Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ ЧУМА

Глава 18

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ

ЧУМА

Чума — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями из рода Yersinia (Y. pestis). Относится к особо опасным и карантинным инфекциям. Является трансмиссивным зоонозом с выраженной природной очаговостью. При заражении человека в природных очагах развивается бубонная, или септическая, форма чумы, которая может ослржняться вторичной легочной чумой. При воздушно-капельной передаче возбудителя от больных вторичной легочной чумой развивается первичная легочная чума, которая передается как антропонозная инфекция. Инкубационный период при всех клинических формах 1—5 дней.

Механизм развития и проявления эпизоотического процесса (резервуар возбудителя). Различают очаги «дикой» и «крысиной» («портовой») чумы. Основными источниками «дикой» чумы для человека являются сурки и суслики в Европе, Азии и Северной Америке, песчанки в Евразии и Африке, морские свинки в Южной Америке; «крысиной» чумы — черные и серые крысы. Помимо этого, имеется большое число дополнительных источников инфекции. Описано 190 видов зайцеобразных, грызунов и 29 видов других млекопитающих, в организме которых в природных условиях обнаруживался чумной микроб. К дополнительным источникам относятся не только синантропные мышевидные грызуны, но также представители других систематических групп млекопитающих: ежи, землеройки, хорьки, лисицы, домашние кошки, верблюды и др. Человек, больной чумой, также является дополнительным источником инфекции.

Спячка суслиноб

Расселение молодых

Спячка суслиноб

at

чг—^

ъ

в

*

С " ; ъх

Ь'

в

ю

Ь

Б

1

ДЭ

* *

/ /*

b

w

и * a

S'

ys Si

ъ

Ха

-о»

-os*3

Ха

ХА

-^GO

-GoL*Cb -Go

-GO

«Go

у

•Go

xSS

Январь

Февраль

март

Йпрель

май

Июнь

ИЮЛЬ

fideyct

Сентябрь

ЕДШ5

Ноябрь

Оркабрь

\ УС

-^\т


1

^ 5

2

L *

-Co 3

U7

JCA 4

—- в


SC


Рис. 111. Развитие эпизоотий чумы на зимоспящих грызунах (сусликах) и формирование антропургических очагов (схема).

1 — суслик здоровый; 2 — суслик чумной; 3 — мышь здоровая; 4 — мышь чумная; 5 — сусликовая блоха незараженная; 6 — сусликовая блоха чумная; 7—сусликовая нора; 8 — пути передачи чумы (число животных дано в относительном соответствии их численности в природе по месяцам, причем число сусликов и их зараженность показаны только для периода их активной жизнедеятельности).

Основные источники обеспечивают длительную энзоотию в природных очагах, дополнительные — временно вовлекаются в эпизоотический процесс. Однако некоторые из дополнительных источников (больные легочной чумой люди,' зараженные верблюды, промысловые грызуны) наиболее опасны в смысле заражения людей.

Механизм передачи бактерий чумы, обеспечивающий энзоотию, является трансмиссивным. Переносчиком возбудителя служат блохи. Список видов и родов блох, из которых выделены микробы чумы, включает 124 вида блох и 9 видов вшей и клещей. Главное эпизоотологическое и эпидемиологическое значение имеют блохи, паразитирующие на основных источниках: крысах — Xenopsylla, сусликах, сурках и песчанках — Xenopsylla, Ceratophyllus, Neopsylla и др. В организме блохи, насосавшейся крови грызуна (в период бактериемии у него), происходит размножение бактерий чумы. Размножающиеся бактерии заполняют всю полость желудка и преджелудка, образуя «чумной блок». «Блокированные» блохи обладают большой способностью заражать животных. Образовавшийся блок препятствует продвижению засасываемой крови в желудок, что вызывает обратный ее ток («отрыжку») и попадание бактерий чумы вместе с отрыгиваемой кровью в ранку на коже хозяина. Этот механизм передачи при помощи «блока» специфичен для чумы и не встречается при других инфекциях.

Реакции на внедрение и размножение возбудителя чумы у животных разных видов различны. У незимоспящих песчанок отмечены значительные колебания индивидуальной резистентности к возбудителю. Выявлены наследственные детерминанты групп крови больших песчанок, определяющие степень восприимчивости (резистентности) животных к чуме. Предполагается, что в межэпизоотический период (без признаков эпизоотии) при незначительной численности грызунов преобладающая доля приходится на особей, устойчивых к чуме. В предэпизоотическую фазу (спорадические заболевания грызунов) увеличивается доля чувствительных песчанок. На фоне пиковой численности чувствительных грызунов наблюдается взрывообразная волна заболеваемости и гибели этих фенотипов. Процесс переходит в фазу, угасания эпизоотии, сопряженную со значительным уменьшением в популяции доли зверьков чувствительных фенотипов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что изложенная фазность развития эпизоотического процесса характеризуется и фазовыми изменениями вирулентности возбудителя.

Иной механизм развития эпизоотического процесса в природных очагах чумы, специфическими хозяевами инфекции в которых являются зимоспящие зверьки. В период спячки имеет место латентная инфекция. Острые эпизоотии развиваются в период выхода из нор и расселения молодняка — при достижении необходимого «порога восприимчивых» в цепи циркуляции возбудителя (рис. 111). При вовлечении в процесс мышевидных грызунов среди них развиваются острые эпизоотии, сопровождающиеся массовым вымиранием грызунов и большим накоплением «бесхозяинных блох», что повышает эпидемиологическую опасность эпизоотических очагов. Такие эпизоотии развиваются редко.

Природные очаги «дикой» чумы расположены в зоне между 50° с. ш. и 40 ° ю. ш. и приурочены к определенным географическим ландшафтам (рис. 112). Для этих ландшафтов характерны сухие степи, полупустыни и пустыни с засушливым климатом, засухоустойчивой растительностью, пустынным сообществом животных и редким населением со слабым воздействием человека на природу.

Очаги «крысиной» чумы являются вторичными. Связующим звеном между природными и антропургическим очагами являются синантропные грызуны. Очаги «крысиной» чумы были особенно распространены и активны на территории между 35° с. ш. и 35° ю. ш. в зоне тропического климата, где температурно-влажностные условия способствуют жизнедеятельности крысиной блохи — переносчика возбудителя. В настоящее время отмечено выраженное угасание очагов «крысиной» чумы.

В пределах СССР насчитывают по крайней мере полтора десятка природных очагов чумы, занимающих свыше 12% территории страны. Основными хозяевами возбудителя в этих природных очагах являются суслики, сурки, песчанки, полевки, пищухи. В каждом из этих природных очагов возбудитель циркулирует по схеме грызун-блоха-грызун, причем, как правило, это один вид грызуна, один — два вида блох и специфическая для данного природного очага разновидность чумного микроба.

Механизм заражения людей и проявления эпидемического процесса. Заражение чумой людей может осуществляться в разных условиях: непосредственно в природных очагах от синантропных грызунов или домашних животных, от больных людей и умерших (при развитии легочных форм, медицинском обслуживании больных или совершении похоронных обрядов), а также в лабораторных условиях. Непосредственно в природных очагах заражение происходит на фоне интенсивных эпизоотий случайно попавших туда людей или лиц, занимающихся промыслом. Основным способом заражения является трансмиссивный — через укус людей инфицированными блохами, мигрирующими из нор грызунов или при контакте с последними. Наблюдались заражения и при укусах самих грызунов. Промысловые заражения имеют место также при прямом контакте с кровью, мясом или шкурой зараженных животных. Обычно во всех этих случаях встречаются спорадические заболевания бубонной чумой, которые могут осложниться легочной.

Заражение от синантропных грызунов (домовые мыши, крысы) и домашних животных (кошки, кролики) на энзоотичной территории, а также от крыс


Рис. 112. Известные и вероятные очаги и районы чумы (по материалам ВОЗ).

1 — предположительный район или очаг; 2 — вероятный очаг; 3 — известный очаг.

вне энзоотичной территории («портовая» чума) происходит через укус блок — паразитов жилья. При прирезке чумного верблюда наблюдаются заражения при контакте с кровью, мясом и шкурой животного. Встречаются единичные или групповые заболевания от одного источника (например, по цутям транспортировки мяса или шкуры забитого чумного верблюда). Развивается бубонная чума, которая может осложниться легочной.

Лабораторные заражения наблюдались при работе с чумными культурами или с чумными животными. Заражение осуществлялось при образовании аэрозоля, через шприц или при укусе зараженных животных. Имели место единичные случаи легочной, септической и бубонной, чумы.

Наиболее опасным является антропонозный механизм заражения от больных легочной чумой. В этом случае наблюдаются групповые заболевания легочной чумой. К антропонозному типу относятся также заражения при контакте с заразным материалом при медицинском обслуживании больных, а также при контакте с трупом или его вещами при совершении похоронных обрядов. Возникают при этом единичные или групповые заболевания бубонной чумой.

Зарегистрированы три основные пандемии чумы. Первая относится к VI в. и известна под названием «Юстинианова чума». Вторая была в XIV в. и вошла в историю под названием «черной смерти». Третья пандемия началась в 1894 г. и продолжалась в начале XX в. в портовых городах по основным международным судоходным линиям.

С 1894 по 1975 г. на всех континентах чумой болело по имеющимся данным более 13 млн человек. Это составило примерно половину ее жертв в период пандемии «черной смерти». Считается, что во второй половине текущего столетия произошло тысячекратное снижение заболеваемости чумой за счет ликвидации «портовой» чумы и резкого уменьшения заболеваемости за счет синантропных и антропонозных очагов. Преимущественное эпидемиологическое значение сейчас имеют природные очащ.

Противоэпидемические мероприятия. Характер противоэпидемических мероприятий определяется эпизоотологическими и эпидемиологическими осб-. бенностями инфекции и тем, что чума отнесена к группе карантинных и особо опасных инфекций. В предупреждении заноса чумы на территорию страны из-за рубежа преимущественное значение имеют клинико-диагностические, изоляционные, режимно-ограничительные и дезинфекционные мероприятий. В предупреждении заболевания людей в природных очагах главными мероприятиями являются дератизационные и дезинсекционные, а также ветеринарно-санитарные (по предупреждению заражения верблюдов) мероприятия. Соблюдение противоэпидемического режима в лабораториях, работающих с заразным или подозрительным на зараженность чумой материалом, является основным мероприятием в предупреждении внутрилабораторных заражений.

Для истребления грызунов обычно применяют зерновые приманки, отравленные ратицидом, а для истребления блох — дезинсекцию. В населенных пунктах, располагающихся в природных очагах чумы, проводят также дератизацию и дезинсекцию в постройках и вокруг населенных пунктов.

По показаниям проводят прививки живой вакциной. Накожные и подкожные прививки снижают риск заболевания бубонной чумой, но не предохраняют от легочной чумы.

Потенциально эффективными противоэпидемическими мероприятиями при возникновении заболеваний людей являются клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные и дезинфекционные мероприятия, а также экстренная профилактика.

Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора за чумой — предупреждение заболеваний людей. Его организуют и проводят Спе-циадизированные противочумные учреждения М3 СССР, а также отделы особо опасных инфекций СЭС. Необходимые мероприятия организуют чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК).

Санитарная охрана, территории проводится в соответствии с требованиями международных правил и полученной информацией. Сведения о заболеваемости чумой в мире основываются на информации ВОЗ. Риск заражения людей в природных очагах определяется на основе данных эпизоотологического наблюдения.

В природных очагах учитываются численность грызунов и блох и ее динамика. С целью своевременного выявления эпизоотии проводится наблюдение за падежом грызунов, а также их отлов с последующим серологическим и бактериологическим исследованием как самих грызунов, так и их эктопаразитов. Эффективность и скорость осуществления серологических методов значительно превосходят бактериологический метод. От представителей ветеринарно-санитарной службы медицинские работники получают данные о результатах наблюдения за здоровьем верблюдов.

Эпизоотологическое обследование имеет целью слежение за эпизоотическим процессом и риском заражения человека. Это позволяет сформулировать тактику профилактических мероприятий задолго до возможных эпидо-сложнений.

Чума — одна из немногих инфекций, при которых окончательный диагноз принадлежит не клиницисту, а лабораторной службе. Первый случай заболевания должен быть подтвержден лабораторно. Необходимо выявить условия, при которых произошло заражение, и вероятный источник инфекции (участие в охоте, забое верблюда или кулинарной обработке мяса, укусы блох, контакт с больным грызуном, захоронение чумного больного). Выявляется круг лиц, подвергавшихся риску заражения. При групповых заболеваниях составляется поименный список заболевших с данными об условиях заражения для каждого больного.

Больной подлежит изоляции в специально приспособленное помещение. Госпиталь, принимающий больного (или больных) чумой, перестраивает свою работу на строгий (специальный) противоэпидемический режим работы. В стационаре предусматривают отдельное размещение больных легочной и бубонной чумой, а также подозрительных на заболевание чумой и лиц, контактировавших с заболевшими. Здание должно быть заблаговременно освобождено от грызунов и членистоногих. В зависимости от характера работы и категории больных персонал работает в противочумных костюмах первого и второго типа. Весь персонал госпиталя переводится на казарменное положение и подвергается прививкам. Три раза в сутки у них измеряется температура тела.

Назначение больным раннего этиотропного лечения (антибиотиками стрептомицинового или тетрациклинового ряда) имеет клиническое и эпидемиологическое значение. Выписка производится после исчезновения всех клинических симптомов у реконвалесцентов и троекратного отрицательного бактериологического исследования мокроты у больных легочной чумой, пунктата из бубона у больных бубонной формой и крови у септических больных. Сроки исследования: 2, 4 и 4-й дни после окончания лечения. Для обеззараживания трупов умерших от чумы проводят кремацию или захоронение на глубину 1,5 — 2,0 м с засыпкой могилы сухой хлорной известью.

Лица, подвергшиеся риску заражения в природных очагах, от заболевшего чумой или трупа умершего от чумы, подлежат шестидневной карантизации с изолированным размещением и ежесуточным троекратным измерением температуры. При выраженной угрозе заражения этим лицам проводится курс экстренной профилактики антибиотиками. Карантинизированные люди размещаются небольшими изолированными группами. Лица, подвергшиеся повышенному риску заражения, размещаются отдельно.

При проведении текущей дезинфекции предусматривается обеззараживание выделений больного, помещения, предметов обстановки, белья, посуды, защитной одежды. Текущую дезинфекцию проводит дезинфектор под контролем врача. Для заключительной дезинфекции выделяется специальная бригада из 2—3 человек. Заключительной дезинфекции подлежат помещения, где был больной, все предметы обстановки и вещи, а также транспорт, на котором эвакуировали больного. Для текущей дезинфекции и заключительной дезинфекции применяются влажный (предпочтительно лизолом) и камерный методы обеззараживания. Персонал должен работать в противочумном костюме первого типа.

Эпидемический очаг чумы считается ликвидированным после выписки из стационара последнего больного и исчерпывающего проведения всех мероприятий по дезинфекции и дератизации.