Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
БЕШЕНСТВО

БЕШЕНСТВО

Бешенство — широко распространенное в мире тяжелое заболевание, вызываемое вирусом бешенства, который относится к семейству Rhabdoviridae. В Австралии, Океании и Антарктиде его нет.

Различают следующие варианты вируса бешенства:

1.    Типичный (уличный) вирус бешенства, в популяции которого обнаружены в свою очередь различия. Например, при бешенстве, которое вызывается укусом лисицы, тельца Бабеша — Негри встречаются существенно реже, изменения в ЦНС носят более диффузный характер в виде очень мелких бесструктурных плазматических включений.

2.    Вирус африканского собачьего бешенства; слабопатогенен для лабораторных животных, заболевания людей или не встречаются вовсе, или они чрезвычайно редки.

3.    Вирус дикования — болезни собак и песцов в северных тундровых районах. Человек болеет очень редко — описано заболевание одной девочки на Аляске. В мозгу погибших животных типичные тельца Бабеша — Негри не встречаются, изменения носят более диффузный мелкоточечный характер.

4.    Вирус американского бешенства летучих мышей — наиболее существенно отличающийся от основного вируса типичного бешенства. Среди вирусов, выделяющихся от летучих мышей, встречается несколько разновидностей.

По современным представлениям все названные вирусы относятся к одному виду — вирусу бешенства.

Вирус бешенства во внешней среде обладает выраженной устойчивостью.

Механизм развития и проявления эпизоотического процесса (резервуар возбудителя). Бешенство относится к инфекциям, возбудитель которых может существовать как за счет диких животных (природные очаги), так и домашних животных. Если человек активно не вмешивается в процесс циркуляции возбудителя, вирус бешенства может сохраняться в антропургических очагах неопределенно долгое время. Исторически антропургические очаги обратили на себя внимание раньше, именно поэтому часто употребляется термин «вирус уличного бешенства» для характеристики типичного возбудителя. Вирус патогенен для очень многих видов млекопитающих, поэтому в природном и в ан-тропургическом очагах могут быть поражены самые различные животные: волки, шакалы, лисицы, енотовидные собаки, собаки, кошки, крупный и мелкий рогатый скот и т. д. Однако ведущее место занимают собаки, волки, лисицы, енотовидная собака и другие виды собачьих. Это объясняется тем, что для собачьих характерно стайное существование и что внутривидовые отношения сопровождаются нередко драками и покусами.

После проникновения со слюной укушенного животного возбудитель медленно перемещается по периневральному пространству в ЦНС, где особенно интенсивно накапливается и ведет к развитию энцефалита. Затем наступает центробежное движение вирусов вдоль нервных стволов и прежде всего в слюнные железы, где вирус продолжает размножаться. Инкубационный период у животных продолжается от 10 дней до нескольких мес, причем клинические симптомы болезни начинают проявляться уже после проникновения вируса в слюнные железы. У собачьих видов вирус в слюне появляется, как правило, не раньше чем за 5 дней до развития симптомов болезни, особенно много его бывает за 2 — 3 дня до заболевания и весь период болезни, которая всегда смертельна и редко длится более 5 дней. Таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни. Хронологически такая же примерно картина у кошачьих и у других животных, однако в их слюне вирус содержится реже и в меньшей концентрации. Так, у волка вирус в слюне обнаруживается в 90—100%, у лисиц в 75 — 87%, у собак в 75%, а у коров только в 45—47%. Надо также иметь в виду, что слюна собачьих животных содержит фермент гиалуронидазу в большой концентрации, что обеспечивает более эффективное проникновение вируса в ткани. У заболевших бешенством животных развивается агрессивность, непровоцированное нападение, особенно это выражено у собачьих видов. У травоядных бешеных животных агрессивность, как правило, не отмечается, хотя у лошадей возможна.

Механизм и условия заражения людей. Человек заражается от бешеных животных — при укусах, в меньшей степени при обильном ослюнении, если при этом имеются нарушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов. Характер инфекционного процесса у человека не имеет каких-либо принципиальных отличий от его развития у животных. Инкубационный период зависит от вирулентности штамма, от места укуса и его массивности. Наиболее опасными бывают укусы в лицо, голову, шею и пальцы рук, при такой локализации укуса, особенно если поражения значительны, инкубация самая короткая (всего несколько дней — от 10 дней и более). При поражении нижних конечностей, особенно при незначительных укусах или при ослюнении, инкубационный период может затянуться на несколько месяцев. У человека вирус также может появиться в слюне, однако концентрация невелика, да и явления агрессивности чаще всего отсутствуют. Все это определяет практическую безопасность больного как возможного источника инфекции.

До недавнего времени бешенство домашних животных (прежде всего собак) было решающим фактором в распространении заболеваний. После ряда энергичных мер (отлов бродячих собак, профилактическая вакцинация собак и ряд других мероприятий) бешенство в населенных пунктах (городах) в большинстве мест потеряло свое значение. В послевоенные годы резко уменьшилась популяция волков. Однако в результате старательного уничтожения волчьей популяции на европейской территории СССР, в других. европейских странах и в Северной Америке интенсивно стали размножаться лисицы, а также особенно восприимчивые к вирусу бешенства енотовидные собаки. Наиболее значительна популяция последней в Прибалтике. В результате в современный период циркуляция вируса среди диких животных не уменьшилась, и существование вируса бешенства обеспечивается в основном (или целиком) природными очагами. В сельской местности от диких животных возможно заражение различных домашних животных, в том числе собак.

Хотя сейчас ведущее значение имеют природные очаги, заражение человека и в настоящее время происходит не столько от диких животных, встреча с которыми крайне редка, сколько от собак и кошек. До сих пор до 86—88%

Рис. 109. Возрастная структура заболеваемости людей бешенством в СССР [Селимов М. А., 1978].

На оси абсцисс — возраст (годы), на оси ординат (цифры внутри столбиков) — процент больных.


случаев бешенства происходит в результате заражения от бездомных или находящихся не на строгом домашнем, комнатном содержании собак и кошек, т. е. собаки и в какой-то степени кошки, потеряв значение как резервуар вируса, сохранили опасность для человека.

На американском континенте, особенно в жарких зонах (тропики, субтропики), для сохранения и распространения вируса бешенства в природе существенное значение имеют рукокрылые — вампиры и насекомоядные летучие мыши, обитающие огромными колониями в пещерах. Вампиры, которые питаются на теплокровных, в том числе домашних животных, могут при крово-сосании вносить в рану возбудитель.

Среди летучих мышей инфицирование возможно за счет взаимных укусов, а также аспирационным путем (вирус сохраняет жизнеспособность в пыли).

Надо отметить, что не каждый человек, покусанный бешеным животным, заболевает. Считается, что среди пострадавших от заведомо бешеных собак заболевают примерно 30 %, среди покусанных волком — 45 %. Это зависит прежде всего от инфицирующей дозы, которая в свою очередь определяется локализацией укуса и его массивностью. При укусах в голову, даже при правильно и своевременно проводимой специфической профилактике, не всегда удается спасти пострадавших.

Вирулентность штаммов различна, что также сказывается на заболеваемости. Волчьи штаммы, по-видимому, особенно опасны. Считается, что дети более восприимчивы по сравнению со взрослыми.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость бешенством в стране невысока — ежегодно регистрируется от 44 до 87 случаев. Однако обращаемость в связи с укусами домашних и диких животных составляет примерно 120—140 на 100 тыс. населения в год. Хотя обращаемость населения в общем чаще всего своевременная, однако в ряде случаев, особенно в сельской местности, она запаздывает.

Природные очаги бешенства в СССР имеются повсеместно. Свободными от инфекции являются Великобритания, Ирландия, Скандинавские страны, Испания, Португалия. Роль антропургических очагов бешенства существенно упала.

В районах Средней Азии, где много бездомных собак, значение антропур-гических очагов пока еще значительно.

Заболеваемость мужчин составляет примерно 75%, что связано с особенностями их хозяйственной деятельности и большей вероятностью встречи с природными очагами. В современных условиях более всего заражаются сельские жители или городские при выездах в сельскую местность.

Возрастная заболеваемость людей по стране представлена на рис. 109, из которого видно, что дети от 5 до 14 лет болеют чаще, чем взрослые, в силу их большей восприимчивости и более тесных контактов детей в сельской местности с кошками и собаками.

Сезонность заболеваемости людей характеризуется тем, что максимальный подъем наблюдается в мае — сентябре. Это может быть объяснено активизацией природных очагов (возрастает за счет нового потомства плотность популяции лисиц и других животных, выходят из зимней спячки енотовидные собаки) и соответственно возрастанием вероятности инфицирования собак и кошек, от которых заражаются люди.

Летальность при развившихся клинических признаках болезни равна

100%.

Противоэпидемические мероприятия. В интересах профилактики бешенства проводится регулирование плотности популяций плотоядных диких животных (лисиц, енотовидных собак) путем отстрела, выдачи лицензий на охоту и др. В условиях населенных пунктов, особенно сельской местности, проводятся мероприятия в отношении собак — вылов бродячих, вакцинация домашних.

В отношении людей основная мера борьбы — это проведение лечебного курса прививок после укусов или ослюнения животными. Поскольку иного способа спасти от абсолютно смертельного заболевания пока не существует, приобретает решающее значение санитарно-просветительная работа среди населения и хорошая профессиональная подготовка людей, осуществляющих прививочную работу. Речь идет о том, что в настоящее время отсутствует служба и специалисты-рабиологи, лечебные прививки осуществляются врача-ми-травматологами в травматологических пунктах и хирургами в поликлиниках.

Прививки против бешенства были разработаны и предложены Л. Пастером. Его штамм фиксированного вируса бешенства до сих пор является основой для вакцинных препаратов. До недавнего времени использовались мозговые вакцины (накопление вируса в мозгу кроликов или овец), которые наряду с вирусом содержали большое количество мозговой ткани. Эта ткань Нередко вызывает в организме тяжелые, иногда смертельные, нарушения. В связи с этим большинство стран мира перешло на изготовление культуральных, причем обязательно инактивированных (убитых), вакцин. Во Франции и США используется культура диплоидных клеток человека, в СССР и Канаде — культура первичных клеток почки сирийского хомяка. Инактиви-рование осуществляется различными способами (бета-пропиолактон, формалин, УФ-лучи, у-лучи и т. д.). В СССР для производства используется штамм Внуково-32 (происходит от фиксированного вируса Пастера), для инактивиза-ции применяются УФ- и у-лучи. Современные вакцины максимально освобождены от постороннего белка и концентрированы для обеспечения надежной иммуногенности.

Мировой опыт показал, что нет необходимости вводить препарат ежедневно в больших дозах. Даже при тяжелых укусах считается вполне надежным метод введения на 0; 3; 7; 14; 30; 90 дни и даже 0; 7; 14 и 30 дни. Имеется предложение, учитывая дороговизну препарата, вводить вакцину в малых дозах (0,1 мл) в те же сроки внутрикожно. Особенно надежный защитный эф-

100

50

—|-1-1—I-1-1-1_i_I_I | I |    »    » t

1968 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84


мика численности грызунов и бешенства лисиц [Красиль-


-    4д ников В. И., Куролап С. А.,

1987].

На оси ординат слева — число

-    3Q случаев бешенства в расчете на

900 км2 территории, справа — Численность мышевидных гры-

(% попаданий); на оси абсцисс -годы. 1 - число заболевших бешенством; 2 - численность грызунов.


фект (даже при множественных укусах бешеного волка) дает комбинированное введение антирабического гамма-глобулина и вакцины по приведенной схеме. До сих пор гипериммунный гамма-глобулин готовится при вакцинации лошадей или других животных, однако этот препарат отнюдь не безвреден —у некоторых людей возможна аллергическая реакция. В связи с наличием культуральных вакцин создались условия, для получения гипериммунного человечьего донорского гамма-глобулина. Во Франции используется безвозмездное донорство учащихся ветеринарных учебных заведений (кстати, обеспечивается защита людей одной из профессий риска).

Если удается наблюдать за животным и оно к 10-му дню после укуса остается здоровым, вакцинация прекращается.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение заболеваний в случае заражения и сокращение риска заражения. В проведении надзора участвуют в первую очередь ветеринарная служба, охотничьи союзы и другие ведомства и службы, контролирующие сохранность природы, поголовье диких животных. В систему надзора включены органы здравоохранения, в частности санэпидслужба. В этом надзоре предусмотрены следующие аспекты:

1.    Данные о численности местных плотоядных диких животных (в современных условиях прежде всего лисиц), о распределении численности по отдельным территориям и временам года. Предвидение изменения численности диких животных. В связи с тем, что численность плотоядных определяется кормовой базой, необходимо оценивать динамику последней. В частности, применительно к лисицам следует учитывать динамику плотности популяции диких грызунов, за счет которых живут лисицы. Высокая плотность популяции грызунов осенью грозит развитием в следующем году эпизоотии бешенства (рис. 110).

2.    Данные об эпизоотии среди диких животных — лабораторное обследование трупов всех павших лисиц, енотовидных собак и т. д.

3.    Выполнение требований закона о соблюдении правил содержания собак и кошек, в частности, об обязательной профилактической прививке собак против бешенства. Данные о возникновении бешенства среди домашних животных, видовой состав пострадавших домашних животных.

4.    Учет динамики обращаемости укушенных и ослюненных животными людей. При этом должны учитываться не только частота обращаемости, но и вид напавшего животного, место нападения, условия, при которых произошло нападение, а также характер поражений. Такого рода учет позволяет

оценить опасность для людей развившейся эпизоотии среди животных и основные направления борьбы.

5. Контроль за организацией и проведением прививок против бешенства специалистами СЭС. Организация медицинской работы.

Вопросы для самостоятельной работы

1.    Дайте оценку классификационному положению вирусных зоонозов применительно к схеме 2 и систематике вирусов, которую Вы изучали в курсе микробиологии. Найдите генеалогические связи вирусов, вызывающих болезни из групп вирусных зоонозов, вирусных кишечных антропонозов и вирусных аэрозольных антропонозов.

2.    Укажите, какой признак положен в основу объединения болезней, получивших название арбо-вирусных. Какое отношение этот признак имеет к организации профилактики всей группы? Какие признаки положены в основу разграничения мер профилактики отдельных болезней (подгрупп болезней) арбовирусных инфекций?

3.    Перечислите критерии классификации арбовирусных инфекций и отметьте чих значение для клинической медицины и профилактического здравоохранения. Раскройте содержание эпидемиологического надзора за арбовирусными инфекциями применительно к работе профильного эпидемиолога. Почему, по Вашему мнению, москитная лихорадка и антропонозные очаги желтой лихорадки и денге излагается в части, посвященной зоонозам?

4.    Отметьте, какие признаки положены в основу объединения болезней, входящих в группу нетрансмиссивных вирусных геморрагических лихорадок. Почему некоторые из них отнесены к разряду особо опасных? Укажите эндемические очаги отдельных болезней, входящих в группу.

5.    Изложите, как Вы представляете развитие эпизоотического и эпидемического процесса бешенства. Расскажите меры профилактики инфекции и меры предупреждения заболеваний. Раскройте организацию тех и других мероприятий.

6.    Изучите рис. 110. Почему, по Вашему мнению, эпизоотии бешенства развиваются вслед за увеличением плотности популяций животных?