ОСОБЕННОСТИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

ОСОБЕННОСТИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ

Любая операция, в том числе проктологическая, входит в комплекс последовательных этапов ведения больного, поэтому не только, а иногда н не столько вмешательство, сколько другие моменты могут оказать решающее влияние на исход хирургического лечения. В этой связи особое значение приобретают общие принципы выбора рациональных сроков для хирургической коррекции порока развития, подготовки ребенка к хирургическому вмешательству, обезболивания операции, оперативной техники и послеоперационного ведения больных.

При определении оптимальных сроков для радикальной операции исходят из ряда принципов (С. Я. Долецкий, 1969). При разбираемой патологии учету подлежат особенности и тенденция каждой нозологической единицы. Выше мы характеризовали вторичные изменения при пороках развития толстой кишки п отметили нарастающую их частоту и глубину после 1-го года жизни. Исходя из этих данных, логично заключить, что при тенденции к субкомпенсированному и деком-пеисированному течению заболевания операцию лучше выполнить в срок, когда вторичные изменения еще нерезко выражены, т. е. в 10 —12 месяцев жизни больного. Однако этот срок ориентировочный. При склонности к более легкому течению целесообразно отложить вмешательство до 2—3летнего возраста, когда оно технически становится легче и лучше переносится больным.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

У детей различных возрастных групп дооперационная подготовка имеет определенные особенности. Продолжительность и объем ее зависят от срока, прошедшего с момента рождения (заболевания) и вида патологии.

У новорожденных, главным образом при атрезиях прямой кишки, заболевание сопровождается картиной острой кишечной непроходимости. У таких больных подготовку к операции осуществляют в кратчайшие сроки и начинают в родильном доме. Одной из главных задач врачей родильного дома является профилактика аспирационной пневмонии, которая состоит в исключении кормления через рот и в опорожнении желудка через зонд. По нашим данным, около 50% новорожденных с пороками развития толстой кишки поступают в хирургическое отделение с явлениями выраженной пневмонии, причиной которой явилась аспирация ребенком рвотных масс или молока. Примерно такую же цифру приводит А. Г. Пугачев (1968). Не подлежит сомнению, что если бы в родильных домах этому вопросу уделяли больше внимания, то число осложнений (а именно аспирационной пневмонии) значительно бы снизилось. К сожалению, до настоящего времени хирургам приходится тратить много сил на борьбу с этим осложнением.

Лечение аспирационной пневмонии комплексное, его проводят в хирургическом отделении. Для предупреждения повторной аспирации рвотных масс производят отсасывание содержимого или промывание желудка. По окончании этого катетер не извлекают, так как переполнение желудка у новорожденного снижает легочную вентиляцию почти на 40% (Smith, 1963). Для профилактики ателектазов и гиповентиляции часто меняют положение больного в кювезе. С целью уменьшения процесса саливации через каждые 12 часов целесообразно вводить под кожу 0,1 мл 0,1% раствора атропина. Периодически полость рта очищают тампонами или отсасывают слизь при помощи отсоса. При наличии ателектазов прибегают к отсасыванию аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии в первые часы поступления ребенка. В течение дооперационной подготовки 1—2 раза применяют горчичники.

Перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлаженного кислорода. Это обусловлено тем, что метаболическая активность в первые недели жизни приблизительно в Н/г раза больше, чем у взрослого; при пневмонии основной обмен удваивается (Wilkinson, 1960) и потребность в кислороде возрастает. Сразу же после поступления больного в клинику начинают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутримышечно в возрастных дозировках, а также в аэрозоле в сочетании с веществами, разжижающими слизь — раствором соды, трипсипом, витамином С. Большую роль играет физиотерапевтическое лечение: УВЧ на грудную клетку 2 раза в сутки (Г. А. Ваиров, 1968).

Важной задачей дооперационной подготовки является улучшение показателей свертывающей системы крови. По данным А. А. Ореховой (1953), А. М. Абезгауз (1963) и др., кровь новорожденного в первые дни жизни бедна протромбином и содержит только 14—39% его по сравнению с количеством протромбина у взрослого человека. Свертываемость крови у новорожденных, особенно на 2—5-й день жизни, замедлена, что выражается в удлинении протромбинового времени, снижении протромбинового показателя и уровня конвертина (фактор VII). Повышенная кровоточивость обусловлена гиповитаминозом К, возникающим вследствие отсутствия синтеза витамина в кишечнике и недостаточного поступления его с пищей. Улучшения свертываемости крови достигают внутривепным введением крови или плазмы, применением викасола по 10 мг в сутки в течение 2—3 дней.

В комплексе дооперационной подготовки у новорожденных чрезвычайно важны мероприятия по коррекции нарушений водпо-солевого обмена. Хотя при пороках развития толстой кишки, как правило, этот дисбаланс менее выражеп, чем, например, при атрезии тонкой кишки, тем не менее в запущенных случаях с ним приходится считаться.

Большое значение имеет сохранение постоянства ряда свойств жидких сред организма и прежде всего pH и осмотического давления (Л. Рачев и др., 1963). В течение 1-го месяца жизни 75—80% общего веса ребенка составляет жидкость, причем 20—25% ее находится внутри клеток, а 45% — интерстициально (у взрослых соответственно 15 и 56%). Ежесуточно происходит обмен половины внеклеточной жидкости (у взрослого ’/s часть), что при дефиците воды в организме может привести к расстройствам гомеостазиса. Ребенок имеет относительно большую поверхность тела, поэтому энергетические затраты у него в l'/s—2 раза больше, чем у взрослого.

Повышенный обмен веществ требует больше воды для выведения шлаков. Вместе с тем у новорожденных понижена концентрационная способность почек. Перечисленные особенности обусловливают чувствительность детей раннего возраста к избыточной нагрузке водой и солями, поэтому многие авторы (Gross, 1957; Rickham, 1957; Forschall, 1960; Wilkinson, 1963, и др.) предпочитают назначать лучше меньше жидкости, чем слишком много. Однако окончательное решение вопроса о количестве назначаемой жидкости должно зависеть от учета степени обезвоженности больного при поступлении в клинику.

Принято выделять три степени обезвоженности в зависимости от процента нотери веса и клинической картины (Grob, 1957; Dennis, 1962; Г. А. Баиров, 1963): 1 степень — слабая дегидратация; клинически она выражается только в потере веса, которая может достигать 5% от веса при рождении; II степень — умеренная дегидратация; потеря веса составляет 5—10%, при этом наблюдается сухость кожных покровов, некоторое уменьшение диуреза и уморенный подъем температуры тела; III степень — выраженная дегидратация; потеря веса больше 10%, кожа теряет еластичпость, тургор снижен, большой родничок втянут, глаза аапавшио, температура тела может быть понижена, но нередко отмечается гипертормия; количество выделяемой мочи понижено. Объективная оценка выраженности дегидратации осуществляется с помощью лабораторных методов исследования. Из них наиболее простой и доступный — определение гематокрита (Ш), т. е. процентного соотношения между форменными элементами крови и плазмой. По И. Тодорову (1963). возрастное содержание гематокрита (в об.%) составляет: в 1-й день жизни 54 (±10%), на 7-й день — 52, на 14-й день — 49, в 1-й месяц — 42, в возрасте от 3 месяцев до 3 лет — 35, от 4 до 10 лет — 37, от 10 до 14 лет — 39, у взрослых — 41.

При обезвоженности гематокрит возрастает прямо пропорционально водному дефициту и может достигать у новорожденных 70—80 об.%.

Чтобы составить представление о глубине и характере нарушений, определяют концентрацию электролитов плазмы крови — калия, натрия, хлора, а также щелочной резерв и общий белок. Современная парентеральная дегидратационная терапия требует строгой индивидуальной дозировки количественного и качественного состава вводимой жидкости с расчетом ее по специальным формулам. Практическим целям, на наш взгляд, вполне соответствует схема Абердина.

Применительно к разным степеням обезвоженности можно отметить, что первая степень не является противопоказанием к немедленному оперативному вмешательству, вторая и третья требуют обязательной коррекции, так как сопровождаются уменьшением объема циркулирующей крови и значительно увеличивают опасность возникновения шока.

Введение жидкости осуществляют внутривенно с постоянным канюли-рованием вены. Рассчитанное количество вводят капельно, медленно, с частотой 10—12 капель в минуту. Продолжительность подготовки, с учетом срока госпитализации ребенка и имеющихся у него осложнений, колеблется от 4 до 10—12 часов.

У детей более старшего возраста подготовку проводят в ином плане. При болезни Гиршпрунга, идиопатическом мегаколон и некоторых формах аноректальных аномалий, когда в клинической симптоматике превалируют хронические запоры или явления рецидивирующей непроходимости и развивается хроническая каловая интоксикация, требуется особая система подготовки больных к операции с обязательным учетом возникших вторичных изменений. Нами разработана единая схема дооперационной подготовки такого рода больных (табл. 2). Условно мы подразделили ее на два этапа:    предварительную и непосредственную

подготовку.

Предварительная подготовка. При установлении диагноза врач обычно рекомендует ряд мероприятий, направленных на улучшение опорожнения кишечника у больного ребенка, что является началом подготовки и способствует профилактике каловой интоксикации. Стимуля-

Таблица 2'

Схема подготовки к плановой операции при пороках развития толстой кишки

Длительность подготовки

Характер мероприятия и лекарственные назначения

Этап и деле подготовки

компенен-р о ван н ы я порок

субкомпеи-сиропан-ный порок

декомпен-сиро ванный порок

тивности (критерий готовности к опера дни)

Предваритель-

1. Удовлетво-

нал подготовка

рительное общее состо-

Профилактика

яние

каловой имток-

а) Консерватив-

2. Тенденция к

сикации и борь-

ное лечение:

нарастанию

ба с ней

диета, массаж

веса; вес со-

живота, гимна-

ответству-

стика, слаби-

ет норме

телытые, очи-

или дефицит

стительная

его не бо-

клизма

лее 5—7%

б) Сифонные

3. Ликвидация

клизмы;

алемии

r) Колостомия

4. Ликвидация

или противо

калового за-

естественный

вала

задний проход

5. Корригирова-

иие белкового и элект-

ролитногс

обмена

Укрепление об-

а) Рациональное

щего состояния

питание (бел

и корригирова-

ки)

ние вторичных

б) Гемотрансфу-

изменений

эии, переливания плазмы и электролитов

30—60

в) Витаминоте-

До 20

2—6

pan ия

суток

суток

месяцев

г) Аминокисло-

ты, липотроп ные средства

д) Колибактерин

Непосредствен-

нал подготовка Очищение кшпеч-

а) Кефирная или

Подавление ро-

ника от кало-

ацидофильная

ста патоген-

вых масс и экс-

диета

ной флоры

пресс стсрилнза

б) Механическое

ция дистальных

очищение с по

2

отделов толстой

мощью клизм

суток

кишки

в) Местное при-

мененне анти-

биотоков

цпя кишечной перистальтики и улучшение опорожнения кишечника в ряде случаев успешно осуществляются при назначении больному гимнастики и лечебной физкультуры: ребенку приподнимают ноги в положении лежа, заставляют его приседать, наклонять туловище в сидячем положении и откидываться назад, а также выполнять другие упражнения, способствующие укреплению мышц брюшного пресса. Полезен массаж живота (поглаживания брюшной стенки в направлении по часовой стрелке). Очень важное значение имеет регулярность выполнения перечисленных назначений. Гимнастические упражнения, к примеру, делают ежедневно перед каждой едой в течение 10—15 минут.

Нормализации стула может способствовать диетическое лечение. В рацион ребенка, страдающего хроническими запорами, обязательно включают продукты, усиливающие кишечную перистальтику — овощи, фрукты (особенно яблоки), грубые каши (гречневая, пшенная, овсяная). Известно послабляющее действие меда, простокваши, свежего кефира, сливового и морковного соков. Настоятельно надо рекомендовать молочно-кислые продукты, которые вытесняют патогенную флору из кишечника.

Спорным остается вопрос о целесообразности назначения слабительных средств. Вместо них обычно рекомендуют внутрь различные масла — вазелиновое, оливковое, персиковое — по чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 2—4 раза в день. Однако необходимо учитывать, что, например, вазелиновое масло ухудшает всасываемость витамина Е, поэтому длительное его применение нежелательно. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что противопоказаны сильные слабительные средства (касторовое масло, английская соль, пурген), которые, мало влияя на появление самостоятельного стула, могут вызвать боли в животе и обусловить заворот кишок. Такие же средства, как настой александрийского листа, жостера, ревень, многие больные применяют с успехом и длительно.

Опыт, однако, показывает, что одними только перечисленными выше мерами добиться регулярного очищения кишечника не удается; возникает необходимость применения различных клизм (табл. 3).

Таблица 3

Основные виды клизм, применяемых при хронических запорах у детей

Название

Состав

Объем на одну клизму (п ыл)

Темпе

ратура

Метод введения

Очиститель

ные

1. Кипяченая вода

100-600

Комнатная

Медленно, из резинового баллончика

2. Мыльная вода

150—800

32—37°

или кружки Эс-

3.    Вазелиновое масло

4.    Вазелиновое или ра стительное масло 100 мл, вода 400 мл

5.    Перекись водорода 3% 30 г; чистый глицерин 30 г; хлористый натрий 10% 40 г (по Б. В. Огневу)

50—100

100—500

30—50

32—37°

32—37°

Комнатная

марха

Гипертониче

ские

1. 10% раствор поварен ной соли

50—150

Комнатная

То же

2. 10% раствор сернокислой магпезип

50—150

То же

» »

Сифонные

1.    0,85% раствор поваренной соли

2.    1% раствор поваренной соли

3.    7% раствор желатины

До

3-18 л

Вводят порциями по-100—500 мл и по закону снфона выводят из кишечни ка