Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
Лихорадки

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ)

Острое заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с клещами, характеризующееся двухфазной лихорадкой, сильной интоксикацией и выраженным геморрагическим диатезом. Возбудитель имеет антигенное родство с широко распространенным в Африке вирусом Конго. Основными переносчиками и хранителями вируса являются иксодовые клещи родов Нуа-lomma, Amblyomma, по всей видимости, Rhipicephalus и Boophilus. В Европейской части СССР основное значение как резервуар и переносчик вируса имеет клещ Hyalomma marginatum marginatum, а в Средней Азии — клещи Hyalomma anatolicum anatolicum и Hyalomma detritum. В природных очагах, привязанных преимущественно к степным, полупустынным и пустынным ландшафтам, вирус циркулирует среди мелких и средних млекопитающих (грызунов, зайцеобразных, насекомоядных) ряда видов. Люди заражаются чаще всего при укусе клеща. Однако возможно заражение при контакте с кровью больного человека, что может приводить к внутрибольничному инфицированию медицинского персонала. Сезонность заболеваний четко связана с периодом активности переносчиков. В разных районах страны они отмечаются с апреля по октябрь с пиком в июне — августе. Болеют в основном трудоспособные люди, занятые в сельском хозяйстве.

Профилактика сводится к защите людей от нападения клещей. Большое значение имеют меры предупреждения заражения медицинского персонала, обслуживающего больных.

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ)

Заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с клещами, и характеризующееся поражением вегетативной нервной системы, капилляров и надпочечников. Возбудитель по биологическим и антигенным свойствам близок к вирусу клещевого энцефалита. Резервуаром и переносчиком возбудителя являются иксодовые клещи, главным образом Dermacentor pictus и в меньшей степени D. marginatus. В эпизоотическую цепь, видимо, вовлекаются и комары, но их роль пока остается не вполне ясной. Из позвоночных животных в эпизоотологии и эпидемиологии ОГЛ особенно важное значение имеют ондатры, среди которых высокая зараженность отмечается как летом, так и зимой. Нозоареал охватывает главным образом лесостепную зону Западной Сибири. Заражение людей происходит трансмиссивным путем или при прямом контакте с инфицированными зверьками. Наибольшее число случаев ОГЛ обычно бывает в мае; второй, менее выраженный сезонный подъем заболеваемости бывает в конце лета — начале осени. Это связано с особенностями сезонной активности основных переносчиков. Болеют в основном сельские жители, занятые полевыми работами. В осенне-зимнее время могут возникать заболевания, связанные с добычей ондатр. В последние годы в связи с резким понижением эпизоотической активности природных очагов заболеваемость снизилась до единичных случаев. Основу профилактики составляют противо-клещевые мероприятия.

Японский энцефалит

Острое заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с комарами, и характеризующееся преимущественным поражением ЦНС. В природных очагах вирус циркулирует среди птиц, причем основное значение имеют голенастые. Переносчики — комары рода Culex и особенно С. trithae-niorynchus. В циркуляцию возбудителя могут вовлекаться комары и ряд других родов. Имеются данные, свидетельствующие о возможности трансовариальной передачи вируса комарами. Эти насекомые могут заражать домашних животных, особенно свиней, которые становятся резервуаром возбудителя. Таким образом формируются синантропные очаги инфекции. Как правило, именно с ними связано развитие эпидемических вспышек.

Основная часть ареала японского энцефалита находится за пределами СССР и охватывает ряд стран Юго-Восточной Азии. В нашей стране эта инфекция встречается только на юге Приморского края. Заболевания наблюдаются с июня по октябрь, а их максимальное количество — в июле-августе. Выраженная летне-осенняя сезонность связана с периодом наибольшей численности и активности комаров и накопления вируса в их организме. Значительные эпидемические вспышки отмечаются в особенно жаркие и дождливые годы. В период эпидемического благополучия возбудитель продолжает циркулировать в природных и синантропных очагах.

Основу профилактики японского энцефалита составляют мероприятия по борьбе с комарами и защита людей от их укусов.

Желтая лихорадка

Острое заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с комарами, характеризующееся двухфазным течением, сопровождается интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением печени и почек. Наряду с классическими природными очагами (первичный зоонозный или джунглевый тип) существуют городские очаги, в которых резервуаром инфекции являются больные люди (вторичный антропонозный эпидемический тип).

В природных очагах вирус циркулирует главным образом среди обезьян. В Америке его переносчиком являются комары рода Haemagogus, обитающие в основном в верхнем ярусе дождевых лесов. Они способны опускаться в нижний ярус леса и, нападая на людей, заражать их. В африканских джунглевых лесах аналогичную экологическую нишу и роль в эпизоотологии и эпидемиологии выполняют комары Aedes africanus и некоторые другие виды этого же рода. Циркуляцию вируса между людьми в городах при антропонозной форме желтой лихорадки поддерживают синантропные комары Aedes aegypti. Восприимчивость к вирусу комаров этого вида из разных популяций неодинакова и является генетически детерминированным признаком.

Природные очаги желтой лихорадки распространены в зоне дождевых лесов Америки и Африки. В этих же районах имеется городская желтая лихорадка, ареал которой связан с ареалом комара Aedes aegypti. В некоторые годы инфекция распространяется за пределы этой зоны. При этом возникают тяжелые эпидемические ситуации, связанные с отсутствием иммунной прослойки среди населения. В СССР очагов желтой лихорадки нет; комары А. aegupti встречаются на ограниченной территории в Абхазии.

Основной мерой профилактики является вакцинация. Неспецифическая профилактика направлена на уничтожение комаров, защиту людей от их нападения и ограничение возможности выплода.

Лихорадка Денге

Острое заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с комарами.

Для него характерны диффузная лихорадка, макулопапулезная сыпь, геморрагические явления, гепатомегалия и циркуляторные нарушения. Известны 4 антигенных варианта вируса. Как и при желтой лихорадке, существуют два эпидемических типа очагов: джунглевые и городские.

Природные очаги лихорадки Денге поддерживаются обезьянами, среди которых циркуляция возбудителя поддерживается комарами. В Малайзии, например, это Aedes niveus, нападающий и на людей. Городская антропонозная форма передается комарами Aedes aegypti, Aedes albopictus, возможно, в меньшей степени и другими видами.

Инфекция широко распространена в странах Тихоокеанского региона, Ка-рибского бассейна, Юго-Восточной Африки и Азии. Особенно высокая заболеваемость, измеряющаяся десятками и сотнями тысяч случаев, отмечается в Таиланде, Индонезии и Бирме. Эпидемии обычно возникают после сезона дождей на фоне увеличивающейся численности переносчиков и могут быть вызваны одним или несколькими серотипами вируса. Лихорадка Денге относится к числу наиболее массовых арбовирусных инфекций. В крупных городах во время эпидемий может переболеть более половины населения. На территории СССР очагов этой инфекции нет. Система профилактических мероприятий аналогична таковой при желтой лихорадке.

Карельская лихорадка

Лихорадочное заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с комарами, и сопровождающееся сыпью и артралгией. Возбудитель по антигенным свойствам близок широко распространенному в Африке вирусу Синдбис, циркуляция которого связана с птицами и комарами рода Culex. Однако есть данные, свидетельствующие о более широкой экологической пластичности вируса.

В СССР изолирован в последние годы от комаров комплекса Aedes communis на территории Карелии, где имела место соответствующая эпидемическая вспышка. Аналогичные заболевания в этот период времени были отмечены в Финляндии, Швеции и Норвегии.

Москитная лихорадка

Острое лихорадочное заболевание, вызываемое вирусом, экологически связанным с москитами, и характеризующееся сильными головными и глазными болями, ограниченной инъекцией сосудов наружной части склер. Человек высокочувствителен к возбудителю и является его резервуаром. Переносчик вируса — москиты Phlebotomus papatasi, которые одновременно могут быть и его резервуаром. Инфекция распространена в Европе, Азии и Африке в пределах ареала насекомых этого вида. В СССР заболевания отмечались в республиках Закавказья и Средней Азии, в Крыму и Молдавии. В последние годы они встречаются спорадически. Профилактика ограничивается мерами индивидуальной защиты от нападения москитов.

Геморрагический нефрозо-нефрит

(геморрагическая лихорадка с почечным синдромом)

Геморрагический нефрозо-нефрит (ГНН) — природноочаговое заболевание, вызываемое малоизученным вирусом. Его изучение началось в середине тридцатых годов нашего столетия в связи со вспышками, возникавшими главным образом среди личного состава Красной Армии и Флота на Дальнем Востоке. Это заболевание характеризовалось ярко выраженными явлениями геморрагического диатеза и поражением почек. В тяжелых случаях при явлениях анурии наступала смерть. В 30-е же годы более доброкачественное заболевание было обнаружено в центральных районах России (Тульская геморрагическая лихорадка и др.).

Механизм развития и проявления эпизоотического процесса (резервуар возбудителя). В настоящее время ГНН регистрируется от Дальнего Востока до Северо-Запада РСФСР. Крупные очаги имеются на Южном Урале (Башкирская АССР), Среднем Поволжье, а также в центральных районах (Тульская, Ивановская, Ярославская области). Кроме того, заболевание регистрируется на западе Украины. За рубежом ГНН имеет распространение в Корее, в Скандинавских странах, в некоторых странах Центральной Европы.

Изучение ГНН встречает большие трудности. В последнее время удалось найти лабораторную модель — полевую мышь, в организме которой воспроизводится инфекционный процесс с накоплением возбудителя в различных органах, прежде всего в легочной ткани. Обнаруживаются скопления вируса с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител (зафиксированный тканевый срез + сыворотка реконвалесцента + флюоресцирующая античело-вечья сыворотка). Получены первые успехи при культивировании вируса на тканевой культуре, но пока его основные свойства, принадлежность к семейству и т. д. остаются неизвестными. Иммунологические исследования показали, что вирусы, выделенные в Южной Корее, на Южном Урале и на Северо-Западе нашей страны, имеют определенные отличия. Так, южно-уральский штамм имеет сходство как с северо-западным, так и с южно-корейским, два последних между собой различаются существенно.

Судя по некоторым эпидемиологическим данным устойчивость возбудителя во внешней среде достаточно выражена.

Уже первые исследования в очагах ГНН показали, что заболевания людей возникали только в тех местах, где было обилие грызунов: восточная полевка, азиатская лесная мышь, маньчжурская полевая мышь (все на Дальнем Востоке), рыжая полевка, полевая мышь (Европейская часть СССР). У этих же грызунов с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител была обнаружена спонтанная инфицированность, что свидетельствует о полиго-стальности вируса (наличии нескольких естественных хозяев). Инфекционный процесс у грызунов развивается бессимптомно, но накопление вируса, как уже сказано, наблюдается в различных органах: легких (более всего), почках, печени; наблюдается виремия. Вирус обнаруживается в слюнных железах, фекальных массах, причем выделение происходит в течение месяца. С мочой вирус не выделяется. Спонтанная инфицированность иногда достигает значительных цифр.

Вопрос о механизме передачи возбудителя среди грызунов не может считаться до конца ясным: не исключается фекально-оральный механизм, а также аспирационный (менее вероятен воздушно-капельный, более — воздушнопылевой). Теснота контакта грызунов между собой сказывается на спонтанной инфицированное™. В бесснежный период (лето, осень) спонтанная

инфицированность грызунов составляет 2,9—11,8%; грызуны, отловленные зимой в ометах и в стогах, инфицированы в 14,2 — 21,4%.

Механизм заражения людей. Заражение человека происходит алиментарным путем (потребление продуктов, к которым имели доступ грызуны) или воздушно-пылевым (погрузка сена, зерна и т. д.). В одной московской лаборатории были помещены в виварий здоровые грызуны, отловленные в Кировской области. Через некоторое время там возникла вспышка ГНН, причем заболели не только люди, непосредственно обслуживавшие грызунов, но и случайно заходившие и проходившие по коридору лаборатории.

Заболевают практически только пришлые в природный очаг люди, причем оказавшиеся в особенно отягченных условиях (жизнь в палатках, землянках при обилии в них грызунов, перебор и разборка стогов сена или злаковых растений и т. д.). Местные для природного очага жители болеют редко, поскольку с детства начинают подвергаться проэпидемичиванию, по-видимому, чаще всего за счет незначительных дозировок. Это сейчас получило подтверждение при серологических исследованиях населения в природных очагах.

Проявления эпидемического процесса. Общий уровень заболеваемости по стране невысок, однако в природных очагах он может достигать значительных цифр.

Микрорайонирование в зоне очагов в соответствии с ареалами основных источников инфекции может дать представлений о более высоких уровнях заболеваемости в отдельных местах. Например, в Приморском крае средний уровень заболеваемости равен 6,8 на 100 тыс. населения, а в отдельных районах он достигает показателя 27. Уровень заболеваемости зависит от конкретно складывающихся условий — числа внедряемых в природный очаг людей, их хозяйственной и другой деятельности. Более всего заболевания регистрируются в лесных увлажненных низменных местах, как правило, вдоль рек и озер, где находят особенно благоприятные условия те виды грызунов, которые являются резервуарами вируса в природе.

Закономерности многолетней динамики пока не установлены, на Дальнем Востоке подъемы заболеваемости возникают через 1—2 года. Зависит многолетняя динамика от условий, определяющих плотность популяции грызунов — основных источников инфекции. В годы подъемов заболеваемости выявляется сезонность, в благополучные годы сезонный подъем почти незаметен. Сезонность при ГНН зависит от активности эпизоотических очагов и вероятности контактов человека с грызунами. Чаще всего она летняя или летнеосенняя. При миграции грызунов к жилью человека возникают осенне-зимние подъемы заболеваемости. С особенностями сезонного подъема тесно связан профессиональный, половой и возрастной характер заболеваемости. В летний подъем, который зависит от хозяйственной деятельности человека (различный промысел в лесу, выходы в лесные таежные места геологических и других экспедиций и пр.), более всего заболевают люди наиболее активного возраста (20—40 лет), чаше мужчины. В осенне-зимний подъем вовлекаются равномерно все слои населения.

В современных условиях регистрируются обычно спорадические случаи, хотя могут быть и групповые заболевания. На Дальнем Востоке сейчас групповая заболеваемость составляет 6,8% от общего числа случаев. В недавнем прошлом вспышки в войсках регистрировались достаточно часто. Надо заметить, что ГНН доставляет больше всего неприятностей именно войсковым контингентам. Не случайно, на Дальнем Востоке более всего были поражены войска (советские, японские). В американо-английских войсках, которые оккупировали в 1950 г. Южную Корею, ГНН занимал по количеству случаев второе место после венерических болезней, всего было зарегистрировано примерно 5000 случаев. Во время Великой Отечественной войны была довольно

высокая заболеваемость в финской и немецких армиях, дислоцированных на Карельском перешейке и в Карелии.

Летальность при ГНН может быть значительной — 10—15% и даже 16,3 — 22%.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение заболеваний в отдельных группах населения и снижение показателей заболеваемости населения. Для организации эффективных мероприятий необходимо в местах, где регистрируется ГНН, осуществлять постоянный надзор, который должен предусматривать следующее:

1.    Учет всех заболеваний с точной фиксацией места и времени заражения (инкубация при ГНН составляет в среднем 3 нед, колебания от 8 до 35 дней), возраста, пола, профессии заболевших.

2.    Детальную картографическую характеристику заболеваемости.

3.    Учет в динамике (ежегодно — весна, лето, осень, зима) плотности популяции грызунов, их видового состава, распределения плотности популяции разных видов, особенно наиболее опасных как резервуаров ГНН, на различных территориях.

4.    По возможности учет иммунологических показателей среди населения путем серологического исследования людей в возрастном аспекте.

На основании данных надзора должны осуществляться санитарно-просветительные мероприятия среди населения, особенно среди тех профессиональных групп, которые в летнее время направляются в различные лесные и лесостепные массивы (защита продуктов и пищевых отходов от грызунов, термическая обработка максимально возможного ассортимента продуктов, сон в защищенных от проникновения грызунов местах, развертывание баз на сухих, возвышенных местах и т. д.).

В населенных пунктах — обеспечение профилактической дератизаций, т. е. защиты помещений, продовольственных складов, магазинов и т. д. от проникновения грызунов, а также истребительная дератизация (в продовольственных объектах — только с помощью механических средств).

В тех случаях, когда предполагается работа по разборке ометов и скирд, необходима защита респираторного тракта и конъюнктивы глаз работающих от возможного проникновения пыли (респираторы, ватно-марлевые повязки, очки-консервы).

Больные подлежат госпитализации в инфекционные стационары, в очаге проводятся возможные мероприятия (профилактическая и истребительная дератизация, дезинфекция или уничтожение субстратов, которые могли быть источником формирования контаминированной пыли).

Аренавирусные геморрагические лихорадки

Аренавирусные геморрагические лихорадки — природноочаговые заболевания, вызываемые возбудителями из группы аренавирусов, протекающие тяжело с явлениями геморрагического диатеза и поражением почек. Аренавирусы разделяются на две основные группы — вирусы Старого Света (вирус Ласса) и вирусы Нового Света (вирусы Хунин и Мачупо).

Болезнь Ласса

Геморрагическая лихорадка Ласса регистрируется в Нигерии и некоторых других странах Западной Африки (Сиерра-Леоне, Либерия и др.). Источником инфекции являются грызуны местной фауны, особенно многососковая крыса. У животных наблюдается длительная бессимптомная инфекция, вирус в больших количествах выделяется с мочой. Среди грызунов характерен алиментарный способ заражения, допускается возможность также аэрозольного (воздушно-пылевого) способа инфицирования.

Человек заражается от объектов внешней среды, контаминированных мочой грызунов, однако вопрос о способе заражения нельзя считать достаточно ясным. Допускается заражение алиментарным и воздушно-пылевым путем, а также через поврежденную кожу (предметами, контаминированными мочой грызунов).

Заражаются в странах Западной Африки, как правило, приезжие люди, какое-то время пребывавшие в сельской местности. Этот факт свидетельствует о проэпидемичивании местного населения за счет достаточно большой вероятности инфицирования.

У человека после 7—10-дневной инкубации развиваются явления тяжелого заболевания. Иногда развиваются молниеносные формы. Летальность достигает 35 — 70%, однако эти цифры достоверны при учете только тяжелых, ярко выраженных в клиническом отношении форм. В природных очагах имеется множество легких и, возможно, бессимптомных форм. Возбудитель у больных людей обнаруживается не только в крови, но также в слюне и в моче. В связи с этим допускается заражение воздушно-капельным путем, а также через контаминированные мочой предметы. Однако опыт показывает, что чаще всего заражаются только обслуживающие медицинские работники; по-видимому, при случайном заражении через поврежденную кожу каким-либо инструментом (иглами прежде всего), причем болеют более доброкачественной формой инфекции.

Высокая опасность заражения лабораторных работников (уход за инфицированными животными, вирусологические исследования) требует, с одной стороны, весьма суровых режимных мероприятий, а с другой стороны, свидетельствует о высокой чувствительности людей к возбудителю.

Мероприятия в природных очагах осуществляются в отношении грызунов (по-видимому, в основном защита помещений от проникновения в них грызунов и истребительная дератизация в помещениях). Больной человек подлежит строгой изоляции. Для нашей страны важны карантинные мероприятия в отношении лихорадящих больных, прибывающих из стран Западной Африки.

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Болезнь вызывается вирусом Хунин, обнаружена в 50-е годы (в Аргентине), где заболело более двухсот человек. Летальность 10—20%. Вирус был выделен от больного, от маисовой мыши и из гамазовых клещей — эктопаразитов указанного грызуна. Однако трансмиссивная передача как среди животных, так и при поражении людей сомнительна. Выделен вирус также от других грызунов, летучих мышей и зайцев. У основных природных хозяев вируса инфекция тянется длительное время, но бессимптомно, вирус у них выделяется из глоточных смывов. Болезнь людей возникает в условиях пребывания в сельской местности, но в густонаселенных районах с развитым земледелием. Случаев заражения от человека не зарегистрировано.

В настоящее время ведутся успешные исследования по созданию аттенуированного штампа для специфической профилактики.

Боливийская геморрагическая лихорадка

Болезнь была обнаружена в 1959 г. в Боливии. Проявления болезни сходны с таковыми при аргентинской геморрагической лихорадке, однако боливийская геморрагическая лихорадка протекает тяжелее. Вирус был выделен в 1963 г. от больных и из трупа; он обладает большим антигенным сходством с вирусом Хунин. По-видимому, иммунитет от этих вирусов обеспечивает полную перекрестную защиту. От больных вирус может быть выделен из крови, а также из глоточных смывов и мочи.

Заболеваемость чаще всего носит спорадический характер, хотя могут быть локальные вспышки. Описана вспышка среди осветителей аэродрома, когда из 25 рабочих заболело 7 человек. Источником инфекции и хранителем вируса в природе являются грызуны Calomys callosus. В эксперименте при заражении сосунков грызунов этого вида развивается хроническая инфекция с длительной вирусемией (до 5 мес), при этом вирус выделяется с мочой, обнаруживается он также в слюне. В последующем животные выздоравливают, однако у некоторых вирус продолжает выделяться во внешнюю среду.

Допускается возможность заражения от больных, что требует их строгой изоляции. В лабораторных условиях имеется очень большая опасность заражения работников. В связи с этим работа может вестись только в специальных, хорошо оборудованных лабораториях, где выполняется строгий режим работы.

При возникновении заболеваний проводится изоляция больных, дезинфекция в жилых помещениях и дератизация.