Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
Сыпной тиф и болезнь Брилля

Сыпной тиф и болезнь Брилля

Сыпной тиф — антропонозное заболевание, вызываемое риккетсиями Про-вачека. Проявляется в двух формах: первичного сыпного тифа и рецидивного сыпного тифа (болезнь Брилля). В СССР введена раздельная обязательная регистрация сыпного тифа и болезни Брилля с 1969 г. Инкубационный период при классическом сыпном тифе 10—12 дней.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции риккетсий Про-вачека неоднородны по целому ряду признаков, включая вирулентность. В результате из риккетсий, выделенных от больного, удалось изолировать маловирулентный вариант (штамм Е). Многообразие форм проявления инфекции от тяжелых, сопровождающихся летальными исходами, до легких и легчайших, а также бессимптомных форм определяется как вирулентностью возбудителя, так и индивидуальными особенностями восприимчивости организма людей.

Острая инфекция у отдельных лиц переходит в латентную форму. Под влиянием различных факторов через многие годы после первичного инфицирования может наступить клиническое обострение латентной формы инфекции, известное как рецидивный сыпной тиф, или болезнь Брилля.

Локализация возбудителя в крови определяет трансмиссивный механизм передачи. Переносчиком сыпного тифа является платяная вошь. Риккетсии размножаются в эпителии кишечника вшей (от 3 до 31 дня). Заражение людей происходит при втирании риккетсий, выделенных с фекалиями вшей, в ранку от укуса или расчесов. Зарегистрированы случаи аэрозольного заражения в лабораториях. Вследствие высокой устойчивости возбудителя во внешней среде возможно аспирационное заражение людей при встряхивании инфицированного белья.

Эпидемиологическое значение имеют все формы проявления инфекции, так как установлено, что платяная вошь одинаково восприимчива к штаммам низкой или высокой вирулентности. Продолжительность заразности больных типичной формой болезни составляет 20 — 21 день: 1—2 дня инкубации, 10—17 дней лихорадочного периода и 1—2 дня апирексии. Латентные формы инфекции не имеют эпидемиологического значения (риккетсий в крови нет). Рецидивный сыпной тиф, или болезнь Брилля, чаще всего сопровождается риккетриемией умеренной выраженности. Поэтому заразительность больных рецидивным сыпным тифом для вшей менее значительна, чем при эпидемическом сыпном тифе. Латентные формы инфекции определяют фазу резервации возбудителя. Причины возникающих рецидивов изучены недостаточно. Они возникают нередко через 20 и более лет после первичного сыпного тифа, когда формируется достаточная прослойка восприимчивых за счет подрастающего поколения. Таким образом, при наличии вшивости создаются условия для формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя.

Проявления эпидемического процесса. Сыпной тиф имел широкое распространение во все исторические периоды, включая первую половину XX в., особенно в периоды войн. Отсюда синонимы названия болезни — военный тиф, голодный тиф. Резкое нарушение нормальных условий жизни, приводящее к завшивленности населения, сопровождается активацией пассажа возбудителя, отбором вирулентных вариантов и развитием эпидемий классического сыпного тифа, преимущественно в зимне-весеннее время (вслед за активизацией переносчика в холодное время года в результате скученности людей и ношения теплой одежды).

В последнее время сыпной тиф во многих странах ликвидирован. Эндемичными по сыпному тифу в настоящее время являются некоторые страны Африки, Азии, а также Южной Америки с низкими стандартом жизни и санитарно-гигиеническими условиями, расположенные в высокогорных районах с холодным климатом.

По данным санитарно-эпидемиологической службы Ленинграда последняя эпидемическая волна сыпного тифа в этом городе имела место в 1947 г. и была вызвана массовой реэвакуацией населения, в том числе из неблагополучных по сыпному тифу местностей. Начиная с 1974 г. не выявлено ни одного заболевания сыпным тифом лиц моложе 30, а с 1984 г. — моложе 39 лет. Среди повторно болевших подавляющее большинство перенесло первичную инфекцию 30 — 50 лет назад. В ряде случаев болезнь Брилля диагностировалась у лиц, не указывавших на перенесенный сыпной тиф.

Начиная с 1958 г. в целом в СССР регистрируется в. основном болезнь Брилля. При этом заболеваемость снизилась с 3,1 до 0,19%,0<> в 1985 г.

Противоэпидемические мероприятия. Поддержание эпидемического благополучия по сыпному тифу в стране обеспечивается санитарно-гигиеническими и дезинсекционными мероприятиями по ликвидации платяного педикулеза (педикулез подлежит обязательной регистрации как инфекционное заболевание с 30 апреля 1986 г.). По показаниям для борьбы со вшивостью может быть использован бутадион внутрь. В усложненной эпидемической обстановке применяется вакцинация групп населения, подвергающегося наибольшему риску заражения. Опыт борьбы с сыпным тифом среди личного состава войск в военное время свидетельствует о важности мероприятий по своевременному распознаванию, изоляции и госпитализации больных, а также по уничтожению вшей в очагах. Выписка больных из стационара производится через 12 дней после снижения температуры. За очагом устанавливается медицинское наблюдение в течение 25 дней со времени госпитализации больного (измерение температуры, осмотры на вшивость). При показаниях используются антибиотики тетрациклинового ряда в качестве средств экстренной профилактики.

Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора в современных условиях — своевременное выявление случаев рецидивного сыпного тифа и педикулеза и предупреждение заболеваний первичным сыпным тифом. Достижение цели обеспечивается системой оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа. В современных условиях первостепенное значение приобретает диагностика болезни Брилля или рецидивного сыпного тифа, особенно среди лихорадящих более 5 дней больных с явлениями, не исключающими сыпной тиф. Для серологической диагностики используют реакции связывания комплемента, непрямой иммунофлюоресценции или иммунофер-ментный метод. Предложенная ранее для дифференциальной диагностики болезни Брилля и первичного сыпного тифа реакция по выявлению IgG или IgM себя не оправдала. Важное значение имеют эпидемиологические данные: возраст заболевшего, а йри ретроспективном эпидемиологическом анализе — дополнительно сезонность и очаговость. По материалам Ленинграда в период с 1974—1986 гг. диагноз направления был правильным в !/з случаев. В большинстве же случаев первоначально ставился диагноз грипп и ОРЗ или тифопаратифозное заболевание. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител.

Второе направление эпидемиологического надзора за сыпным тифом — это выявление платяного педикулеза при профилактических выборочных осмотрах людей.

Результаты ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа определяют конкретное содержание противоэпидемических мероприятий.

Клещевой риккетсиоз

Клещевой риккетсиоз — преимущественно доброкачественное заболевание, вызываемое R. sibirica, с первичным аффектом и макулопапулезной сыпью. Инкубационный период 3 — 6 дней. Обязательная регистрация клещевого рик-кетсиоза введена с 1979 г.

Основным источником и переносчиком возбудителя служат различные виды иксодовых клещей рода Dermacentor и Haemophysalis, у которых наблюдается трансовариальная передача возбудителя. Дополнительным резервуаром являются мелкие зверьки, на которых питаются нимфы и личинки клещей. На человека нападают половозрелые клещи. Заражение происходит при кровососании.

Природные очаги обнаружены на обширной территории Восточной, Центральной и Западной Сибири до Урала, в Алтайском и Красноярском краях, а также в Забайкалье и Приморье.

Выделяют степной и луговой типы очагов. Заболевания могут возникнуть при хозяйственных работах в период активности клещей (весенне-летнеосеннее время). Половозрелые клещи наиболее активны весной (после зимовки) и осенью (новое поколение). В соответствии с этим максимум заболеваемости обычно приходится на весеннее время и в меньшей степени — на осенний период.

В природных очагах проводят две группы основных мероприятий: 1) индивидуальная защита людей от клещей и 2) борьба с клещами. В индивидуальной защите используются специальные комбинезоны, импрегнация одежды репеллентами, самоосмотры и взаимоосмотры тела и одежды. В местах, предназначенных для работы и жилья, с целью уничтожения клещей производится механическая очистка или выжигание растительности, использование акарицидных препаратов.

В гиперэнзоотичных районах среди лиц, у которых обнаружены присосавшиеся клещи, рекомендуется проведение экстренной профилактики антибиотиками тетрациклинового ряда.

Эпидемиологический надзор включает проведение энтомологических, зоологических и лабораторных исследований, а также сбор эпидемиологических данных.

Лихорадка цуцугамуши

Лихорадка цуцугамуши — заболевание, вызываемое R. tsutsugamushi. Характерно разнообразие клинических проявлений болезни — от тяжелых с летальными исходами форм до легких доброкачественных, приуроченных к определенным районам. Это связано с наличием вариантов возбудителя, различных по исходной вирулентности. Инкубационный период 7 — 10 дней.

Источник и переносчик возбудителя — личинки краснотелковых клещей родов Heptotrombidium и I)feotrombicula (трансовариальная передача) и мелкие млекопитающие прокормители личинок краснотелок. Человек заражается в процессе присасывания личинок краснотелковых клещей в природных очагах. Перенесенное заболевание оставляет иммунитет к гомологичному серо-вару.

Природные очаги заболевания расположены на обширных территориях Юго-Восточной Азии и Юго-Восточной части Тихого океана, в СССР — в Приморском и Хабаровских краях Дальнего Востока и Таджикистане. Выделяются долинно-луговые (Дальний росток) и долинно-тугайные (Таджикистан) типы очагов.

Лихорадка цуцугамуши получила особенно широкое распространение во время второй мировой войны в англо-американских войсках на Тихоокеанском театре военных действий, а также в локальных войнах во Вьетнаме и Корее.    *

Лихорадка цуцугамуши в Приморском крае СССР встречается в виде спорадических случаев, причем носит доброкачественный характер. В Таджикистане при относительно высоком проценте антител у людей заболеваний не выявлено.

Противоэпидемические мероприятия и направления эпидемиологического надзора те же, что и при клещевом риккетсиозе, но применительно к стадиям личинок краснотелковых клещей.

Лихорадка Ку

Лихорадка Ку — заболевание, вызываемое коксиеллами Бернета. Своеобразие этого риккетсиоза состоит в том, что в современных условиях основным источником возбудителя являются домашние животные с циркуляцией его без участия членистоногих. Дополнительное значение в заражении людей имеют природные очаги с циркуляцией возбудителя с помощью клещей. Инкубационный период 15 — 26 сут. Обязательная регистрация лихорадки Ку введена с 1957 г.

Механизм развития эпизоотического процесса (резервуар возбудителя). Основным источником инфекции является мелкий и крупный рогатый скот. Инфекция протекает хронически, главным образом в бессимптомной форме. Особенно интенсивно возбудитель выделяется из организма животных в период окота и отела с молоком, мочой, калом, носовым секретом, плацентой и околоплодной жидкостью. Длительность выделения 20—40 дней. В этот период происходит заражение* молодняка. Характерна высокая устойчивость возбудителя к воздействию физических и химических агентов. Так, в высохших фекалиях коксиеллы сохраняются до 1,5 лет.

Установлена естественная зараженность коксиеллами Бернета десятков видов клещей и зверьков и трансмиссивная передача возбудителя. В зависимости от условий циркуляции возбудителя могут существовать первичные и вторичные природные очаги. Последние формируются в результате выноса возбудителя из антропургических очагов.

Выявлены качественные изменения коксиелл (в том числе по вирулентности) на разных фазах развития эпизоотического процесса.

Механизм заражения людей. Люди заражаются аспирационным путем инфицированной пылью как в закрытых помещениях, так и на открытом воздухе, а также алиментарным путем — с необеззараженным молоком или молочными продуктами. Возможно контактное заражение пастухов, чабанов, зоотехников, ветеринаров, работников мясокомбинатов и молокозаводов.

В результате болезни вырабатывается стойкий и длительный иммунитет. В последние годы участилось описание рецидивов и хронических форм инфекции в виде эндокардитов и гепатитов.

Проявления эпидемического процесса. Заболевания зарегистрированы на всех континентах. В СССР наиболее активные очаги встречаются в Центрально-Черноземном районе, Астраханской и Вологодской областях, Средней Сибири, в республиках Средней Азии и Закавказья. Заболевают преимущественно лица, имеющие те или иные формы связи с домашними животными или продуктами животноводства. Высокой устойчивостью возбудителя во внешней среде объясняются многократные выносы его за пределы очага на различных предметах. Заболеваемость проявляется в виде спорадических случаев и отдельных вспышек. Рост заболеваемости наблюдается в весеннее время в период окота и отела животных.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Основой профилактики лихорадки Ку являются ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией у животных. В соответствии с данными эпидемиологического наблюдения определяются характер и объем ограничительных мероприятий в целях предупреждения пылевого, алиментарного и контактного заражений. В условиях выраженной угрозы заражения рекомендуется проведение прививок достаточно эффективной живой вакциной.

Больные подлежат госпитализации. За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение с целью своевременного выявления больных. При выраженном риске заражения проводится экстренная профилактика антибиотиками тетрациклинового ряда.

Боррелиозы — трансмиссивные инфекционные заболевания, вызываемые спирохетами рода Borrelia. Их естественная циркуляция связана,- как правило, с иксодоидными клещами (аргасовыми или иксодовыми) или со вшами (эпидемический возвратный тиф). Боррелиозы распространены на всех материках.

Клещевые боррелиозы, связанные с аргасовыми клещами, принято. делить на азиатские, африканские и американские. Боррелиям этой группы (а также возбудителю эпидемического возрастного тифа) свойственна большая антигенная изменчивость, что сильно затрудняет серологическую идентификацию. Их различают по виду клеща-переносчика и по патогенности для различных лабораторных животных.

На территории СССР имеются заболевания группы аргасовых клещевых боррелиозов. Их переносчики — различные виды клещей рода Ornithodoros: в Средней Азии и Казахстане — О. papillipes, О. tartakovskyi, О. nereensis; на Украине, Предкавказье, на Кавказе и в Закавказье — О. verrucosus и О. alacta-gilis. Полагают, что каждому виду переносчиков соответствует определенный вид боррелий. Из инфекций этой группы наибольшее эпидемиологическое значение сейчас имеет среднеазиатский клещевой боррелиоз.

Сравнительно недавно в нашей стране выявлена болезнь Лайма, связанная с иксодовыми клещами. Широко распространенный еще несколько десятилетий назад вшивый (эпидемический) возвратный тиф в настоящее время в СССР отсутствует.