Эпидемиология, Беляков В.Д., Яфаев P.X., 1989
ИЕРСИНИОЗЫ

ИЕРСИНИОЗЫ Псевдотуберкулез

Иерсиниозы — группа инфекционных болезней, вызываемых видами возбудителей из рода Yersinia. Этот род входит в семейство Enterobacteriaceae и включает 7 видов. Медицинское значение имеют три вида: Y. pestis, Y. pseu-dotubercilosis и Y. enterocolitica. Чума, вызываемая Y. pestis, традиционно рассматривается как типичный зооноз. В настоящем разделе излагаются псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз. Интенсивное изучение этих инфекций началось после установления в 1966 г. псевдотуберкулезной этиологии регистрировавшихся на Дальнем Востоке вспышек неизвестных по своей клинической картине заболеваний. До установления этиологии по некоторому сходству со скарлатиной заболевание было названо дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой.

Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез — острая инфекционная болезнь, вызываемая Y. pseudotuberculosis. Заболевание характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, экзантемой с преимущественным поражением органов пищеварительной системы и опорно-двигательного аппарата, склонностью к рецидивирующему течению. Инкубационный период 2—20, чаще 7—10 сут.

Резервуар возбудителя. Псевдотуберкулезный микроб относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и в объектах окружающей среды — почве, воде, растительных субстратах. Между окружающей средой и организмом теплокровных животных непрерывно осуществляется его циркуляция, смена организменной и внеорганизменной фаз жизнедеятельности. Большая адаптационная пластичность обеспечивается гетерогенностью популяций псевдотуберкулезного микроба и генетико-биохимическими механизмами изменчивости. Важную роль играют диссоциация, гетерогенность популяций по поверхностному строению бактерий и изменяющаяся вирулентность и анти-генность.

Характерной особенностью псевдотуберкулезного микроба является способность расти в очень широком температурном диапазоне (от 0 до 40 °С). Метод, позволяющий эффективно выделять из фекалий больных людей и грызунов культуры этого микроба, основан на выращивании посевов при температуре 4°С. При температуре 2—10 °С развиваются колонии в S-форме; 30—37°С — в переходной R-форме; 20—28° — в переходной О-форме. Жизненная программа возбудителей сапрозоонозов (саморегуляция жизнедеятельности популяций) состоит в непрерывном переходе из сапрофитического состояния во время пребывания во внешней среде в паразитическое при проникновении в теплокровный организм и реверсии к сапрофитизму при попадании в окружающую среду. Для возникновения эпидемии необходимо, чтобы псевдотуберкулезный микроб накопился на каком-нибудь питательном субстрате при низкой температуре (овощехранилища, холодильники), где он приобретает свойства, необходимые для воспроизведения инфекционного процесса (рис. 114).

Механизм заражения людей. Заражение человека, как и животных, происходит только алиментарным путем через пищевые продукты и воду, обсемененные псевдотуберкулезным микробом. Эпидемиологическое обследование большого числа вспышек псевдотуберкулеза позволило установить, что из всех пищевых продуктов наибольшее значение имеют овощи и корнеплоды, затем молочные продукты (творог, сыр) и в значительно меньшей степени фрукты (сухофрукты), хлебобулочные и кондитерские изделия.

Наибольшее количество вспышек псевдотуберкулеза произошло после употребления в пищу свежей капусты, длительное время хранившейся в овощехранилищах.

Факторами риска при псевдотуберкулезе являются продовольственно-пищевые предприятия, включающие всю цепь объектов — от пищевых производственных предприятий, овощехранилищ, холодильников, складов до столовых, где при нарушении санитарно-гигиенических правил и отсутствии должного эпидемиологического контроля на любом этапе может произойти обсеменение пищевых продуктов псевдотуберкулезным микробом.

При инфицировании людей в полузакрытых коллективах пищевыми продуктами, обсемененными псевдотуберкулезными микробом, могут заболевать до 30—50% членов всего коллектива. Серологическое обследование всего коллектива при таких вспышках показывает, что еще 17—25% лиц переболевают в очень легкой форме или переносят бессимптомную инфекцию.

Субстрат, В


Рис. 114. Резервуар Y. pseudotuberculosis (обозначен большими кругами) и механизм заражения людей (обозначен мелкими кругами).

9


мотором происходит намоппение микроба

(оВощи, молочные и другие продукты)


о


При среднетяжелых формах болезни она продолжается около 3 недель. Однако учитывая, что болезнь склонна к рецидивированию (от одного до трех рецидивов), длительность пребывания больного в стационаре может продолжаться до 1,5 мес В редких случаях псевдотуберкулез может принимать затяжное течение длительностью до 5 —8 мес.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость псевдотуберкулезом проявляется в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. На долю эпидемических вспышек может приходиться 50—80% всей заболеваемости. В последние годы начала преобладать спорадическая заболеваемость.

Вспышки псевдотуберкулеза бывают распространенными, когда заболеваемость диффузно поражает население всего города или населенного пункта, и локальными, при которых заболеваемость ограничивается одним коллективом. Это определяется в первом случае поступлением инфицированных продуктов из центральных овощехранилищ или холодильников в сеть общественного питания или торговлю населенного пункта, во втором случае инфицирование продуктов происходит в пищеблоке одного коллектива. В зависимости от объекта, который послужил фактором передачи возбудителя, все вспышки разделяются на пищевые и водные. Пищевые вспышки бывают овощного, молочного происхождения и смешанные. Водные вспышки возникают при употреблении зараженной псевдотуберкулезным микробом воды из открытых водоемов и колодцев. Водные вспышки бывают крайне редко.

По длительности течения выделяют два типа вспышек. К первому типу относятся вспышки, продолжительность которых укладывается в колебания инкубационного периода. Они характеризуются быстрым подъемом и крутым спадом заболеваемости. Второй тип вспышек отличается длительным течением (до 3 — 4 мес) и характеризуются периодическими подъемами и спадами заболеваемости.

Первый тип вспышек наблюдается в организованных коллективах, где люди питаются в одной столовой по единому меню. Эти вспышки возникают тогда, когда все члены коллектива одновременно или в течение короткого времени употребляют в пищу какой-либо инфицированный продукт. Второй тип вспышек наблюдается чаще всего в учебных заведениях и на предприятиях, где в столовых имеется разнообразное меню, а инфицированный продукт поступает извне.

Псевдотуберкулез поражает все возрастные группы населения, однако в меньшей степени им болеют дети до 2 лет и взрослые старше 50 лет, что объясняется их меньшей зависимостью от общественного питания. Показатели заболеваемости среди неорганизованных детей на Дальнем Востоке были в 9 —18 раз меньшими, чем среди организованных детей. Это объясняется тем, что в детских комбинатах питание детей проводится из одного пищеблока, в результате чего открываются большие возможности для возникновения пищевых вспышек псевдотуберкулеза, поскольку детские учреждения в первую очередь, особенно в весеннее время, снабжаются овощами из овощехранилищ. Несколько большая заболеваемость детского населения по сравнению со взрослыми объясняется значительной концентрацией детей в детских учреждениях, где питание регламентировано в большей степени.

Псевдотуберкулезом болеют люди всех профессий. Однако в большей степени им поражаются военнослужащие и учащиеся высших и средних учебных заведений, школьники, поскольку указанные контингенты в основном питаются на предприятиях общественного питания.

Годовая динамика заболеваемости псевдотуберкулезом характеризуется весенне-летней сезонностью. Небольшой подъем заболеваемости приходится на март — май. В отдельные годы пик заболеваемости несколько сдвигается к зиме или к лету.

Сезонность псевдотуберкулеза объясняется заражаемостью овощей и корнеплодов в овощехранилищах, которая нарастает в течение зимнего хранения. При поступлении осенью овощей в овощехранилища обсеменность их псевдотуберкулезным микробом является незначительной. В период зимнего хранения происходит значительное нарастание их обсеменности этим микробом, причем возрастает вирулентность овощехранилшцных популяций.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Основу профилактики псевдотуберкулеза составляют целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия. К ним относятся:

—    систематическая очистка территории населенных пунктов, четкая организация удаления мусора и нечистот;

—    благоустройство и надлежащее содержание жилых массивов, продовольственно-пищевых предприятий, источников водоснабжения, водопроводных и канализационных сооружений;

—    повседневный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к очистке и обеззараживанию питьевой воды, а также выполнению правил по хранению продовольственных продуктов, приготовлению и реализации готовой пищи;

—    проведение широкой санитарно-просветительной работы по профилактике псевдотуберкулеза.

Поскольку овощи играют особо важную роль в накоплении и распространении псевдотуберкулезного микроба, необходимо уделять особое внимание их хранению. При проектировке и строительстве овощехранилищ должно быть предусмотрено создание полной грызунонепроницаемости. Подготовка овощехранилищ к приему овощей нового урожая должна проводиться сразу же после освобождения их от хранившихся в течение зимы продуктов. Прежде всего помещение овощехранилища должно быть тщательно очищено от гниющих остатков овощей, мусора и грязи. Собранные отходы и мусор лучше всего сжечь или залить их 20 % раствором хлорной извести и закопать вне территории овощехранилища. Съемные части оборудования овощехранилища, стеллажи, инвентарь вынести на открытый воздух и просушить на солнце. Помещения овощехранилищ и все находящееся в них оборудование за 2 — 3 нед до загрузки овощами нового урожая необходимо подвергнуть дезинфекции 3 % раствором хлорной извести с последующим проветриванием и побелкой. После помещения в овощехранилища овощей и корнеплодов их следует не менее одного раза в месяц подвергать тщательному осмотру и переработке с выбраковкой накопления на полу овощехранилищ куч из гнилых отбросов, гак как они часто бывают обсеменены псевдотуберкулезным микробом.

Одной из важнейших мер по предупреждению вспышек псевдотуберкулеза овощного происхождения является ежемесячное серологическое (РТНГА) и бактериологическое обследование хранящихся овощей и корнеплодов, инвентаря и увлажненных участков, где могут скапливаться незначительные количества гниющих овощей. Это осуществляется при помощи методики смывов с последующим исследованием смывной жидкости в реакции торможения непрямой гемагглютинации и посевом на обогатительные среды. В случае хотя бы однократного обнаружения псевдотуберкулезного микроба или его* антигена на хранящихся продуктах и оборудовании следует немедленно запретить употребление в пищу овощей и корнеплодов из такого овощехранилища в сыром виде и обеспечить использование их для питания только после термической обработки.