Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ТУЛЯРЕМИЯ

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия — природноочаговое острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями туляремии. Клинически может проявляться различно, но во всех случаях сопровождается септицемией, поражением различных органов и ярко выраженной аллергической перестройкой.

Вид бактерий туляремии имеет по крайней мере три расы (подвида) — голарктическую, среднеазиатскую и неарктическую. В СССР встречаются первые две (доминирующее положение занимает первая), на американском континенте наряду с голарктической и неарктическая. Эти подвиды различаются некоторыми биологическими свойствами. Считается, что неарктическая раса — наиболее вирулентная разновидность. Все расы туляремийного микроба в антигенном отношении тождественны; во внешней среде микроб устойчив — он сохраняет жизнеспособность при полном высыхании субстратов (пыль), хорошо сохраняется на пищевых продуктах, долго — до несколько месяцев — выживает в воде.

Механизм развития и проявления эпизоотического процесса (резервуар возбудителя). Туляремия в естественных условиях — это инфекция различных видов грызушзв и заячьих, хотя в циркуляцию вовлекаются и другие группы животного мира. Чувствительность (восприимчивость) различных видов животных неодинакова, принято делить их на три группы. Первая группа — высокочувствительные виды, у которых инфекция развивается при попадании 1—2 жизнеспособных микробных клеток. Инфекционный процесс развивается бурно, чаще всего с ярко выраженной септицемией и заселением паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек, с очень высокой летальностью (до 100%). В эту группу включаются многие виды полевок, домовая мышь, лемминги, а также водяная крыса, ондатра, зайцы и некоторые другие. Вторая группа включает животных, у которых туляремийный инфекционный процесс протекает более доброкачественно, эффективное смертельное заражение возможно при высоких инфицирующих дозах. К этой группе принадлежат многие дальневосточные виды полевок и некоторые другие животные. К третьей группе причисляются малочувствительные животные, главным образом не относящиеся к грызунам (парнокопытные животные, хищники, возможно, некоторые виды птиц). Чаще всего даже при очень больших дозах инфекционный процесс непродолжителен, доброкачественен и о нем можно судить по иммунологическим сдвигам в организме.

В сохранении возбудителя в природе ведущее место занимают животные первой группы, поскольку в их популяции развиваются не только особенно

Таблица 68. Клинические формы туляремии человека в зависимости от способа заражения

Способ заражения

Клиническая форма болезни

Трансмиссивный Пищевой или водный Контактный Воздушно-пылевой

Язвенно-бубонная или бубонная Ангинозно-бубонная, абдоминальная Язвенно-бубонная или бубонная Бронхолегочная, глазобубонная

бурныеэпизоотии, но и хроническая несмертельная инфекция с персистенцией качественно измененного возбудителя.

Среди животных возбудитель может циркулировать за счет различных способов заражения: водного, алиментарного, аспирационного и, наконец, трансмиссивного. Последний осуществляется за счет заражения иксодовыми клещами, в организме которых возбудитель сохраняется в течение всей жизни. Иксодовые клещи не только выполняют роль переносчика возбудителя, но и его резервуара в природе. Вероятно, это особенно проявляется в лесных и таежных стациях.

Механизм заражения людей. Человек заражается различными путями, причем от способа инфицирования зависит характер клинической картины болезни (табл. 68).

Тран смиссивным путем человек заражается от пастбищных клещей (Ixodes ricinus, Dermacentor pictus и др.), реже — комаров, слепней и других двукрылых кровососущих эктопаразитов.

Пищевой путь реализуется при доступе грызунов к продуктам, потребляемым человеком. Чаще всего это наблюдается при интенсивном размножении обыкновенной полевки или домовой мыши и активном заселении этими грызунами жилья человека (чаще всего это происходит с наступлением холодов и сокращением природной кормовой базы). Заражение продуктов выделениями (мочой в первую очередь) больных грызунов ведет к заражению людей.

Водный путь наблюдается тогда, когда эпизоотии развиваются в популяции водяных крыс и ондатр. Обильная контаминация воды выделениями этих животных, а также при попадании в водоемы погибших от туляремии грызунов ведет к заболеваниям людей, если они потребляют необеззаражен-ную воду, Исследование воды открытых водоемов, заселенных указанными грызунами, позволяет легко выделить туляремийного микроба. Заражение через воду возможно и при эпизоотиях среди полевок и домовых мышей, трупы которых при этом могут обнаруживаться в колодцах как в осеннее, так и в зимнее время.

Контактный путь связан с проникновением возбудителя через поврежденные кожные покровы при разделке тушек животных, которые забиваются при промысле (добыча меха) либо для использования в пищу (охота ни зайцев).

Воздушно-пылевой путь наблюдается при позднем обмолоте хлебов, при разборке ометов и скирд, заселенных мелкими мышевидными грызунами.

При искусственном заражении людей заболевание возможно от 10—20 микробных клеток вирулентного штамма. При туляремийной инфекции уже в первые дни болезни происходит аллергизация организма, которая улавливается с помощью внутрикожной аллергической пробы с тулярином (взвесь убитых микробов в небольшой концентрации). Наряду с этим формируется хороший иммунитет. Аллергическое состояние и иммунитет сохраняются пожизненно.

Проявления эпидемического процесса. Туляремия встречается почти на всей территории СССР. Лишь в пустынях и полупустынях природных очагов туляремии нет. Существование и активность природных очагов зависят от ареалов распространения наиболее восприимчивых видов грызунов и плотности их популяции. Соответственно местам обитания грызунов различают следующие варианты очагов туляремии:

1.    Очаги пойменно-болотного типа вдоль рек с обширными заливными лугами, старицами, озерами. Здесь основным источником инфекции являются водяные крысы, ондатры, хотя могут иметь значение землеройки-бурозубки, зайцы, некоторые виды полевок. В межэпизоотическое время основным хранителем возбудителя являются клещи D. pictus, некоторые другие виды, паразитирующие на названных грызунах. В очагах пойменно-болотного типа заражение человека происходит главном образом водным путем, имеют значение контактное заражение (разделка туш грызунов при промысловой охоте) и трансмиссивным путем. В этих очагах заболеваемость в значительной степени носит профессиональный характер (охотники, сплавщики леса и т. д.); чаще болеют мужчины. Сезонность заболеваемости определяется временем наибольшего контакта людей с этими природными очагами (лето, осень). В годы эпизоотий возможны среди людей вспышки.

2.    Очаги степного типа в местах, где пахотЪые земли перемежаются с оврагами, долинами вдоль небольших речек и ручейков, в которых имеется в основном кустарниковая растительность. Основной источник — обыкновенная полевка, домовая мышь, хотя иногда приобретают значение и другие мелкие мышевидные грызуны и зайцы. В межэпизоотический период микроб туляремии сохраняется в клещах D. pictus, I. ricinus. Заболеваемость людей достигает максимальных величин осенью и зимой в связи с миграцией грызунов к жилью человека или в связи с поздним обмолотом заскирдованного хлеба, разборкой стогов сена и ометов. Заражение человека происходит чаще всего пищевым и воздушно-пылевым путями. Не исключается заражение трансмиссивным путем летом, но это не имеет большого значения. При алиментарном заражении возрастное, половое и профессиональное распределение заболевших отражает существующую в данной местности структуру населения. При позднем обмолоте, разборке стогов и т. д. заболевают обычно взрослые, занятые на этих работах. Во время Великой Отечественной войны из-за затруднений с уборкой хлеба в прифронтовых районах создались идеальные условия для массового размножения грызунов («мышиная напасть»), в связи с этим наблюдалась значительная заболеваемость не только гражданского населения, но и военнослужащих в виде острых, массивных вспышек.

3.    Очаги луго-полевого типа — это лесостепные угодья, которые постепенно за счет распашки лугов превратились в ландшафты смешанного типа — леса, поля, луга. Основным источником инфекции является обыкновенная полевка, но наряду с этим могут иметь значение другйе местные мелкие мышевидные грызуны, а также зайцы. Возбудитель в межэпизоотический период сохраняется в клещах D. pictus, I. ricinus. В принципе здесь те же закономерности распространения возбудителя среди людей, что и в очагах степного типа.

4.    Очаги предгорно-ручьевого типа имеют некоторую общность с очагами пойменно-болотного типа. Основной источник — водяная крыса, но имеют значение также местные виды мелких мышевидных грызунов. Передача возбудителя как среди грызунов, так и при заражении людей преимущественно водным путем. Среди людей могут быть вспышки.

Таблица 69. Распределение и удельный вес (в %) грызунов в малом украинском Полесье [И. Н. Моргунов с соавт., 1987]

Видовой состав грызунов

До проведения гидромелиоративных работ

После

осушения

В настоящее ’ время

Водяная полевка (ондатра)

73,9

1,9

_

Полевка-экономка

10,2

0,4

Землеройка-бурозубка

6,1

5,3

0,5

Мышь-малютка

3,6

4,5

Полевая мышь

1,2

15,3

22,1

Домовая мышь

1,2

56,7

23,0

Желтогорлая мышь

1,0

3,0

Полевка обыкновенная

2,0

12,1

60,2

Лесная мышь

0,7

2,2

2,1

5.    Очаги лесного типа широко распространены в лиственных или смешанных лесах. Источником инфекции являются различные виды лесных полевок и мышей, а также, возможно, зайцев. В связи с тем что здесь не формируются крупные колонии грызунов, значительные эпизоотии наблюдаются редко. Основной резервуар — иксодовые клещи. Эти очаги не имеют существенного значения в патологии человека, однако при нападении пастбищных клещей (конец весны, лето, начало осени) возможно возникновение единичных заболеваний. Заболеваемость имеет профессиональный характер, могут болеть подростки и женщины (заражаются при сборе ягод, грибов).

6.    Очаги тундрового типа имеются в северных районах страны. Эпизоотический процесс возникает в. связи с интенсивным увеличением плотности популяции леммингов. У людей заболевания чаще всего возникают летом и ранней осенью, но активность этих очагов невелика (редкие, спорадические случаи заболеваний).

7.    Очаги тугайного типа формируются в долинах рек пустынной зоны (Аму-Дарья и др.), возбудитель поддерживается в природе за счет циркуляции между песчанками и другими местными грызунами й иксодовыми клещами. Эти очаги не имеют существенного значения в патологии человека.

Хозяйственная деятельность человека вносит изменения в характер природных очагов туляремии — они могут быть ликвидированы совсем, но чаще всего трансформируются из одного типа в другой (табл. 69).

До мелиорации основным видом был клещ D. pictus, из тела которого возбудитель выделялся регулярно. После осушения местности этот вид клеща, потеряв главных прокормителей, стал исчезать, и его удельный вес среди общего сбора клещей стал равен 2,2%. Однако эти сохранившиеся особи, как оказалось, были заражены возбудителем туляремии, т. е. они стали заражать представителей новой фауны грызунов. Возрос удельный вес клеща I. ricinus (с 21,6 до 97,8%), а в последнее время ог них стал выделяться микроб туляремии.

Заболеваемость туляремией в недавнем прошлом была значительной и составляла одну из важных проблем здравоохранения. Особенно высокая заболеваемость была в период Великой Отечественной войны, она проявлялась в виде крупных эпидемий в войсках и среди гражданского населения прифронтовых зон. В тот период до 75 — 80% случаев заболеваний были в виде бронхолегочных форм. Постепенно, с введением профилактических мер, в частности специфической профилактики, заболеваемость сначала резко упала, а теперь регистрируется в виде единичных случаев только в отдельные годы

Летальность при туляремии невысока; при своевременном и энергичном лечении смертельных исходов практически не бывает.

Противоэпидемические мероприятия. Для индивидуальной профилактики даются рекомендации населению группы риска в зависимости от условий обращать ли внимание на обеззараживание воды, защиту пищевых продуктов (особенно не подлежащих термической обработке) от грызунов, защиту жилья, базовых помещений от проникновения грызунов (профилактическая дератизация и истребительная дератизация в помещениях), использование защитной одежды и репеллентов, меры предосторожности при разделке тушек промысловых грызунов и зайцев, меры защиты глаз и дыхательного тракта.

В 1942 г. в нашей стране была разработана высокоиммуногенная живая ослабленная вакцина (Н. А. Гайский, Б. Я Эльберт), гарантирующая защиту от заболевания. Вакцина имеет слабую реактогенность, поэтому противопоказания сводятся к минимуму. Однако у людей, которые встречались с возбудителем (перенесенная инфекция, прививка живой вакцины), она может вызвать сильную аллергическую реакцию, поэтому перед прививками необходима постановка аллергической пробы (эта мера необходима в отношении лиц, которые в силу профессиональных и прочих особенностей могли быть инфицированы или привиты). Прививки проводятся по эпидемическим показаниям группам риска (охотники, рабочие и т. д.).

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение заболевания людей, которое прививками обеспечивается даже в сложной эпизоотической обстановке. Надзор ведут отделы особо опасных инфекций областных СЭС и противочумная служба. Этот надзор предусматривает:

1.    Учет всех заболевших туляремией: их возраст, профессию, форму болезни (для установления путей заражения), получение полной и точной информации о возможных местах заражения каждого больного.

2.    Регулярный учет видового состава и плотности популяции грызунов, их инфицированное™ туляремийным микробом.

3.    Определение видового состава, плотности популяции и зараженности туляремийным микробом иксодовых клещей.

4.    Определение, если возможно, титров антител у хищных млекопитающих и врановых (т. е. также в основном хищных) птиц, для которых характерна бессимптомная инфекция (может возникнуть в результате поедания зараженных грызунов или их трупов).

5.    Определение при постоянных динамических наблюдениях титров антител у крупного рогатого скота (инфекция бессимптомная), причем для выявления активизации очага туляремии — исследование крови молодняка (нарастание титров возможно при заражении через воду или трансмиссивным путем).

6.    Определение антител и наличие аллергической реакции у непривитых местных сельских жителей.

7.    Определение антител в динамике у лиц, прибывающих в возможный природный очаг для проведения каких-либо работ.

Все эти данные особенно тщательно собираются, если были случаи регистрации заболеваний у людей.

Главная задача состоит в обосновании своевременного проведения прививок группам риска.