ОБЩАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Анамнез важен для диагностики пороков развития толстой кишки в любом возрасте. Следует подчеркнуть его особое значение у новорожденных, которых доставляют в хирургический стационар с подозрением на кишечную непроходимость. Важны мельчайшие детали анамнеза: течение беременности и родов у матери, время задержки отхождения мекония; необходимо выяснить, была ли поставлена клизма в родильном доме, каков характер отошедшего после клизмы содержимого, была ли рвота, если да, то сколько раз, каковы были объем рвотных масс и их цвет, наблюдалась ли кишечная перистальтика через брюшную стенку и др. Значение выяснения таких деталей объясняется, с одной стороны, тем, что при токсикозах беременности, труднопротекающих родах, обилии околоплодных вод

у новорожденных, особенно у недоношенных детей, наблюдаются явления нареза кишок и соответствующая симптоматика. С другой стороны, у многих больных с врожденным мегаколон первоначально заболевание проявляется также картиной кишечной непроходимости; эти явления могут ликвидироваться, детей выписывают с диагнозом:    «родовая травма»,

«функциональная рвота» и т. п. Наступает кратковременный бессимптомный период, длящийся до нескольких недель или месяцев, затем опорожнение кишечника затрудняется. Если при повторном обращении родители смогут представить соответствующую выписку из истории родов или болезни или сообщат перечисленные детали, диагностика значительно облегчается.

Трудно переоценить роль анамнеза в тех случаях, когда больной поступает повторно и был ранее оперирован в другом учреждении. Кроме сведений о течении болезни до операции, необходимо подробно выяснить характер вмешательства, нюансы операции и послеоперационного периода. Только комплексная оценка ситуации у конкретного больного позволит разобраться в деталях имеющихся осложнений и выбрать правильный путь для очередного и решающего шага. В противном случае больной будет обречен на тяжелую инвалидность.

При собирании анамнеза врач подробно выясняет условия жизни и быта ребенка, его характер, склонности и привычки. Это имеет особое значение в распознавании причины запоров. Иногда из анамнеза детей, направленных в стационар с подозрением на порок развития толстой кишки, выясняют, что причиной задержки стула послужила застенчивость ребенка, посещающего детское учреждение, невнимательность персонала яслей или детского сада, одностороннее питапие и т. п. Устранение перечисленных причин приводит к полному выздоровлению ребенка. На этом основании врач может проявить инициативу и провести разъяснительную работу среди обслуживающего персонала детского учреждения. Наконец, учитывая наследственный характер некоторых пороков развития, из анамнеза выясняют наличие в семье родственников с такими же заболеваниями.

Хорошо и подробно собранный анамнез позволяет предположительно установить диагноз. После оценки анамнестических данных, полученных нз выписки родильного дома или сообщенных родителями больного ребенка, врач переходит к его обследованию.

Общеклинические и специальные исследования проводят в соответствии с установками, изложенными в общих и специальных руководствах (А. А. Шелагуров, 1960; А. М. Аминев, 1965; Н. А. Яковлев, 1968). Наиболее важным компонентом общего обследования является визуальный осмотр. При этом выявляют многие признаки заболевания. При осмотре проктологического больного необходимо иметь под рукой определенный набор вспомогательных средств: резиновые перчатки, вазелиновое масло, мягкие резиновые катетеры, пуговчатый зонд, ушное зеркало (обычные ректальные зеркала непригодны для применения их у новорожденных п грудных детей), марлевые салфетки.

Вначале производят общий осмотр, который дает представление о физическом развитии ребенка, изменении конфигурации живота и грудной клетки. Затем осматривают аноректальную область, пользуясь при необходимости перечисленными инструмептами. Осмотр дополняют пальпацией и перкуссией брюшной стенки, обращая внимание на расположение кишечных петель, их наполнение и характер перистальтики. Такое исследование, например, выявляет характерные признаки мегаколон. Обязательным является пальцевое ректальное исследование, которое производят в последнюю очередь. При нем обращают внимание на тонус сфинктеров и их податливость, наличие препятствий для пальца врача в прямой кишке пли области анального отверстия.

При аноректальных пороках развития, главным образом при атрези-ях, исследуют анальный рефлекс и этим выявляют зону расположения наружного сфинктера и степень его развития, что совершенно необходимо учитывать во время радикальной операции.

Анальный рефлекс, описанный впервые Г. И. Россолимо (1892), состоит в том. что при раздражении кгжп заднего прохода и слизистой оболочки анального канала мышцы произвольного сфинктера приходят в тоническое сокращение. Это сокращение, хорошо заметпое визуально, сопровождается втяжением заднего прохода.

Вызывается данный рефлекс притрагивапием к коже или к слизистой тупым предметом, например тоненькой палочкой, тупым концом иглы и т. и.; он определяется у всех здоровых людей.

Подробно изучила анальный рефлекс у здоровых и больных людей разного возраста В. А. Аминева (1959). Ею установлено, что этот рефлекс сложный и состоит из двух сочетанных: кожно-мышечного и собственно мышечного, которые в обычных условиях возникают синхронно. Втягивание анальной воронки является признаком повышения рефлекса и зависит от хорошо выраженного мышечного компонента.

По данпым Л. В. Логиновой-Катричевой (1980), у новорожденных и детей раннего грудного возраста компоненты анального рефлекса существуют как самостоятельные рефлексы и лишь позднее (и то не полностью) слипаются в единый анальный рефлекс.

При врожденном отсутствии заднепроходного отверстия по степени выраженности апального рефлекса можно судить о существовании произвольного сфинктера и его местоположении, что имеет большое практическое значение при хирургической коррекции порока развития. Проведенные нами наблюдения показали, что у больных с атрезией анального канала н прямой кишки в большинстве случаев можно вызвать тот или иной компонент анального рефлекса, чаще — мышечный, сопровождающийся втяженнем коки на месте обычного расположения анального отверстия.

Существует определенный участок кожи, с которого рефлекс вызывается как правило: область срединною шва промежности ниже корня мошонки у мальчиков или задней спайки промежности у девочек. Мы предпочитаем вызывать анальный рефлекс прикосновением к коже острого конца инъекционной иглы.

У ряда больных с отсутствием заднего прохода анальный рефлекс вызвать но удается, что, по-виднмому, обусловлено нарушением иннервации кожи анальной области, особенно при сопутствующих пороках развития конечного отдела позвоночника. В подобных случаях целесообразно во время операции вызвать сокращение волокон произвольного сфинктера путем раздражения гальваническим током, что дает возможность хирургу определить местоположение и центр сфинктера.

Обследование завершают антропометрическими измерениями, анализом крови и мочи, электрокардиографическим исследованием и обзорной рентгеноскопией грудной клетки и брюшной полости; рентгеноконтрастными исследованиями. Анализ полученных данных позволяет установить первичный диагноз, оценить общее состояние больного, наметить план дальнейшего обследования. При отсутствии достаточных данных для окончательного диагноза прибегают к дополнительным рентгенологическим и лабораторным методам исследования. Рентгенологические методы позволяют уточнить локальные изменения и способствуют выявлению сопутствующих аномалий, а лабораторные — выявить характер и глубину вторичных изменений в организме больного ребенка. Эти данные ложатся в основу окончательного, уточненного и расширенного патогенетического диагноза, помогают избрать наиболее рациональный путь дооперационной подготовки.