ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем разделе анализируются данные исследований микрофлоры кишечника и изучения структуры и функции печени при пороках развития толстой кишки, проведенные в части наших наблюдений.

Исследования микрофлоры кишечника. Изменение микробного пейзажа кишечника в первую очередь проявляется значительным Лишением или полным исчезновением некоторых представителей облигатной группы и резким возрастанием факультативной флоры (Petuely, Linder, 1957; Pesti, 1964). Наступающие изменения в составе микрофлоры кишечника, естественно, не могут не отразиться на процессах пищеварения, нарушении его химизма, сдвигах в обмепе веществ.

Еще в 30-х годах этого столетия Nissle предложил определение «дисбактерия» для измененного состава микрофлоры кишечника, сопровождающего различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Характерным проявлением «дисбактерии» Nissle считал уменьшение или полное исчезновение антагонистически активных штаммов В. coli и преобладание в кишечной микрофлоре малоактивных видов. По мнению автора, «дисбактерия» является самостоятельной болезнью, воздействующей почти на все органы. Вместе с тем Baumgartel (1964) отмечает, что «дисбактерия» ни в коем случае не является первопричиной песггецифичестшх кгоЯечй^гк заболеваний, а есть лишь следствие патологического состояния киЮечшша §Ишгается одним из его симптомов. Оба исследователя ставят диагпоз «дисбактерия» только на основании изучения В. coli, считая их основными. Л. Г. Перетц (1955) придерживается такой же точки зрения. Понятие «дисбактериоз» он рассматривает как патологическое состояние микрофлоры кишечника, которое характеризуется уменьшением или полным исчезновением типичных кпшечных палочек, снижением их ферментативной и антагонистической активности и, кроме того, появлением атипичных вариантов с гемолитическими и токсигенными свойствами. Hartmann (1957), Нае-nel и Miiller-Benthow (1963) под «дисбактериозом» или «дисбиозом» подразумевают исчезновение бесспорных анаэробных палочек из состава кишечной микрофлоры, что снижает резистентпость и физиологические функции всей флоры кишечника.

Для клинициста, в частности для хирурга, представляет значительный интерес работа А. Ф. Ьилибина (1968), выделяющего разные виды дисбактериоза — протейный, стафилококковый, грибковый.

Нарушения взаимоотношений макро- и микроорганизмов толстой кишки отражаются и на составе флоры в верхних отделах пищеварительного тракте. А. П. Куприна (1955) отмечает, что при нарушении функции органов пищеварения создаются условия для широкой миграции кишечной палочки по всему желудочно-кишечному тракту вплоть до полости рта, причем большинство выделенных штаммов кишечных палочек обладает гемолитическими и патогенными свойствами. Хирургу особенно важно знать это в случаях острой и хропической непроходимости.

Состояние микрофлоры кишечника при некоторых пороках развития толстой кишки, сопровождающихся синдромом мегаколоп, изучено Н. А. Курносовой, Т. А. Атагельдыевым, А. И. Ленюшкиным. Из 63 обследованных детей только у 12 человек авторы не обнаружили нарушений микрофлоры кишечника; у 51 ребенка (80,9%) выявлен дисбактериоз, характеризующийся глубокими количественными и качественными изменениями аэробной (В. coli) и анаэробной (В. bifidum) микрофлоры кишечника.

Отчетливо выражена зависимость дисбактериоза от клинической стадии болезни. Если при компенсированной стадии дисбактериоз отмечается в единичных случаях, то при субкомпенсированной он составляет более 50%, а при декомпенсированной приближается к 100%. Частота дисбактериоза увеличивается также с возрастом, достигая после года 60-80%.

Полученные данные имеют для клинициста большой практический интерес. Во-первых, дисбактериозом можно объяснить возникновение так называемых парадоксальных поносов у ряда больных с мегаколон: превалирование патогенных штаммов микроорганизмов обусловливает развитие энтероколитов. Во-вторых, нарушение микробного равновесия, преимущественное размножение микроорганизмов определенных видов и образование ими токсических продуктов отрицательно влияют на макроорганизм; это расширяет понятие о патогенезе вторичных изменений, в частности анемии, хронического поражения печени и др. В-третьих, выявленная связь дисбактериоза с возрастом и стадией болезни помогает выбору оптимальных сроков для радикальной операции. Наконец, в-четвертых, знание характера микробного пейзажа помогает хирургу заранее предусмотреть возможную встречу с тем или иным видом возбудителя гнойной инфекции при случайном ранении кишки во время операции и быть готовым к этой встрече, т. е. применить профилактически соответствующий антимикробный препарат, особенно при подозрении на перитонит. Все сказанное ставит врача перед необходимостью включения в арсенал до- и послеоперационного лечения таких больных соответствующих средств, нормализующих кишечную микрофлору, в частности колибактерина.

Исследование гистологической картины и функции печени. При пороках развития толстой кишки, сопровождающихся хроническими запорами, повышенная нагрузка ложится на печень, играющую исключительно важную роль в обмене веществ. Как реагирует печень на эту нагрузку? Какие морфологические и функциональные отклонения имеются при этом? Клиницисту-хирургу необходимо иметь ответы на поставленные вопросы.

В литературе затронутые вопросы не получили достаточного освещения. Зарубежные авторы в многочисленных работах, посвященных порокам развития толстой кишки, обходят их стороной. Из отечественных авторов только Ю. И. Богомазов (1965) кратко упоминает об изменениях структуры печени при пороках развития толстой кишки и Н. Л. Кущ (1968) отмечает нарушения белкового и электролитного обмена у таких больных.

Опубликовано большое число работ, в которых дается характеристика гистологической реакции печени и функциональных отклонений при различных формах поражения печени у детей, главным образом при гепатитах (Meneghello, Espinosa, Coronel, 1949; Bruton, Metzger, Spinz, 1955; Hong, Schubert, 1960; Ю. И. Богомазов, 1965; Gmirck, Kunz, 1968, и др.). Большинство авторов единодушны во мнении, что общепринятые функциональные пробы в большом проценте случаев не в состоянии дать ответ на вопрос о действительном характере морфологических изменений печени, особенно в случаях тяжелых хронических поражений ее; это находит объяснение в больших потенциальных возможностях к морфологической регенерации данного органа и достаточных резервах для компенсации утраченных функций. Поэтому в современной медицине одним из важнейших диагностических приемов для изучения гистологической структуры печени стала биопсия. Т. А. Атагельдыевым (1969) проведены такие исследования у 63 детей с различными формами мегаколон. Биопсия выполнялась 2—3 раза: при поступлении больного в стационар, в период подготовки к операции и на операционном столе во время радикального вмешательства. Это дало возможность изучить гистологическую картину печени на разных стадиях клинического течения болезни, а также оценить эффективность комплексной дооперационной подготовки. Мы пользовались преимущественно пункционной биопсией, в единичных случаях прибегали к операционной биопсии (во время основного вмешательства).

У некоторой части больных исследуемые препараты оказались без патологических изменений. В основном это были дети грудного возраста. В большинстве же случаев выявлены различные изменения, которые в общих чертах выражались в увеличении размеров печеночных клеток, полиморфизме, зернистости и вакуолизации протоплазмы. В некоторых случаях наблюдались изменения количества ядер — встречались клетки с двумя и более ядрами. Кроме того, отмечалось значительное расширение пространств Диссе и огрубение аргирофильного каркаса вследствие очаговой инфильтрации долек печени. Все это свидетельствует о дистрофических изменениях печени.

При компенсированной стадии наблюдаются начальные изменения в виде белковой дистрофии, при субкомпенсированной уже заметно увеличивается число глубоких патологических процессов, а при декомпенсированной поражение печени отмечается во всех случаях, причем превалируют жировая дистрофия и сочетание белковой и жировой.

Проведенные исследования показали довольно глубокие структурные изменения печени у детей, страдающих хроническими запорами при пороках развития толстой кишки. Объяснение данному факту мы видим в следующем. Токсические продукты распада белка (птомаины, путресцин, индол, скатол) в нормальных условиях связываются в печени и удаляются. При нарушении равновесия микробной флоры в сторону бродильных или гнилостных процессов увеличивается образование токсических продуктов, например, аммиака. На долю печени выпадает повышенная нагрузка по своевременной нейтрализации токсинов, и это отражается па ее структуре, а затем и функции.

Считаем уместным заметить, что выявление структурных изменений органа, хотя бы таким сравнительно безопасным методом, как пункционная биопсия печени, по-видимому, не всегда будет оправданным, а главное — в применении к широкой сети лечебных учреждений далеко не всегда осуществимым. Поэтому основная задача заключается в том, чтобы установить зависимость между степенью дистрофических изменений печени и ее функцией, определяемой с помощью доступных лабораторных исследований. Целенаправленное обследование больных, страдающих болезнью Гиршпрунга, «идиопатическим» мегаколон и вторичным мегако-лон на почве аноректальных аномалий, показывает в большинстве случаев уменьшение общего белка крови, диспротеинемию при субкомпенсированной и в особенности декомпенсированной стадии течения. Среди 63 обследованных детей коллоидная реакция Таката—Ара у 26 была положительной, а у 37 — отрицательной. Тимоловая проба оказалась положительной у 17 и отрицательной — у 46 больных. Количество билирубина у всех обследованных оказалось нормальным.

Следует отметить, что диагностировать общепринятыми функциональными пробами глубину структурных изменений печени не всегда удается. Это свидетельствует о том, что ценность указанных проб весьма относительна: они не в состоянии дать ответ на вопрос о действительном характере морфологических изменений печени в случаях тяжелых ее хронических поражений при каловой интоксикации.

Клиницисту важно иметь представление о характере поражепия печени. При пороках развития толстой кишки, когда в большинстве случаев предстоит сложное и травматичное оперативное вмешательство, правильная оценка состояния этого органа поможет хирургу выбрать наиболее рациональный путь в определении сроков операции, объема и продолжительности дооперационной подготовки. Это имеет громадное значение в выборе и проведении анестезии. Мы считаем, что необходимо найти более чувствительный метод, который бы достаточно объективно отражал патологические изменения в печени и связанные с ними отклонения в обмепе веществ, в частности белковом. Повышенные требования, предъявляемые к печени в связи с наркозом, операционной травмой, введением лекарственных веществ и потерей белка в ходе операции и ближайшем послеоперационном периоде лишний раз подчеркивает необходимость таких поисков.

В гепатологии детского возраста в последнее время наметилось новое направление в изучении белкового обмена — применение косвенного полярографического (электрохимического) метода исследования сыворотки крови. Н. И. Ахмина (1969) изучала значение полярографического фильтратного теста в клинической характеристике различных форм поражения печени у детей и установила его большое диагностическое значение. Это дало нам основание применить указанный тест при разбираемой патологии.

Исследования выполнялись по методике Р. Брдички в модификации В. И. Го-родысского на электронном полярографе марки Р-60 с термостатированной при температуре 20±0,5° электрической ячейкой; применялся ртутный капающий электрод с принудительным отрывом капель. Характеристика капилляра: период капания ртути 0,46—0,5 секунды, масса капающей ртути 0,95 мг/сек. Высота полярографической волны вычислялась способом, предложенным Э. Ф. Майрановской, который заключается в измерении расстояния (выраженного в единицах силы тока — микроамперах) от уровня предельного тока волпы кобальта до вершины первой волпы (hi) и от продолжения линии спада после первой белковой волны до вершины общей волны (1ц>). Результаты исследования оценивались путем сравнения их с высотой полярографической волны сыворотки крови здоровых детей. Показатели полярографического фильтратного теста в группе здоровых детей, принятые за норму, в среднем составили: li| = 0,427ilc0,003 мка; h2=0,228±0,01 мка; 1ч0б = 0,352±0,01 мка.

Выполнено 36 исследований у 26 больных. Анализ проведенных исследований показал в большинстве наблюдений достоверное (Р<0,05) повышение всех ступеней подпрограммы. Средние значения полярографической активности фильтрата составляли: 1ц = 0,140±0,01 мка; Й2=0,335± ±0,006 мка; Ьг=0,47 6 rt 0,01 мка. Отмечена зависимость изменений полярографических волн от характера дистрофических изменений печени. Так, при жировой дистрофии наблюдалось значительное повышение ступеней подпрограммы, но особенно первой (в 1 '/г—2 раза по сравнению с нормой). Наличие только белковой дистрофии сильнее отражалось на высоте первой ступени: она заметно снижалась, что статистически достоверно (Р<0,05).

Таким образом, гистологические исследования в сочетании с полярографическим изучением сыворотки крови у детей при пороках развития толстой кишки, сопровождающихся хроническими запорами, позволили фиксировать наличие тяжелых дистрофических процессов в печени. Можно сказать, что полярографический тест при вторичных изменениях печени, обусловленных хронической каловой интоксикацией, углубляет диагностику и расширяет ее возможности и, на наш взгляд, является перспективным методом в общем комплексе обследования больного.