,5

40 — 49 лет

966

33

999

22,4

50 — 59 лет

320

22

342

7,7

60 лет и более

91

12

103

2,3

Неизвестно

39

3

1

43

1,0

Всего

4024

426

1

4451

100

ли, что чаще всего страдают мужчины-гомосексуалисты, а также наркоманы, которые вводят наркотики внутривенно. Кроме того, группами риска являются лица, которые часто получают кровь или ее производные, в особенности страдающие гемофилией (в том числе дети). В некоторых странах к группам риска относятся проститутки (Африка, Мексика). О значении групп риска говорят, в частности, следующие факты. В 1985 г. заболеваемость на 100 тыс. составила в Европе 1,0; в США — 6,0; при этом заболеваемость гомосексуалистов составляет в этих странах 175 — 205, наркоманов — 200—270, больных гемофилией — 300 на 100 тыс. соответствующего контингента.

Летальность при заболеваниях СПИД, которые осложняются развитием оппортунистической инфекции или саркомы Капоши, очень высокая, достигая 65 — 70%. Однако в последние два года показатели летальности уменьшились до 35 — 40%. Возможно, здесь сказываются усилия по лечению больных, но, вероятнее всего, это связано с улучшением диагностики и включением в группу больных СПИД не только наиболее тяжелых, запущенных случаев.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Профилактика и борьба с заболеваемостью СПИД может базироваться на системе надзора, которая в настоящее время внедряется во многих странах мира. Координирует деятельность по надзору в мире ВОЗ. Этот надзор предусматривает выявление лиц, относящихся к группам риска, клиническое и лабораторное их обследование. В СССР принята система обязательного обследования лиц, прибывающих из неблагополучных регионов мира. Лица, у которых выявляются какие-либо признаки болезни, особенно если обнаруживаются у них изменения со стороны белой крови (уменьшение Т4-лимфоцитов, уменьшение коэффициента в соотношении T^Tg) и определяются антитела против ВИЧ, подлежат изоляции и лечению. Лица, у которых выявляются антитела при отсутствии клинических признаков болезни, подлежат учету и постоянному диспансерному наблюдению. При изменении у них клинического или иммунологического статуса они также подлежат изоляции и лечению. Внимание должно быть уделено также детям, родители которых, относясь к группам риска, по клиническим или серологическим признакам представляют определенную эпидемиологическую опасность (возможность внутриутробного заражения).

Надзор должен вестись постоянно и в него должны быть включены не только специалисты санэпидслужбы (эпидемиологи, вирусологи, иммуноло-

т

ги), но и клиницисты, особенно специалисты-венерологи. Надзор может быть эффективным в том случае, если он будет проводиться при активном вмешательстве местных органов власти и органов милиции.

Существенное значение в профилактике СПИД имеет санитарно-просветительная работа (с помощью телевидения, радио и других средств), которая должна быть направлена прежде всего на пропаганду упорядочения половых контактов, использование презервативов, борьбу с извращениями и с наркоманией. В СССР принят закон об уголовной ответственности за распространение СПИД.

Сейчас требуется пересмотр в системе контроля за донорами крови. В последнее время широко используется безвозмездное донорство, которое оказалось важным положительным фактором в профилактике вирусных гепатитов. Однако в условиях, когда становится реальной необходимость профилактики СПИД, эта система может оказаться опасной. К донорству могут привлекаться только совершенно здоровые люди, не относящиеся к группам риска и не имеющие антител в периферической крови.

Для защиты от заболевания СПИД необходимы меры предосторожности медицинского персонала. Опыт показывает, что существующая система дезинфекции, стерилизации и другие меры, проводимые в медицинских учреждениях, даже в неблагополучных регионах обеспечивают надежную защиту медицинского персонала. Однако необходимо ввести дополнительные меры защиты лиц, которые берут кровь для лабораторных исследований, осуществляют внутривенные манипуляции — рекомендуется, в частности, пользоваться перчатками. Перчатки рекомендуются сейчас для стоматологов, офтальмологов и, конечно, обязательны для гинекологов.

Наблюдения, которые были проведены в неблагополучных регионах, показывают, что принятая сейчас при специфической профилактике инфекционных заболеваний техника безопасности (стерилизация инструментария, использование шприцев и игл одноразового пользования, использование безыгольных инъекторов) дает надежную гарантию от возможного заражения ВИЧ при иммунизации. В регионах, где часто выявляются больные СПИД, не рекомендуется вакцинация, особенно детей родителей групп риска, живыми вакцинами (БЦЖ и другими), поскольку они могут вызвать тяжелые заболевания. В неблагополучных в отношении СПИД слаборазвитых странах ВОЗ рекомендует вакцинацию живыми вакцинами против кори и полиомиелита, если угроза возникновения последних более опасна, чем заболевания отдельных людей СПИД.

Сейчас ведутся исследования, направленные на получение препарата для специфической профилактики СПИД. Перспективным считается направление по созданию вакцины на основе генной инженерии (введение гена, ответственного за продукцию поверхностного белкового антигена, в геном Е. coli или дрожжей). Вакцины, как полагают, должны быть инактивированными (убитыми).

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Найдите в соответствующих разделах учебника описание инфекций, относящихся к группе

кровяных (трансмиссивных) антропонозов. Отметьте эпидемиологические особенности этой группы инфекций.

2.    Назовите известные Вам инфекции с локализацией возбудителя на кожных покровах и на

ружных слизистых. Объясните, почему описание трахомы дано в главе 19, а герпетической болезни в главе 12. Изложите эпидемиологические особенности этих инфекций.

3.    Изложите эпидемиологические особенности вирусного гепатита В и вирусного гепатита

ни А ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Дайте обоснование рекомендуемым мерам профилактики. Оцените их с точки зрения воздействия на естественные механизмы передачи.

4.    Изложите на основе материалов настоящей главы и главы 1 историю открытия СПИД.

Отметьте эпидемиологические особенности этой инфекции. Раскройте содержание эпидемиологического надзора.

5.    Сопоставьте структуру заболеваемости ГВ и СПИД по социально-возрастным группам

населения. Чем можно объяснить сходство и различия?

Литература

Дополнительно с изложенными в настоящей части нозологическими формами болезней можно познакомиться в следующих изданиях:

L Жданов В. М,, Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты. — М.: Медицина, 1986.

2.    Ладный И. В., Масловская Г. Я. Синдром приобретенного иммунодефицита. — М.: ВНИИМИ,

1986.

3.    СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита/Под ред. В. П. Широкова. — Киев:

Здоровье, 1988.