ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

При плотных слежавшихся каловых массах лучшим средством являются повторные мыльные клизмы; на ночь таким больным вводят в прямую кишку подогретую вазелиновую клизму; ребенка укладывают в постель с приподнятым ножным концом. У некоторых больных наилучший результат дают гипертонические клизмы. В случаях, когда нет резкого механического препятствия (например, при «идиопатическом» мегаколон), почти безотказное послабляющее действие вызывают клизмы по Б. В. Огневу. Частота клизм зависит от налаживания самостоятельного стула. Если после одноразовой клизмы у ребенка будет регулярный стул в течение 2—3 или более дней, то ее рекомендуют 1—2 раза в педелю. В других случаях стул бывает только после клизмы, и тогда ее рекомендуют делать ежедневно.

При болезни Гиршпрунга с длинным аганглионарным сегментом, при аноректальных пороках развития с узкими свищами стула удается добиться лишь с помощью сифонной клизмы; в некоторых случаях технике ее выполнения обучают мать больного ребенка, но в основном эту процедуру проводят в стационаре.

Большое значение имеют периодичность и правильная техника выполнения сифонной клизмы. В тех случаях, когда ребенок находится в стационаре и готовится к операции, наиболее рационально делать клизму ежедневно — до полного очищения кишечника от калового завала, а далее — через день.

Больного кладут на спину с подогнутыми к животу ногами, со слегка приподнятым тазовым концом туловища. В прямую кишку вводят резиновую мягкую трубку достаточного диаметра (желудочный зонд), предварительно смазанную вазелиновым маслом. Вслед за трубкой в прямую кишку вводят указательный палец и под его контролем проводят конец трубки в сигмовидную кишку. При болезни Гиршпрунга конец трубки должен находиться выше аганглионарной зоны. Этот момент важен, так как в большинстве случаев не контролируемая пальцем трубка, дойдя до суженной зоны, сворачивается в ампуле прямой кишки, вследствие чего большая часть введенной жидкости выливается обратно, а часть проходит суженную зону, скапливается в расширенной части кишки и обратно не выливается.

Процедуру начинают, когда имеется полная уверенность, что конец трубки находится в расширенном сегменте. После введения первых порций жидкости убеждаются в ее свободном оттоке; количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Иногда дополнительная петля сигмовидной кишки создает препятствие для прохождения трубки вглубь; в этих случаях преодоление препятствия достигают путем изменения положения тела больного: его поворачивают на бок, придают вертикальное положение приподниманием за ноги.

У больных с длительным каловым завалом, особенно с каловыми камнями, могут встретиться затруднения — отходят лишь газы без каловых масс. В подобных случаях процедура может продолжаться до 50—60 минут, а количество израсходованного раствора составляет 15—18 л. Большие трудности представляет удаление каловых камней. Неплохой эффект оказывает применение мыльного раствора. Пользуются также механическим удалением: одной рукой камень со стороны брюшной стенки осторожно проталкивают по направлению к заднепроходному отверстию, а указательным пальцем другой руки, введенным в прямую кишку, камень разрушают и извлекают по частям. При высоко расположенных камнях последние удаляют во время радикальной операции.

После клизмы оставляют на 20—30 минут газоотводную трубку для эвакуации оставшейся жидкости.

Во время сифонной клизмы может наступить тяжелое осложнение, которое в литературе обычно именуют водной интоксикацией: через 20—30 минут появляются повторная рвота, бледность кожных покровов, частый пульс, плохого наполнения, одышка, западание глазных яблок; возникают тяжелые нарушения со стороны центральной нервной системы с судорогами, развитием прекоматозных и коматозных состояний с потерей сознания. Иногда развиваются необратимые состояния, оканчивающиеся смертью больного. Патофизиология развития этого грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время сифонной клизмы происходит одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего возникает быстрое и значительное увеличение объема циркулирующей жидкости. Это приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-щелочного равновесия, наступает отек мозга и паренхиматозных органов (Hiatt, 1951). Быстро всасывающаяся жидкость уносит в кровяное русло из просвета толстой кишки большое количество токсинов из размытых каловых масс. Это может явиться дополнительным фактором, способствующим возникновению значительных электролитных нарушений и ведущим к тяжелому метаболическому ацидозу. Комплекс сдвигов в организме приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. Отек мозга, возможно, является вторичным и возникает в результате циркулярной гипоксии, которая сопровождает любую сердечно-сосудистую недостаточность.

Особое внимание во время выполнения сифонных клизм должно быть уделено больным, у которых, помимо основного заболевания, имеются изменения со стороны мочевыделительной функции почек. Последнее может быть причиной того, что увеличение объема циркулирующей жидкости поддерживается у таких больных более длительное время, чем у детей с неизмененными почками.

«Водная интоксикация» чаще всего возникает при введении в клизмах гипотонической жидкости, в том числе воды. Поэтому надо считать правилом: применение обычной водопроводной воды для сифонной клизмы противопоказано. Пользуются изотоническим раствором инертного вещества (например, 7% желатины), физиологическим раствором поваренной соли или слабым гипертоническим раствором ее (1% по С. Я. Донецкому). Каждый, кто ставил сифонную клизму, вероятно, замечал, что в ближайшие часы после процедуры у больного наблюдается учащенное мочеиспускание. Это свидетельствует о компенсаторной реакции организма, направленной на выведение избытка жидкости. Следовательно, лучшим будет раствор, который за время процедуры всасывался бы минимально. Оценивая с этой точки зрения наиболее часто применяемые на практике растворы, мы провели серию исследований среди наблюдаемых больных.

Группе больных (12 детей) при поступлении устанавливали твердый пищевой п питьевой режим и затем определяли у них суточный диурез, содержание электролитов сыворотки крови (натрия, калия), хлориды и остаточный азот. Эти данные являлись исходными. На следующий день ставили сифонную клизму с водопроводной водой, через 2—3 дня — с 0,85% раствором поваренной соли, а еще через 2—3 дня — с 1% раствором поваренной соли. После каждой клизмы вновь повторяли исследования диуреза, электролитов, хлоридов и остаточного азота. В результате выявлено следующее.

При клизме с простой водой суточный диурез увеличивался почти) вдвое с резким падением удельного веса мочи в основном в тех порциях, которые получены в первые 8—10 часов после клизмы. Остаточный азот у половины больных понижался. Содержание электролитов незначительно уменьшалось. Хлориды но изменялись. У части больных после клизмы наблюдалась рвота. После клизмы с физиологическим раствором суточный диурез увеличивался почти в 1 '/г раза; удельный вес мочи в первые часы также понижался. Остальные показатели были без особенностей. После клизмы с 1 % раствором поваренной солн общее состояние, суточный? диурез и другие показатели соответствовали исходным данным.

В результате проведенных исследований мы еще раз убедились, что-лучшим и наиболее простым раствором для сифонных клизм является 1 % раствор поваренной соли. Его мы обычно и применяли в процессе подготовки больных к операции.

Интересный эксперимент на собаках проделали Fonkfalsrnd и Keen. После мобилизации толстой кишки ее перевязывали у переходной складки брюшины, в проксимальный отдел вводили резиновый катетер и имитировали клизмы с дистиллированной водой, физиологическим и гипертоническим растворами. Затем определяли электролиты в венозной крови и в жидкости из просвета кишки в течение 5 часов. При введении физиологического раствора и дистиллированно]! воды уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови существенно не менялся. После гипертонической клизмы уровень натрия в сыворотке значительно повышался, уровень калия несколько снижался, а уровень хлоридов не менялся; развился легкий метаболический ацидоз. В толстокишечной жидкости концентрация натрия после введения фщзиологнческог раствора менялась относительно мало, а после гипертонического раствора наблюдалось значительное разведение натрия. После дистиллированной воды объем жидкости в толстой кишке стал незначительным вследствие быстрого ее всасывания. На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что расширенная толстая кишка обладает повышенной способностью к всасыванию. Гипертонические клизмы вызывают гиперосмотическое овез аоживание, если жидкость задерживается на несколько часов. Появление большого количества натрия в сыворотке крови вызывает гипернатриемию вследствие уменьшения объема внеклеточной жидкости.

Таким образом, применение легкого гипертонического раетнора, каким является 1 % раствор поваренной соли, также не исключает возникновение осложнений при сифонной клизме, если нестрого соблюдается1 техника ее выполнения и жидкость в кишке длительно задерживается.

Лечение возникшего осложнения должно зависеть от тяжести его проявлений и с обязательным учетом состава жидкости, которую применяли при сифонной клизме.

В экстренном порядке прежде всего производят растяжение заднепроходного отверстия п в просвет кишки глубоко вводят газоотводную трубку. Эта мера совершенно необходима, чтобы предупредить дальнейшее перемещение жидкости и ионов из просвета кишки в кровяное русло. Если осложнение наступило после клизмы с водопроводной водой, в вену вводят 20—80 мл 10% раствора поваренной солн, 20—100 мл 20% или 40% раствора глюкозы с инсулином (1 единица инсулина на 4 г глюкозы), 2—5 мл 10% раствора хлористого кальция; внутримышечно 5—10 мл 20% раствора сернокислой магнезии. Переливают гипертонический раствор плазмы. Показано капельное внутривенное введение маннитола или мочевины в 10% растворе глюкозы (1 г маннитола или мочевины па 1 кг веса больного). При декомпенсированных сдвигах кислотно-щелочного равновесия переливают 4% раствор бикарбоната натрия. Дыхательные-расстройства иногда требуют проведения вспомогательного или управляемого дыхания. В тех случаях, когда осложнение наступило после клизмы с гипертоническим раствором, парентерально вводят жидкость с меньшей концентрацией натрия и хлора, чем во внеклеточной жидкости (40— 50 мэкв на 1 л), и умеренной концентрацией калия (20—30 мэкв на 1 л). Практически таким больным показано введение 5% раствора глюкозы.

В процессе подготовки больного с пороком развития толстой кишки к оперативному вмешательству могут возникнуть особые трудности, связанные с регулированием опорожнения кишечника. Это прежде всего относится к больным с длинной аганглнонарной зоной кишки при болезни Гиршпрунга, узким свищевым ходом при аноректальных аномалиях, а также к случаям тяжелых повторных реакций на сифонную клизму. Кроме того, если ребенок поступил в очень тяжелом состоянии и необходимо быстро ликвидировать явления каловой интоксикации, показана паллиативная операция наложения противоестественного заднего прохода, или к о л о с т о м и я. Свищ целесообразнее накладывать на правую половину толстой кишки. На технике вмешательства остановимся несколько ниже, в разделе «Оперативная техника».

Укрепление общего состояния и корригирование вторичных изменений занимают важное место в дооперационной подготовке. Общеукрепляющее лечение в какой-то мере проводят родители дома, однако при поступлении ребенка в стационар подготовку интенсифицируют.

Сниженный уровень белков плазмы и связанное с ним уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы и объема циркулирующей крови требуют максимальной коррекции. В противном случае могут развиться операционные н послеоперационные осложнения в виде шока, снижения устойчивости к инфекции, печеночной недостаточности. К тому же необходимо учитывать, что предстоят неизбежные потерн белка организмом в связи с наркозом, кровопотерей, голоданием в послеоперационном периоде и т. д. В рацион больного ребенка вводят дополнительно продукты, содержащие животный п растительный белок, витамины группы В, а также С, Е. Запас белка создают путем внутривенных переливаний, плазмы, изогенной сыворотки, аминокислот (аминокровпи, гидролизин, аминопептид). Перорально назначают дефицитные аминокислоты. Мы назначали всем больным метионин с липокаином в возрастных дозировках курсами по 20 дней. Внутривенные переливания плазмы и белковых препаратов чередуют с вливаниями глюкозы, растворов электролитов (рин-геровского, физиологического, жидкости Даррова).

При выраженной анемии в комплекс лечебных мероприятий включают препараты железа и обязательно 1—2 раза в неделю переливания консервированной крови. Оперативное вмешательство должно быть отложено, если цифры гемоглобина снижены до 60—65 %. Для увеличения содержания гемоглобина (на 6—8% по Сали) ребенку необходимо перелить 25 мл крови на 1 кг веса (Smith, 1963).

Одновременно с ликвидацией анемии и корригированием гипопротеи-иемии проводят борьбу с гипотрофией (контроль веса), которая нередко сопутствует порокам развития толстой кишки.

Укреплению общего состояния способствует лечебная физкультура. Под влиянием физических упражнений ускоряется ток крови, в нее поступает большее количество кислорода, повышается газообмен, ускоряется утилизация отработанных продуктов и тем самым улучшается гемодинамика.

Выше мы останавливались на изменении микрофлоры кишечника у больных с хроническими запорами. С целью нормализации ее мы приые-нялн колибактерпн — препарат антагонистически активного штамма кишечной палочки М-17. В настоящее время имеется довольно обширная литература, свидетельствующая об эффективности данного препарата для нормализации микрофлоры кишечника у детей и взрослых (Е. И. Дьякова и др., 1963; В. Н. Красноголовец, 1962; В. К. Лавреиов, 1967; Ж. М. Юх-видова, 1967, и др.). Исследование микрофлоры кишечника в динамике, до и после применения колибактерина произведено у 20 детей. Одним из показателей эффективности колибактерина является приживаемость

В. coli М-17, которая обнаружена у 11 из 20 обследованных детей, в том числе у 7 детей к 8—10-му дню приема препарата, у 3 детей — к И—20-му дню и у одного — к 25-му дню. Восстановление защитной, витаминосинтезирующей п ферментативной функции микрофлоры оказывает благоприятное действие на нормализацию обменных процессов и способствует гладкому течению операции и послеоперационного периода.

Основные критерии готовности больного к сложной реконструктивной операции: 1) удовлетворительное общее состояние; 2) вес соответствует возрастным нормативам или же дефицит его не превышает 5—7% с тенденцией к нарастанию; 3) ликвидирована анемия (гемоглобин не ниже 65—70% по Сали); 4) ликвидированы нарушения белкового обмена; 5) ликвидирован каловый завал. В среднем интенсивная подготовка занимала при компенсированном пороке до 20 суток, при субкомпенсирован-иом — от 30 до 60 суток, при декомпепснрованпом — от 2 до 6—12 месяцев. При этом чаще всего больного временно выписывали с колостомой домой.

У ряда больных, у которых при поступлении в клинику были выявлены путем пункции дистрофические изменения со стороны печени, мы повторно в момент оперативного вмешательства исследовали пунктаты из тех же участков печени. При этом мы смогли убедиться в эффективности и целесообразности разработанной схемы подготовки: дистрофические изменения значительно уменьшались, отмечено повышение содержания гликогена в печеночных клетках.

Непосредственная подготовка. Проктологические операции отличаются •от прочих том, что при них увеличивается опасность инфицирования раны содержимым толстой кишки. Эта опасность становится особенно грозной при брюшнопромежностных операциях вследствие возможности развития перитонита. Поэтому накануне операции необходим ряд мероприятий, направленных па профилактику инфицирования брюшной полости. Указанным целям соответствуют механическое очищение кишечника от каловых масс и экспресс-стерилизация терминального отдела кишечника. Такую подготовку начинают за 2—3 дня до операции, включая в нее: 1) диету; 2) очистительные и сифонные клизмы; 3) местное применение антибиотиков.

Диета больного в дни, предшествующие операции, должна содержать как можно меньше шлаков. С нашей точки зрения, нанлучшей является исключительно кефирная или ацидофильная диета. При этом удалить содержимое толстой кишки легче, а, кроме того, кефирный и ацидофильный грибки подавляют рост патогенных штаммов кишечной палочки. Восполнение дефицита питательных веществ осуществляют внутривенным введением крови пли плазмы.

Дважды в день больным ставят очистительную или сифонную клизмы, которые способствуют механическому удалению микробов. Отметим, что применение 1 % раствора поваренной соли в этом случае наиболее показано, он угнетающе действует на рост некоторых микроорганизмов. Эффективность такого способа стерилизации просвета кишечника доказана в эксперименте на собаках (Gliedman et al., 1958).

В литературе содержится немало предложений по вопросу стерилизации просвета толстой кишки путем назначения внутрь различных антибиотиков (И. Л. Брегадзе, 1959; Cohn, Longacre, 1958; Gunn, Gould, 1965; 10. M. Милнтарев, Т. К. Корнева, 1969, и др.). Начиная с 1964 г. мы применяли следующий способ экспресс-стерплнзацин: назначали внутрь антибиотики группы неомнцинов в возрастных дозировках в течение 2—3 суток, накануне операции при очередной сифонной клизме в последние порции раствора добавляли 600 000—1000000 ЕД мицерина н орошали нм просвет кишки, а в день операции за 3—4 часа до нее ставили легкую клизму (50—100 мл) с добавлением такой же дозы неомнцпна. Проведенный бактериологический контроль показал высокую эффективность такого метода: с момента последней клизмы в течение 4—8 часов наблюдалось угнетение или исчезновение большей части представителей кишечной флоры (Т. А. Атагельдыев).